抑郁障碍规范治疗流程与不良反应处理ppt课件.pptx

抑郁障碍抑郁障碍规范治范治疗疗程程与不良反与不良反应处理理方方方方贻贻儒儒儒儒1.心境或情感心境或情感显著而持久的改著而持久的改变以低落以低落为基本基本临床表床表现,可伴或不伴焦可伴或不伴焦虑伴伴有有相相应的的整整体体活活动水水平平（思思维和和行行为）的的改改变，严重重者者可可以以出出现精精神神病病性性症症状状,其其它它症症状状多多继发于心境改于心境改变有反复有反复发作的作的倾向，向，间歇期完全歇期完全缓解解定定 义沈阳人流医院哪家好沈阳人流医院哪家好http:/ 大大约三分之一者从未三分之一者从未诊治治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视u 大多数躯体疾病伴大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏被非精神科医生漏诊者高达者高达60%u 综合医院就合医院就诊者中，接受了合理治者中，接受了合理治疗者者仅10%诊治治现状状3.遗传易感性易感性早期早期负性性生活事件生活事件易易损性表型性表型抑郁焦抑郁焦虑内分泌系内分泌系内分泌系内分泌系统统免疫系免疫系免疫系免疫系统统From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000生活事件生活事件生活事件生活事件生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年成年成年中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统神神神神经递质经递质改改改改变变-CRH CRH 系系统功能功能过高高-5-HT5-HT和和NENE系系统功能不足功能不足-遗传携携带的海的海马神神经损害害-对海海马的神的神经毒性作用毒性作用病因和病因和发病机理病机理4.抑郁心境抑郁心境：u情情绪低落低落u愉快感缺失愉快感缺失u兴趣索然趣索然u焦焦虑临床表床表现思思维迟钝：u话少、声音低少、声音低u应答答缓慢慢u自自责自罪、自罪、u消极意念消极意念5.动作、行作、行为：u明明显减少减少u反反应迟钝u回避社交回避社交u抑郁性木僵抑郁性木僵临床表床表现生物学症状生物学症状：u睡眠困睡眠困难、如：早醒、如：早醒u食欲减退食欲减退u体重下降体重下降u性欲下降性欲下降u昼重夜昼重夜轻6.其他症状其他症状：u强迫、恐怖等迫、恐怖等u幻幻觉、妄想等非、妄想等非特征性症状特征性症状临床表床表现认知症状知症状：u记忆下降下降u注意力集中困注意力集中困难u抽象思抽象思维困困难等等7.自自杀观念和行念和行为u可在疾病开始好可在疾病开始好转时出出现，不一定，不一定严重重时出出现u自自杀常毫无征兆，突然常毫无征兆，突然发生十分意外生十分意外u病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自抑郁症患者曾有自杀想法与行想法与行为，15%-25%抑郁症患者最抑郁症患者最终自自杀成功成功临床注意点床注意点8.病程特征病程特征起病：起病：缓慢慢发病病年年龄：年：年龄2050岁女性早于男性女性早于男性发作性性病程作性性病程病程：抑郁病程：抑郁69月月预后：后：1520%慢性慢性n 首次首次发作者作者50%会再会再发n 二次二次发作者作者70%会再会再发n 三次三次发作者作者90%会再会再发n 33%在一年内复在一年内复发n 54%在三年内复在三年内复发n 73%在八年内复在八年内复发9.F32 F32 抑郁抑郁发作作u 三种不同形式的抑郁三种不同形式的抑郁发作（作（轻度、中度、度、中度、重度）重度）u 各种形式的典型各种形式的典型发作，通常有心境低落、作，通常有心境低落、兴趣和愉快感趣和愉快感丧失失u常常见症状症状:劳累增加和活累增加和活动减少的精力降低减少的精力降低 还有稍做事情即感有稍做事情即感觉明明显的倦怠的倦怠ICD-10 诊断断标准（准（1）10.F32 F32 抑郁抑郁发作作其它常其它常见症状：症状：u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低u自我自我评价和自信降低价和自信降低u自罪自罪观念和无价念和无价值感（即使在感（即使在轻度度发作中也有）作中也有）u认为前途暗淡悲前途暗淡悲观u自自伤或自或自杀的的观念或行念或行为u睡眠障碍睡眠障碍u食欲下降食欲下降ICD-10 诊断断标准（准（2）11.uHAMD17、21及及24项三种版本三种版本uHAMD的大部分的大部分项目采用目采用5级评分（从分（从0到到4），少），少数数项目采用目采用0-2分的分的3级评分法分法uHAMD-17的划界是：的划界是：24分以上分以上为严重抑郁，重抑郁，17分以上分以上为中度抑郁，中度抑郁，7分以下分以下为无抑郁症状无抑郁症状 uHAMD信度和效度很好，能信度和效度很好，能够评估精神运估精神运动性性迟滞滞这类症状，文盲和症状症状，文盲和症状严重的患者重的患者汉密密尔顿抑郁量表抑郁量表沈阳沈阳妇科哪家好科哪家好http:/ Clin Psychiatry 1991;52:28.严严重重重重程程程程度度度度时间时间急性期急性期急性期急性期6 68 8周周周周巩固期巩固期巩固期巩固期3 36 6月月月月维维持期持期持期持期长长短酌情短酌情短酌情短酌情抑郁症抑郁症治治疗的的基本基本疗程与程与结结局局14.临床痊愈（完全床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失解）：指症状完全消失（HAMD7），持），持续6个月个月 复燃：急性治复燃：急性治复燃：急性治复燃：急性治疗疗症状部分症状部分症状部分症状部分缓缓解（有效，解（有效，解（有效，解（有效，HAMDHAMD减分减分减分减分 率率率率50%50%）或完全）或完全）或完全）或完全缓缓解，因解，因解，因解，因过过早减早减早减早减药药或停或停或停或停药药后症状后症状后症状后症状的再的再的再的再现现 复复复复发发：痊愈后一次新的抑郁：痊愈后一次新的抑郁：痊愈后一次新的抑郁：痊愈后一次新的抑郁发发作，作，作，作，维维持治持治持治持治疗疗可有可有可有可有 效效效效预预防复防复防复防复发发 概概 念念15.提高有效率和提高有效率和提高有效率和提高有效率和临临床治愈率床治愈率床治愈率床治愈率 最大限度地减少自最大限度地减少自最大限度地减少自最大限度地减少自杀杀率和病残率率和病残率率和病残率率和病残率 提高生存提高生存提高生存提高生存质质量，恢复社会功能，达到真正量，恢复社会功能，达到真正量，恢复社会功能，达到真正量，恢复社会功能，达到真正 意意意意义义上的治愈上的治愈上的治愈上的治愈 预预防复防复防复防复发发 治治治治疗疗的的的的针对针对性性性性 自始至自始至自始至自始至终终、全面改善抑郁的核心症状、全面改善抑郁的核心症状、全面改善抑郁的核心症状、全面改善抑郁的核心症状防治目防治目标16.规范化治范化治疗流程流程17.单单一一一一药药物治物治物治物治疗疗如如如如TCATCA部分部分部分部分缓缓解解解解或无效或无效或无效或无效严严重不良反重不良反重不良反重不良反应应减减减减药药或或或或换药换药加加加加 量量量量巩固巩固巩固巩固4-64-6月月月月无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效换换用用用用SSRISSRI，如如如如无无无无效效效效换换用用用用SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA维维持持持持原原原原剂剂量量量量，时间视时间视病情定病情定病情定病情定继继 续续治治治治 疗疗换换 另另另另 一一一一 TCATCA，如如如如 无无无无 效效效效 换换 用用用用SSRISSRI，SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA完全完全完全完全缓缓解解解解有有有有维维持治持治持治持治疗疗指征指征指征指征无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效如如如如无无无无效效效效：重重重重审审诊诊断断断断，确确确确定定定定有有有有无无无无躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病、物物物物质质依依依依赖赖、心心心心理理理理应应激激激激、服服服服药药依从性依从性依从性依从性合用心境合用心境合用心境合用心境稳稳定定定定剂剂如：如：如：如：LiLi联联合用合用合用合用药药有效有效有效有效无效无效无效无效继继 续续治治治治 疗疗MECTMECT严严重或自重或自重或自重或自杀杀者可以首者可以首者可以首者可以首选选18.药物治物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率和躯体症状，有效率60%80%治治治治疗疗原原原原则则诊诊断确切断确切断确切断确切全面考全面考全面考全面考虑虑病人症状特点，个体化合理用病人症状特点，个体化合理用病人症状特点，个体化合理用病人症状特点，个体化合理用药药尽可能尽可能尽可能尽可能单单一用一用一用一用药药：足量、足：足量、足：足量、足：足量、足疗疗程程程程采用最小有效采用最小有效采用最小有效采用最小有效剂剂量量量量 不良反不良反不良反不良反应应最小，服最小，服最小，服最小，服药药依从性最好依从性最好依从性最好依从性最好药物治物治疗原原则19.增量：小增量：小增量：小增量：小剂剂量量量量疗疗效不佳效不佳效不佳效不佳时时-根据不良反根据不良反根据不良反根据不良反应应和耐受情况和耐受情况和耐受情况和耐受情况增至足量（有效增至足量（有效增至足量（有效增至足量（有效剂剂量上限）和足量上限）和足量上限）和足量上限）和足疗疗程（程（程（程（4 46 6周？）周？）周？）周？）换药换药：换换用同用同用同用同类类另一种或另一另一种或另一另一种或另一另一种或另一类类作用机制的作用机制的作用机制的作用机制的药药 换换用用用用为为MAOIsMAOIs：氟西汀需停：氟西汀需停：氟西汀需停：氟西汀需停5 5周，其它周，其它周，其它周，其它SSRIsSSRIs需需需需2 2周周周周 换换用用用用为为SSRIsSSRIs：MAOIs MAOIs 停用停用停用停用2 2周周周周 联联合用合用合用合用药药：当：当：当：当换药换药无效无效无效无效时联时联用二种作用机制不同用二种作用机制不同用二种作用机制不同用二种作用机制不同药药物物物物药物治物治疗原原则20.治治疗期期间密切密切观察病情和不良反察病情和不良反应，及，及时处理理 心理心理-社会社会-生物医学模式生物医学模式/药物合并心理治物合并心理治疗 积极治极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依依赖药物治物治疗原原则21.控制症状，尽量达到控制症状，尽量达到控制症状，尽量达到控制症状，尽量达到临临床痊愈床痊愈床痊愈床痊愈 建建建建议议足足足足疗疗程程程程足量足量足量足量 一般一般一般一般2 24 4周起效，治周起效，治周起效，治周起效，治疗疗有效率与有效率与有效率与有效率与时间时间呈正比关系呈正比关系呈正比关系呈正比关系 用用用用药药6 68 8周无效，可改用其他作用机制不同的周无效，可改用其他作用机制不同的周无效，可改用其他作用机制不同的周无效，可改用其他作用机制不同的药药物物物物急性期治急性期治疗22.从症状完全从症状完全缓解起，解起，至少至少46个月个月 此期此期间病情不病情不稳定，复燃定，复燃风险大大巩固（恢复）期治巩固（恢复）期治疗23.首次首次首次首次发发作：作：作：作：6 68 8月月月月 2 2次以上（特次以上（特次以上（特次以上（特别别近近近近5 5年有年有年有年有2 2次次次次发发作者），作者），作者），作者），青少年青少年青少年青少年发发病，伴精神病性症状、病情病，伴精神病性症状、病情病，伴精神病性症状、病情病，伴精神病性症状、病情严严重、自重、自重、自重、自 杀风险杀风险大、有家族史者大、有家族史者大、有家族史者大、有家族史者 至少至少至少至少维维持持持持2 23 3年年年年 多次复多次复多次复多次复发发者者者者长长期期期期维维持治持治持治持治疗疗维持期治持期治疗24.以急性期治以急性期治以急性期治以急性期治疗疗量作量作量作量作维维持持持持剂剂量，更有效防止复量，更有效防止复量，更有效防止复量，更有效防止复发发 新型抗抑郁新型抗抑郁新型抗抑郁新型抗抑郁药药可提高可提高可提高可提高维维持依从性持依从性持依从性持依从性 维维持治持治持治持治疗结疗结束后，可束后，可束后，可束后，可缓缓慢减慢减慢减慢减药药直至直至直至直至终终止止止止 观观察察察察 有无复有无复有无复有无复发发，减少撤，减少撤，减少撤，减少撤药综药综合征，一旦有复燃征合征，一旦有复燃征合征，一旦有复燃征合征，一旦有复燃征 象，恢复原治象，恢复原治象，恢复原治象，恢复原治疗疗 维维持治持治持治持治疗疗可可可可预预防复防复防复防复发发，但不能防，但不能防，但不能防，但不能防转转躁，甚至促躁，甚至促躁，甚至促躁，甚至促发发躁狂躁狂躁狂躁狂发发作作作作 对对双相抑郁患者：双相抑郁患者：双相抑郁患者：双相抑郁患者：心境心境心境心境稳稳定定定定剂剂维持期治持期治疗25.抗抑郁抗抑郁药物种物种类lTCAs：三：三环类lSSRIs：氟西汀、：氟西汀、帕帕罗西汀等西汀等lSNRIs：文拉法辛：文拉法辛lSMA：曲：曲唑酮、奈、奈法法唑酮lRIMAs：吗氯贝胺胺lNDRIs：安非他：安非他酮lNaSSA：米氮平：米氮平l其他：其他：NRI瑞波西汀、瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等奈普汀等26.3.3.由于缺乏由于缺乏NTNT，受，受体体进行行调整整正常状正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症-很多生理功能通很多生理功能通过神神经递质调节-抑郁症患者神抑郁症患者神经递质传递下降下降-突触后膜突触后膜发生适生适应性改性改变抑郁症抑郁症发病的生物基病的生物基础27.既往用既往用药史史 药物物遗传学学 药物的物的药理学特征理学特征 可能的可能的药物物间相互作用相互作用 患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性 抑郁抑郁亚型型 药物可物可获得性，价格和成本得性，价格和成本问题抗抑郁抗抑郁药的的选用原用原则28.一一线抗抑郁抗抑郁药物物SSRIsl l 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 Fluoxetine Fluoxetine l 帕帕帕帕罗罗西汀西汀西汀西汀 ParoxetineParoxetinel 舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林 SertralineSertralinel 氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明 FlovoxamineFlovoxaminel 西西西西酞酞普普普普兰兰 CitalopramCitalopram 29.主要主要药理作用：理作用：选择性抑制性抑制5-HT再回收，使突再回收，使突 触触间隙隙5-HT含量升高含量升高 作用机制作用机制类同而不是化学同而不是化学结构相似构相似 药代代动力学和力学和药效效动力学的差异使他力学的差异使他们与其他与其他 药物物联用用时发生生药物相互作用的物相互作用的风险不同不同SSRIs的作用特点的作用特点30.神神经细胞突触胞突触突触前突触前突触前突触前神神神神经经元元元元细细胞胞胞胞突触后突触后突触后突触后神神神神经经元元元元细细胞胞胞胞5-HT5-HT受体受体5-HT31.作用机制作用机制 SSRIs阻断阻断5-羟色胺再色胺再摄取取结结果果:增加增加突触突触间隙的隙的5-5-羟色胺色胺浓度度32.有效率在有效率在60-79；1年复年复发率率13-26 抗胆碱能不良反抗胆碱能不良反应小，小，对心血管等心血管等脏器影响小，器影响小，镇静作用静作用较轻，耐受性好，服用方便，耐受性好，服用方便 常在早餐后服常在早餐后服药；如出；如出现倦睡、乏力可改在晚上倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，量开始，缓慢加量慢加量SSRIs的作用特点的作用特点33.适适应症：症：各种抑郁障碍各种抑郁障碍各种抑郁障碍各种抑郁障碍TCAsTCAs无效或不能耐受其不良反无效或不能耐受其不良反无效或不能耐受其不良反无效或不能耐受其不良反应应的老年、躯体疾的老年、躯体疾的老年、躯体疾的老年、躯体疾病患者病患者病患者病患者焦焦焦焦虑虑症症症症强强迫症迫症迫症迫症创伤创伤后后后后应应激障碍（激障碍（激障碍（激障碍（PTSDPTSD）主要禁忌主要禁忌证：对药对药物物物物过过敏者敏者敏者敏者严严重肝、重肝、重肝、重肝、肾肾病及孕病及孕病及孕病及孕妇妇慎用慎用慎用慎用禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs、氯氯咪帕明、色氨酸咪帕明、色氨酸咪帕明、色氨酸咪帕明、色氨酸联联用用用用慎与慎与慎与慎与锂盐锂盐、抗心律失常、抗心律失常、抗心律失常、抗心律失常药药、降糖、降糖、降糖、降糖药联药联用用用用SSRIs的适的适应证和禁忌和禁忌证34.神神神神经经系系系系统统：头头疼，疼，疼，疼，头晕头晕，焦，焦，焦，焦虑虑，紧张紧张，失眠，乏力，失眠，乏力，失眠，乏力，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震困倦，口干，多汗，震困倦，口干，多汗，震困倦，口干，多汗，震颤颤，痉挛发痉挛发作，作，作，作，兴奋兴奋，转转躁，躁，躁，躁，5-HT5-HT综综合征合征合征合征 胃胃胃胃肠肠道：常道：常道：常道：常见恶见恶心，呕吐，心，呕吐，心，呕吐，心，呕吐，厌厌食，腹泻，便秘食，腹泻，便秘食，腹泻，便秘食，腹泻，便秘 过过敏反敏反敏反敏反应应：皮疹：皮疹：皮疹：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延性功能障碍：阳痿，射精延性功能障碍：阳痿，射精延性功能障碍：阳痿，射精延缓缓，性感缺失，性感缺失，性感缺失，性感缺失 其它：罕其它：罕其它：罕其它：罕见见的有低的有低的有低的有低钠钠血症，白血症，白血症，白血症，白细细胞减少胞减少胞减少胞减少SSRIs的不良反的不良反应35.是一种罕是一种罕是一种罕是一种罕见见的，但十分的，但十分的，但十分的，但十分严严重的不良事件，常重的不良事件，常重的不良事件，常重的不良事件，常发发生生生生于提高突触于提高突触于提高突触于提高突触间间隙隙隙隙5-5-羟羟色胺水平的色胺水平的色胺水平的色胺水平的药药物同物同物同物同时应时应用用用用时时，如：如：如：如：SSRIsSSRIs和和和和单单胺氧化胺氧化胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂合用合用合用合用以精神状况以精神状况以精神状况以精神状况变变化、激越、肌化、激越、肌化、激越、肌化、激越、肌阵挛阵挛、反射亢、反射亢、反射亢、反射亢进进、出汗，出汗，出汗，出汗，颤颤抖、震抖、震抖、震抖、震颤颤、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、协调协调障碍、障碍、障碍、障碍、发热发热、心心心心动过动过速、血速、血速、血速、血压压升高升高升高升高为为特征的一特征的一特征的一特征的一组组症侯群症侯群症侯群症侯群5-羟色胺色胺综合征合征 所有所有SSRI都不能和都不能和MAOI联用用36.处理：理：停用所有精神停用所有精神药物物 支支持持和和对症症疗法法：如如物物理理降降温温、补液液、扩容容、促促使使药物物排排泄泄、纠正正水水和和电解解质紊紊乱乱、酸碱平衡失酸碱平衡失调、预防感染等防感染等 5-羟色色胺胺拮拮抗抗剂如如普普奈奈洛洛尔10mg,3次次/日日，或或赛庚定庚定4mg,3次次/日日5-羟色胺色胺综合征合征 37.置置换作用：作用：SSRIs蛋白蛋白结合率高，与其它蛋白合率高，与其它蛋白结合率高合率高的的药联用（如用（如华法令、洋地黄），可使血法令、洋地黄），可使血浆中游离型中游离型药物物浓度升高，度升高，药物作用增物作用增强SSRIs与其他与其他药物相互作用物相互作用 38.SSRIS的蛋白的蛋白结合率合率050100150氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀帕帕帕帕罗罗西汀西汀西汀西汀舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林西西西西酞酞普普普普兰兰氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀帕帕帕帕罗罗西汀西汀西汀西汀舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林西西西西酞酞普普普普兰兰血血血血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白结结合率合率合率合率（）（）（）（）39.诱导或抑制或抑制CYP（P450）酶：酶诱导剂酶诱导剂如苯妥英，将增加如苯妥英，将增加如苯妥英，将增加如苯妥英，将增加SSRIsSSRIs药药物的清除率，物的清除率，物的清除率，物的清除率，降低降低降低降低药药物血物血物血物血药浓药浓度，影响度，影响度，影响度，影响疗疗效效效效 抑制抑制抑制抑制剂剂会降低会降低会降低会降低SSRIsSSRIs药药物的清除率，使物的清除率，使物的清除率，使物的清除率，使药药物血物血物血物血浓浓度升高，度升高，度升高，度升高，导导致毒副反致毒副反致毒副反致毒副反应应SSRIs与其他与其他药物相互作用物相互作用40.可能与可能与SSRIs相互作用的相互作用的药物物CYP1A2CPY2D6 CPY3A3/4CYP2C19氨茶碱氨茶碱去甲咪帕明去甲咪帕明 阿普阿普唑仑苯妥英苯妥英*咪帕明咪帕明 利培利培酮 三三唑仑地西泮地西泮咖啡因咖啡因酚酚噻嗪类 红霉素霉素环己己烯巴比妥巴比妥非那西汀非那西汀 氟氟哌啶醇醇硝苯吡硝苯吡啶咪帕明咪帕明华法令法令 可待因可待因皮皮质醇醇类非那西汀非那西汀酚酚噻嗪类普洛奈普洛奈尔环孢素素华法令法令 奎尼丁奎尼丁 阿思咪阿思咪唑普洛奈普洛奈尔 酮康康唑TCAs *为诱导剂为诱导剂，其余，其余，其余，其余为为抑制抑制抑制抑制剂剂 41.SSRIs药物的推荐物的推荐剂量及用法量及用法药药名名名名 规规格格格格mgmg常用治常用治常用治常用治疗疗量量量量mg/dmg/d最高最高最高最高剂剂量量量量mg/dmg/d用法用法用法用法血血血血药浓药浓度度度度ng/mlng/ml氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀2020202040406060QdQd100100300300帕帕帕帕罗罗西汀西汀西汀西汀2020202040406060QdQd3030100100舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林50505050100100200200QdQd25255050氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明5050100100200200300300Qd/BidQd/Bid250250西西西西酞酞普普普普兰兰202020206060120120QdQd6060艾司西艾司西艾司西艾司西酞酞普普普普兰兰5,105,105 510102020QdQd252512512542.主要有文拉法辛（主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有）：具有5-HT和和NE双双重抑制作用，重抑制作用，对M1、H1、1受体作用受体作用轻微；蛋白微；蛋白结合率低（合率低（27%），），对肝肝药酶P450 2D6抑制作用小抑制作用小 起效起效较快，服用快，服用2周内周内见效；有明效；有明显抗抑郁及抗焦抗抑郁及抗焦虑 作用，速作用，速释剂和和缓释剂两种两种适适应证主要主要为抑郁症、焦抑郁症、焦虑症及症及难治性抑郁症治性抑郁症禁忌禁忌证严重肝、重肝、肾疾病、高血疾病、高血压、癫痫患者患者应慎用。禁与慎用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活激活药联用，避免中枢用，避免中枢5-羟色胺色胺综合征合征一一线抗抑郁抗抑郁药SNRIs43.推荐推荐推荐推荐剂剂量：治量：治量：治量：治疗剂疗剂量量量量7575300mg/d300mg/d，一般，一般，一般，一般为为150150200mg/d200mg/d，分，分，分，分2 23 3次服；次服；次服；次服；缓释缓释胶囊每粒胶囊每粒胶囊每粒胶囊每粒75/150mg75/150mg，日服，日服，日服，日服1 1次次次次不良反不良反不良反不良反应发应发生与生与生与生与剂剂量有关，大量有关，大量有关，大量有关，大剂剂量量量量时时血血血血压压可可可可轻轻度升高度升高度升高度升高（药药量高于量高于量高于量高于200 mg/d200 mg/d）常常常常见见不良反不良反不良反不良反应应：恶恶心、口干、出汗、乏力、焦心、口干、出汗、乏力、焦心、口干、出汗、乏力、焦心、口干、出汗、乏力、焦虑虑、震、震、震、震颤颤、阳痿和射精障碍、阳痿和射精障碍、阳痿和射精障碍、阳痿和射精障碍少数出少数出少数出少数出现现肝肝肝肝酶酶、血清胆固醇升高、血清胆固醇升高、血清胆固醇升高、血清胆固醇升高文拉法辛文拉法辛44.药药理作用：理作用：理作用：理作用：NENE能和特异性能和特异性能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁能抗抑郁能抗抑郁能抗抑郁剂剂主要有米氮平（主要有米氮平（主要有米氮平（主要有米氮平（mirtazapinemirtazapine），突触前），突触前），突触前），突触前2-2-受体激受体激受体激受体激动动剂剂与去甲与去甲与去甲与去甲肾肾上腺素和上腺素和上腺素和上腺素和5-5-羟羟色胺能抗抑郁色胺能抗抑郁色胺能抗抑郁色胺能抗抑郁剂剂增增增增强强NENE、5-HT5-HT能的能的能的能的传递传递及特异阻滞及特异阻滞及特异阻滞及特异阻滞5-HT25-HT2、5-HT35-HT3受受受受体，拮抗中枢体，拮抗中枢体，拮抗中枢体，拮抗中枢NENE能神能神能神能神经经元突触元突触元突触元突触22自身受体及异自身受体及异自身受体及异自身受体及异质质受体，受体，受体，受体，对对H1H1受体有一定受体有一定受体有一定受体有一定亲亲和力；和力；和力；和力；对对外周外周外周外周NENE能神能神能神能神经经元突触元突触元突触元突触22受受受受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压压有关。有关。有关。有关。有有有有镇镇静作用，抗胆碱能作用小静作用，抗胆碱能作用小静作用，抗胆碱能作用小静作用，抗胆碱能作用小一一线抗抑郁抗抑郁药NaSSAs45.推荐推荐推荐推荐剂剂量：量：量：量：30-45mg/d30-45mg/d，1 1次次次次/日，晚上服用日，晚上服用日，晚上服用日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明耐受性好，口服吸收快，起效快，无明耐受性好，口服吸收快，起效快，无明耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显显抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能抗胆碱能作用和胃作用和胃作用和胃作用和胃肠肠道症状，道症状，道症状，道症状，对对性功能几乎没有影响，改性功能几乎没有影响，改性功能几乎没有影响，改性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复善睡眠障碍，复善睡眠障碍，复善睡眠障碍，复发发率率率率显显著低于阿米替林著低于阿米替林著低于阿米替林著低于阿米替林适适适适应证应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦：有良好的抗抑郁作用及抗焦：有良好的抗抑郁作用及抗焦：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑虑作用，尤其作用，尤其作用，尤其作用，尤其适于重度抑郁症和明适于重度抑郁症和明适于重度抑郁症和明适于重度抑郁症和明显显焦焦焦焦虑虑、激越、失眠的患者、激越、失眠的患者、激越、失眠的患者、激越、失眠的患者及老年抑郁症及老年抑郁症及老年抑郁症及老年抑郁症米氮平米氮平46.禁忌禁忌禁忌禁忌证证：严严重心、肝、重心、肝、重心、肝、重心、肝、肾肾病，白病，白病，白病，白细细胞胞胞胞计计数偏低的患数偏低的患数偏低的患数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联药联用。用。用。用。禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs和其他和其他和其他和其他5-HT5-HT激活激活激活激活药联药联用，避免中枢用，避免中枢用，避免中枢用，避免中枢5-5-羟羟色胺色胺色胺色胺综综合征。合征。合征。合征。对对此此此此药过药过敏者禁用敏者禁用敏者禁用敏者禁用常常常常见见不良反不良反不良反不良反应应：镇镇静、倦睡、静、倦睡、静、倦睡、静、倦睡、头晕头晕、疲乏、口干、疲乏、口干、疲乏、口干、疲乏、口干、食欲和体重增加。少食欲和体重增加。少食欲和体重增加。少食欲和体重增加。少见见有心悸、低血有心悸、低血有心悸、低血有心悸、低血压压、皮疹、皮疹、皮疹、皮疹、震震震震颤颤及水及水及水及水肿肿米氮平的不良反米氮平的不良反应与禁忌与禁忌证47.TCAsTCAs：三：三：三：三环类环类阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林 amitriptylineamitriptyline咪帕明咪帕明咪帕明咪帕明 imipramineimipramine氯氯咪帕明咪帕明咪帕明咪帕明 clomipramineclomipramine多塞平多塞平多塞平多塞平 doxepinedoxepine四四四四环类环类马马普替林普替林普替林普替林 maprotilinemaprotiline一一线抗抑郁抗抑郁药TCAs48.主要主要主要主要药药理作用理作用理作用理作用为为突触前突触前突触前突触前摄摄取抑制，使突触取抑制，使突触取抑制，使突触取抑制，使突触间间隙隙隙隙NENE和和和和5-HT5-HT含量升高从而达到治含量升高从而达到治含量升高从而达到治含量升高从而达到治疗疗目的目的目的目的 治治治治疗疗有效率达有效率达有效率达有效率达7070 推荐推荐推荐推荐剂剂量：量：量：量：一般一般一般一般为为5050250mg/d250mg/d，缓缓慢加慢加慢加慢加剂剂量，分次服量，分次服量，分次服量，分次服减减减减药药宜慢，突然停宜慢，突然停宜慢，突然停宜慢，突然停药药可能出可能出可能出可能出现现胆碱能活胆碱能活胆碱能活胆碱能活动过动过度，度，度，度，引起失眠，焦引起失眠，焦引起失眠，焦引起失眠，焦虑虑，易激惹，胃，易激惹，胃，易激惹，胃，易激惹，胃肠肠道症状，抽道症状，抽道症状，抽道症状，抽动动等症状等症状等症状等症状TCAs49.适适应证：各种各种各种各种类类型及不同型及不同型及不同型及不同严严重程度的抑郁障碍重程度的抑郁障碍重程度的抑郁障碍重程度的抑郁障碍焦焦焦焦虑虑障碍，惊恐障碍障碍，惊恐障碍障碍，惊恐障碍障碍，惊恐障碍强强迫障碍（迫障碍（迫障碍（迫障碍（氯氯咪帕明）咪帕明）咪帕明）咪帕明）禁忌禁忌证：严严重心、肝、重心、肝、重心、肝、重心、肝、肾肾病病病病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼1212岁岁以下儿童，孕以下儿童，孕以下儿童，孕以下儿童，孕妇妇，前列腺肥大慎用，前列腺肥大慎用，前列腺肥大慎用，前列腺肥大慎用TCAsTCAs过过敏者敏者敏者敏者禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs联联用用用用TCAs适适应证和禁忌和禁忌证50.中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统：过过度度度度镇镇静、失眠、惊厥、静、失眠、惊厥、静、失眠、惊厥、静、失眠、惊厥、记忆记忆力减退，力减退，力减退，力减退，转为转为躁狂躁狂躁狂躁狂发发作作作作心血管：体位性低血心血管：体位性低血心血管：体位性低血心血管：体位性低血压压，心，心，心，心动过动过速，速，速，速，传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞抗胆碱能：口干，抗胆碱能：口干，抗胆碱能：口干，抗胆碱能：口干，视视物模糊，便秘，排尿困物模糊，便秘，排尿困物模糊，便秘，排尿困物模糊，便秘，排尿困难难体重增加体重增加体重增加体重增加性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍 TCAs的不良反的不良反应51.致死率高：治致死率高：治疗指数窄，急性中毒指数窄，急性中毒较为常常见，过量中毒主要表量中毒主要表现为神神经、心血管、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出出现抗胆碱能抗胆碱能谵妄状妄状态及致命心及致命心脏毒性作毒性作用用 一次吞服一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童可致死，尤其老人和儿童TCAs过量中毒量中毒52.临床表床表现：昏迷、：昏迷、痉挛发作、心律失作、心律失常，常，还可有可有兴奋、谵妄、躁妄、躁动、高、高热、肠麻痹、瞳孔麻痹、瞳孔扩大、肌大、肌阵挛和和强直，直，反射亢反射亢进、低血、低血压、呼吸抑制、心跳、呼吸抑制、心跳骤停而死亡停而死亡TCAs过量中毒量中毒53.关关关关键键在在在在预预防，一次防，一次防，一次防，一次门诊处门诊处方量不超方量不超方量不超方量不超过过2 2周，妥周，妥周，妥周，妥为为保管保管保管保管处处理方法：支持和理方法：支持和理方法：支持和理方法：支持和对对症症症症疗疗法法法法洗胃：即使服入洗胃：即使服入洗胃：即使服入洗胃：即使服入6 6小小小小时时以后，洗胃仍有必要以后，洗胃仍有必要以后，洗胃仍有必要以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每0.5-10.5-1小小小小时时重复重复重复重复给药给药1-2mg1-2mg支持支持支持支持疗疗法：法：法：法：输输液、利尿、保持呼吸道通液、利尿、保持呼吸道通液、利尿、保持呼吸道通液、利尿、保持呼吸道通畅畅、吸氧等、吸氧等、吸氧等、吸氧等处处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠钠等等等等控制控制控制控制癫痫发癫痫发作：苯妥英作：苯妥英作：苯妥英作：苯妥英钠钠0.25g0.25g肌注或安定肌注或安定肌注或安定肌注或安定101020mg20mg缓缓慢静注慢静注慢静注慢静注TCAs过量中毒量中毒处理理54.吗氯贝吗氯贝胺：中枢胺：中枢胺：中枢胺：中枢选择选择性可逆性的性可逆性的性可逆性的性可逆性的单单胺氧化胺氧化胺氧化胺氧化酶酶A A抑制抑制抑制抑制剂剂（MAOIsMAOIs）适适适适应应症：不典型抑郁症症：不典型抑郁症症：不典型抑郁症症：不典型抑郁症为为佳，包括非典型抑郁、佳，包括非典型抑郁、佳，包括非典型抑郁、佳，包括非典型抑郁、恶恶劣劣劣劣心境、老年性抑郁；心境、老年性抑郁；心境、老年性抑郁；心境、老年性抑郁；对对社交焦社交焦社交焦社交焦虑虑障碍、惊恐障碍有效障碍、惊恐障碍有效障碍、惊恐障碍有效障碍、惊恐障碍有效常用常用常用常用剂剂量量量量300-600mg/d300-600mg/d，分，分，分，分2-3 2-3 次服次服次服次服不良反不良反不良反不良反应应：头头疼、疼、疼、疼、头晕头晕、恶恶心、口干、便秘、失眠，心、口干、便秘、失眠，心、口干、便秘、失眠，心、口干、便秘、失眠，少数患者血少数患者血少数患者血少数患者血压压降低降低降低降低禁用于嗜酪禁用于嗜酪禁用于嗜酪禁用于嗜酪细细胞瘤和甲状腺功能亢胞瘤和甲状腺功能亢胞瘤和甲状腺功能亢胞瘤和甲状腺功能亢进进病人病人病人病人不能和不能和不能和不能和SSRIsSSRIs、SNRIsSNRIs、NaSSAs NaSSAs 联联用，至少用，至少用，至少用，至少间间隔隔隔隔2 2周周周周二二线抗抑郁抗抑郁药RIMA55.药药理作用：理作用：理作用：理作用：5-HT5-HT受体拮抗和受体拮抗和受体拮抗和受体拮抗和摄摄取抑制取抑制取抑制取抑制剂剂，对对5-HT5-HT系系系系统统既有激既有激既有激既有激动动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于由于由于由于5-HT25-HT2受体拮抗，从而受体拮抗，从而受体拮抗，从而受体拮抗，从而兴奋兴奋其它受体特其它受体特其它受体特其它受体特别别是是是是5-5-HT1AHT1A受体受体受体受体对对5-HT5-HT的反的反的反的反应应主要有曲主要有曲主要有曲主要有曲唑酮唑酮（trazodonetrazodone）和奈法和奈法和奈法和奈法唑酮唑酮（nefazodonenefazodone）二二线抗抑郁抗抑郁药SMA56.剂剂量和用法：常用量和用法：常用量和用法：常用量和用法：常用剂剂量量量量150150300mg/d300mg/d，分，分，分，分2 2 3 3 次服次服次服次服不良反不良反不良反不良反应应：常：常：常：常见为头见为头疼、疼、疼、疼、镇镇静、体位性低血静、体位性低血静、体位性低血静、体位性低血压压、口干、口干、口干、口干、恶恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药药物相互作用：可加物相互作用：可加物相互作用：可加物相互作用：可加强强中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制剂剂包括酒精的抑制作包括酒精的抑制作包括酒精的抑制作包括酒精的抑制作用，也不宜和降用，也不宜和降用，也不宜和降用，也不宜和降压药联压药联用，和其它用，和其它用，和其它用，和其它5-HT5-HT能能能能药联药联用可能用可能用可能用可能引起引起引起引起5-HT5-HT综综合征，禁与合征，禁与合征，禁与合征，禁与MAOIsMAOIs联联用用用用曲曲唑酮