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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌-2-2014014年年亚洲亚洲MRSAMRSA院内肺炎诊疗共识院内肺炎诊疗共识解读解读耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-methicillin-resistantresistantstaphylococcusstaphylococcusaureusaureus，MRSAMRSA）属于葡萄球属于葡萄球菌属。菌属。葡萄球菌属葡萄球菌属(Staphylococcus)(Staphylococcus)细菌是一群广泛分布于自然细菌是一群广泛分布于自然界、人和动物的皮肤及与外界相通的腔道中的菌体排列成葡界、人和动物的皮肤及与外界相通的腔道中的菌体排列成葡萄串状的革兰阳性球菌。萄串状的革兰阳性球菌。目前已发现的葡萄球菌有目前已发现的葡萄球菌有32 32 种种,多数是不致病的腐生菌多数是不致病的腐生菌,寄寄生于人体的有生于人体的有16 16 种。种。致病性葡萄球菌能引起皮肤、黏膜及多种组织器官的化脓性致病性葡萄球菌能引起皮肤、黏膜及多种组织器官的化脓性炎症炎症,是最常见的化脓性球菌是最常见的化脓性球菌,在一般人群鼻咽部的带菌率在一般人群鼻咽部的带菌率为为20%20%50%,50%,医务人员可高达医务人员可高达70%70%以上以上,且多为耐药性菌株且多为耐药性菌株,是医源性感染的主要传染源。是医源性感染的主要传染源。分类分类(1)(1)根据色素、生化反应等分类根据色素、生化反应等分类:分为金黄色葡萄球菌分为金黄色葡萄球菌(S.aureus)S.aureus)、表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌(S.epidermidis)(S.epidermidis)和腐和腐生葡萄球菌生葡萄球菌(S.saprophyticus)3(S.saprophyticus)3 种。种。(2)(2)根据根据DNA DNA 相关程度分类相关程度分类:分为分为32 32 种。种。(3)(3)根据有无血浆凝固酶分类根据有无血浆凝固酶分类:分为凝固酶阳性与凝固分为凝固酶阳性与凝固酶阴性两类。酶阴性两类。甲氧西林耐药的含义甲氧西林耐药的含义指对所有指对所有内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药耐药5 5MRSAMRSA流行病史流行病史19611961年年 英国发现首例英国发现首例MRSAMRSA 美国（美国（182182所）所）19751975年年MRSAMRSA分离率分离率2.4%2.4%，19911991年年24.8%24.8%，其中尤以其中尤以500500张床以上的教学医院和中心医院为多张床以上的教学医院和中心医院为多 欧洲欧洲19931993年年14171417家医院家医院ICUICU分离的分离的MRSAMRSA达达60%60%。国内在国内在7070年代发现年代发现19781978年上海年上海 200200株金黄色葡株金黄色葡5%5%，19881988年年24%24%，19961996年年72%72%。选择性压力造就了耐药株选择性压力造就了耐药株!抗菌药使用过多抗菌药使用过多-包含人和牲畜包含人和牲畜天然耐药的本性：天然耐药的本性：绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素泵出机制及低吸收所致绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素泵出机制及低吸收所致自发性自发性DNADNA突变和耐药基因传递突变和耐药基因传递后者最常见，造就了多重耐药性后者最常见，造就了多重耐药性7 7 20142014年年亚洲亚洲MRSAMRSA院内肺炎诊疗共识院内肺炎诊疗共识20142014年年4 4月，月，The Clinical Respiratory JournalThe Clinical Respiratory Journal杂志发表杂志发表了亚洲十余知名专家共同合作完成的了亚洲十余知名专家共同合作完成的“亚洲耐甲氧西林金黄色葡亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识”Impact Factor:2.197Impact Factor:2.197NLMNLM缩写：缩写：Clin Respir JClin Respir J出版国家：出版国家：EnglandEngland出版地：出版地：OxfordOxford出版商：出版商：Blackwell PublishingBlackwell Publishing研究领域：呼吸道疾病研究领域：呼吸道疾病院内肺炎是最主要的院内感染院内肺炎是最主要的院内感染亚洲地区亚洲地区MRSAMRSA感染严重，感染严重，约占院内肺炎约占院内肺炎(院内获得性院内获得性肺炎和护理相关肺炎和机肺炎和护理相关肺炎和机械通气相关肺炎械通气相关肺炎)的的13%13%。院内肺炎在亚洲地区死亡院内肺炎在亚洲地区死亡率达到率达到18.7%-40.8%18.7%-40.8%，其中，其中MRSAMRSA占金葡菌的占金葡菌的82.1%82.1%。在多数亚洲国家，金葡菌为主要致病菌之一在多数亚洲国家，金葡菌为主要致病菌之一Chung DR,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;184 1409Chung DR,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;184 140917.17.中中国国台台湾湾中国中国香港香港中国中国大陆大陆MRSAMRSA占金葡菌感染比例占金葡菌感染比例 50%50%Cao BCao B,et al.,et al.Clin Respir J.2014 Apr 14.Clin Respir J.2014 Apr 14.MRSAMRSA占金黄色葡萄球菌比例占金黄色葡萄球菌比例%一项由亚洲细菌耐药监测网络（一项由亚洲细菌耐药监测网络（ANSORPANSORP）进行的前瞻性研究，收）进行的前瞻性研究，收集集20082008年至年至20092009年亚洲年亚洲1010个国家和地区个国家和地区7373所医院的监测数据，结所医院的监测数据，结果发现，果发现，MRSAMRSA占金葡菌感染比例占金葡菌感染比例50%50%，最高为香港地区，达到，最高为香港地区，达到84.8%84.8%。亚洲地区亚洲地区ICUICU中中MRSAMRSA定植不容小觑定植不容小觑1.1.亚洲地区亚洲地区ICUICU中中MRSAMRSA定植高定植高于西方于西方百分比百分比(%)(%)2.2.亚洲地区内科亚洲地区内科ICUICU定植高于定植高于外科外科ICUICU百分比百分比(%)(%)韩国研究：近韩国研究：近50%50%患者的万古霉素患者的万古霉素MICMIC值值1mg/L1mg/L患者比例患者比例%一项韩国回顾性、队列研究，对一项韩国回顾性、队列研究，对7979例例MRSAMRSA院内肺炎成年院内肺炎成年患者进行分析显示，患者进行分析显示，51.4%51.4%患者的万古霉素患者的万古霉素MICMIC值值1mg/L1mg/L，另外近，另外近50%50%患者的万古霉素患者的万古霉素MICMIC值值1mg/L1mg/L。48.6%48.6%万古霉素万古霉素MICMIC值变化使院内肺炎治疗更为复杂值变化使院内肺炎治疗更为复杂Haque N,et al.Chest.Haque N,et al.Chest.2010;138:1356-1362.2010;138:1356-1362.与与MICMIC1.5ug/mL1.5ug/mL相比，相比，万古霉素万古霉素MICMIC1.5ug/mL1.5ug/mL时与时与MRSAMRSA感染病死率显著相感染病死率显著相关（关（P P0.010.01）与与MIC=1.5ug/mLMIC=1.5ug/mL相相比，万古霉素比，万古霉素MICMIC2ug/mL2ug/mL时与时与MRSAMRSA感染病死率显著相关感染病死率显著相关（P P0.010.01）MRSAMRSA肺炎诊断需结合三大因素肺炎诊断需结合三大因素临床表现微生物学影像学影像学影像学怀疑怀疑MRSAMRSA院内肺炎患者均需微生物学检查院内肺炎患者均需微生物学检查痰或气道吸出物革兰染色作为常规检查痰或气道吸出物革兰染色作为常规检查血、痰、气道吸取物或胸水培养，培养阳性应进行血、痰、气道吸取物或胸水培养，培养阳性应进行MICMIC值测定值测定气管镜检查，取得支气管灌洗液或毛刷也可协助诊断气管镜检查，取得支气管灌洗液或毛刷也可协助诊断亚洲亚洲MRSAMRSA院内肺炎诊疗共识院内肺炎诊疗共识标准病原学筛查应包标准病原学筛查应包括：括：治疗治疗MRSAMRSA感染的选择感染的选择具有抗具有抗MRSAMRSA活性的药物包括活性的药物包括:部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低(例如例如,肺部肺部)副作用副作用/毒性毒性1818万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SMXTMP-SMXDrew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.Drew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=TMP-SMX=甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑.克林霉素克林霉素常用于治疗常用于治疗MRSAMRSA的抗菌药物特点的抗菌药物特点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点万古霉素对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414.2011;11(6):401-414利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率组织/体液万古霉素替考拉宁利奈唑胺骨7-13%50-60%60%脑脊液0-18%10%70%上皮细胞衬液 11-17%-450%炎性渗出液-77%104%肌肉30%40%94%腹透液20%40%61%汗液-55%联合用药正在探索中联合用药正在探索中利：疗效优利：疗效优韩国一项研究显示，万古霉素联合利福平疗效忧于万古霉韩国一项研究显示，万古霉素联合利福平疗效忧于万古霉素单药方案。素单药方案。弊：顾虑多弊：顾虑多同时需要考虑利福平耐药问题、以及重症患者中利福平与同时需要考虑利福平耐药问题、以及重症患者中利福平与其他药物相互作用广，因此联用需谨慎。其他药物相互作用广，因此联用需谨慎。获得微生物学诊断前，获得微生物学诊断前，存在存在MRSAMRSA感染危险因素的患者应经验性抗感染危险因素的患者应经验性抗MRSAMRSA治疗治疗既往既往MRSAMRSA感染感染/定植史定植史应用广谱抗应用广谱抗G-G-杆菌治疗杆菌治疗无效无效MRSAMRSA流行的医疗区域流行的医疗区域革兰染色见革兰染色见G+G+球菌聚集球菌聚集MRSAMRSA院内肺炎院内肺炎(NP)(NP)抗生素推荐策略抗生素推荐策略 下列情况是万古霉素治疗失败的下列情况是万古霉素治疗失败的高危因素高危因素或无法耐受万古霉素治疗或无法耐受万古霉素治疗应考虑一线采用利奈唑胺治疗应考虑一线采用利奈唑胺治疗 万古霉素万古霉素MICMIC值值1.5mg/L1.5mg/L 年龄年龄6565岁；岁；肾功能不全；肾功能不全；正在使用肾毒性药物；正在使用肾毒性药物；肥胖（肥胖（BMIBMI3030）先前万古霉素治疗先前万古霉素治疗经验治疗的同时，关注方案调整经验治疗的同时，关注方案调整培养培养结果结果确认确认是否是否MRSAMRSA是是是是继续治继续治疗疗反应监反应监测测否否否否中止中止MRSAMRSA治疗，针对确认病原体治疗，针对确认病原体进行治疗。进行治疗。治疗反应好治疗反应好非菌血症患者非菌血症患者给药给药7-107-10天后天后可停止抗可停止抗MRSAMRSA稳定但反应慢稳定但反应慢应用万古霉素应用万古霉素组：换用利奈组：换用利奈唑胺唑胺应用利奈唑胺应用利奈唑胺组：疗程延长组：疗程延长到到14-2114-21天天 进一步临床进一步临床评估评估治疗失败治疗失败考虑联合给药考虑联合给药探查是否有其探查是否有其他原因导致治他原因导致治疗失败疗失败进一步临床评进一步临床评估估4 48-728-72小时评估疗效小时评估疗效临床治疗临床治疗存在存在MRSAMRSA感染风险因素（本次入院存在感染风险因素（本次入院存在MRSAMRSA定植、既往定植、既往MRSAMRSA感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入住住MRSAMRSA高发的高发的ICUICU、革兰阳性球菌革兰染色阳性、革兰阳性球菌革兰染色阳性)患者初始患者初始经验抗经验抗MRSAMRSA治疗。治疗。利奈唑胺适合以下患者抗利奈唑胺适合以下患者抗MRSAMRSA一线用药：年龄一线用药：年龄6565岁；存岁；存在或不存在肾功能不全或接受肾毒性药物治疗；万古霉素在或不存在肾功能不全或接受肾毒性药物治疗；万古霉素MICMIC1.5mg/L1.5mg/L和存在和存在VISAVISA或或hVISAhVISA时。在其他情况下，万古时。在其他情况下，万古霉素仍是恰当选择。霉素仍是恰当选择。治疗治疗3 3天后需要进行再评估，天后需要进行再评估，CRPCRP，PCTPCT，PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 相关参相关参数可支持决策治疗方案。数可支持决策治疗方案。治疗反应监测治疗反应监测体温，脉搏，血压体温，脉搏，血压PaO2/FiO2PaO2/FiO2CPISCPIS评分评分CRP/PCTCRP/PCT 与治疗前相比与治疗前相比CRPCRP比值比值0.40.4较治疗前较治疗前PCTPCT降低降低80%80%MRSAMRSA院内肺炎，如果患者治疗反应好（脉搏、体温、血压和院内肺炎，如果患者治疗反应好（脉搏、体温、血压和第第3 3天的血氧饱和度），抗菌药物治疗疗程为天的血氧饱和度），抗菌药物治疗疗程为7-107-10天。天。临床和微生物治疗反应慢或延迟的患者，疗程应为临床和微生物治疗反应慢或延迟的患者，疗程应为14-2114-21天。天。MRSAMRSA风险因素去除风险因素去除去定植去定植有有MRSA NPMRSA NP风险定植者，风险定植者，推荐推荐MRSAMRSA去定植去定植临床常见细菌感临床常见细菌感染部位染部位口腔口腔呼吸道呼吸道和肺和肺皮肤和皮肤和血管血管烧伤伤烧伤伤口口腹腔内腹腔内生殖系生殖系统统泌尿道与泌尿道与导管导管2929后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field