CBTI失眠认知疗法操作流程手册.docx
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1、CBTI 失眠认知行为疗法操作手册 入组粗筛问卷:您在睡眠方面是否存在困扰(如有, 请描述):存在睡眠困扰有多久了:发生睡眠困扰以来, 每周睡眠不佳的次数是多少:上床时间:起床时间:实际睡眠时间(主观):入睡是否超过 30min:是否存在睡眠维持困难(睡睡醒醒, 睡眠片段化):是否存在明显早醒(和之前比较大于 1hr):是否影响白天的学习、工作和社交:没影响,一般影响,严重影响,无法从事任何工作、影响学习及社交。睡眠困扰是否由以下原因导致:1. 打鼾、 呼吸暂停、 窒息感: 有(频率)2. 疼痛, 如骨折: 有(频率)3. 夜间行为异常, 如不自主肢体活动、 梦游等: 有(频率)4. 梦魇:
2、有(频率)5. 您正在使用的药物: 有: 药品名和服用频率6. 酒精、 毒品等成瘾性: 有: 名字和服用频率7. 生活改变, 如怀孕、 移民、 换工作、 跨时区、 夜班: 有(具体描述)8. 生活事件刺激: 有(描述)9. 是否患有内分泌疾病, 如甲亢、 甲减: 有(描述)10. 是否患有认知障碍等疾病, 如 MCI: 有(描述)11. 是否患有癫痫等神经系统疾病: 有(描述)12. 是否患有其他疾病: 有(描述)频率:偶尔, 小部分时间(2-3 晚), 大部分时间(4-5 晚), 几乎每天和每天都是(6-7 晚/周)失眠认知行为疗法(CBTi)知情同意书前言本项目针对长期饱受失眠困扰的个人或
3、群体。在您同意参加本“失眠认知行为疗法-Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBTi)”项目前,请您仔细阅读这份知情同意书,您可以提出任何您需要了解的问题。如果您自愿同意参加本项目,请签署本知情同意书。治疗背景失眠认知行为疗法(CBTi) 是美国医师协会(ACP)、美国睡眠医学会(AASM)和美国心理研究所(NIHM) 推荐的慢性失眠的一线治疗方法。 相关研究表明, 相比单纯的药物治疗, CBTi 具有更好的稳定性、更长的疗效。目 标通过非药物治疗方式,达到以下目标:1. 了解行为、认知和情绪对睡眠的影响;2. 识别不恰当的睡眠习性和认知;3.
4、 纠正不恰当行为和认知;4. 达到健康睡眠。课程本疗法是一个结构化、 系统化的睡眠干预方案, 即从方案启动至结束, 你必须严格按照方案计划设定完成线上和线下任务, 并保证及时打卡, 如没有完成上一阶段任务则无法启动下阶段任务。请你保证完成每次课程学习; 如没有完成相应课程将无法继续治疗方案。您有权在任何时候决定结束该干预方案, 但相应的费用不予退回。任务该疗法属于非药物干预, 为保证效果, 在相应课程结束后, 需要您完成相应任务, 请确保您完成并及时打卡签到。 如您有任何疑问, 请及时与客服/咨询师协商。保密您在治疗内分享的信息将会保密, 我们将严格遵守保密原则, 未经您的书面同意, 您的个人
5、资料及会谈内容不会被告之任何第三方; 您也有权利拒绝透露你不愿意透露的信息。签字页我在充分了解参与者须知的全部内容以及参与该项目的利弊后,自愿参加该项目 。参与成员签名: 时间:项目负责人签名: 时间:人口学信息:姓名:年龄(出生 年 月 日)性别:学历:职业:主诉:存在睡眠困扰 年, 具体表现为: 鲜少/显著影响日常生活。心理评估: SAS, SDS, PSQI, 嗜睡量表, MMSE身高: 体重: BMI:血压: 心率, 颈部:, 腰围多导睡眠图(Polysomnography,PSG):隐私条例:保密原则/保密例外原则:CBTi 严格遵守保密原则, 未经您的书面同意, 您的个人资料及治疗
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