常见心电图的诊治PPT课件.ppt

ICU常常见心心电图诊治治范杰范杰赤峰市医院赤峰市医院1-o正常心正常心电图o常常见异常心异常心电图o心律失常的急心律失常的急诊处理理2-一、一、正常心正常心电图3-心心脏特殊特殊传导系系统示意示意图4-（一）心（一）心电图导联5-6-7-（二）心（二）心电图各波段的各波段的组成与命名成与命名8-心心心心脏脏除、复极与心除、复极与心除、复极与心除、复极与心电图电图关系示意关系示意关系示意关系示意图图9-心心电图纸定定标电压标电压1cm1cm1mV1mV，纵纵坐坐标标每一小格每一小格0.1mV0.1mV横坐横坐标标每每1 1大格分大格分为为5 5小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec每每1 1大格大格0.2sec0.2sec10-心率快速估算法心率快速估算法（300大格个数大格个数）（1500小格个数小格个数）一个RR间期大格(5小格)数心率13002150310047556065011-第一步第一步:找找“P”波波找有没有找有没有“P”波波,即是否存在即是否存在?如有如有“P”波波-是否按是否按规律出律出现?频率率?“P”波波型特点是否正常：波波型特点是否正常：、aVF、V4-V6直立，直立，aVR导联倒置，其他倒置，其他导联随便。随便。时间:0.12s 振幅：肢振幅：肢导联0.25mv 胸胸导联0.20mv Ptfv1-0.04mms12-13-第二步第二步:看看PR间期期 正常正常值：0.12 0.20 S14-第三步第三步:看看qRs波波1.qRs波有没有,是否存在?如有qRs波-是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特点是否符合正常：肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏右偏幻灯片胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波3.时间:正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。15-第四步第四步:看看ST段段o有否偏移？有否偏移？正常多正常多为一等一等电位位线ST抬高：抬高：V1、V20.3mv V30.5mv 其余其余0.1mvST压低：低：0.05mv16-第五步第五步:看看T波波o方向：多与方向：多与QRS波群主波方向一致，波群主波方向一致，o、V4V6导联向上，向上，aVR向下，向下，o若若V1T波向上，波向上，则V2V6导联就不就不应再向下再向下o振幅：多振幅：多 1/10 R17-第六步第六步:看看QT间期期oo从从从从QQ波起点至波起点至波起点至波起点至T T波波波波终终末代表心室肌除极和复极全末代表心室肌除极和复极全末代表心室肌除极和复极全末代表心室肌除极和复极全过过程程程程oo所需所需所需所需时间时间oo正常：正常：正常：正常：0.32 0.44s0.32 0.44s18-二、常二、常见异常心异常心电图19-（一）心房、心室肥大（一）心房、心室肥大o右心房肥大P P波高尖波高尖，又称又称为“肺型肺型P P波，肢体波，肢体导联P P波波电压0.25mV0.25mV，、aVFaVF导联表表现最明最明显。20-o左心房肥大P P波增波增宽且常呈双峰型且常呈双峰型，又称又称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。、aVRaVR、aVLaVL导联P P波增波增宽，P P波波时间0.12s0.12s，P P波波顶端常有切迹呈双峰状，两峰端常有切迹呈双峰状，两峰间距距0.04s0.04s。21-左心室肥大oQRSQRS波群高波群高电压 胸胸导联：R RV5V52.5 mV2.5 mV；R RV5V5S SV1V14.0mV4.0mV（男）或（男）或3.5mV3.5mV（女）。（女）。肢体肢体导联：R R1.5mV1.5mV；R RaVLaVL1.2 mV1.2 mV；R RaVFaVF2.0mV2.0mV；R RR R2.5 mV2.5 mV。o心心电轴左偏。左偏。oQRSQRS波群波群时间延延长：0.100.100.11s0.11s，一般仍，一般仍0.12s1.05mV1.05mV（重症（重症1.2mV1.2mV）；）；R RaVRaVR 0.5mV 0.5mV。o心心电轴右偏右偏9090。oST-TST-T改改变：右胸右胸导联（V V1 1，V V2 2）STST段段压低，低，T T波倒置，波倒置，称右心室肥大伴称右心室肥大伴劳损。24-25-（二）心律失常（二）心律失常26-1、窦性心律失常性心律失常o窦性心动过速o窦性心动过缓o窦性心律不齐o窦性静止o病态窦房结综合症27-P波：波：I、II、aVF、V2V6直立，直立，aVR倒置；倒置；P-R间期：期：0.14s每个每个P波都有相关波都有相关QRS波波同一同一导联P-P间距相差：距相差：0.08s；心率：；心率：72次次/分分28-病病态窦房房结综合征（合征（SSS）oo明明显显而持久的而持久的窦窦性心性心动过缓动过缓（心率（心率5050次次/分，且不易用分，且不易用阿托品等阿托品等药药物物纠纠正）正）oo多多发发的的窦窦性静止或性静止或严严重的重的窦窦房房结结阻滞；阻滞；oo明明显显的的窦窦性心性心动过缓动过缓而常出而常出现现室上性快速心律室上性快速心律发发作，故作，故亦称亦称为为心心动过缓过动过缓过速速综综合症合症oo如病如病变变同同时时波及房室交界区，波及房室交界区，则窦则窦性静止性静止时时，可不出，可不出现现交界性逸搏，或同交界性逸搏，或同时时出出现现房室房室结结区区传导传导障碍，此即称障碍，此即称为为双双结结病病变变。29-2、期前收、期前收缩o又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。o偶发早搏：5次/min或30次/ho频发早搏：5次/min或30次/ho二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上o三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上30-联律律间期与代期与代偿间歇歇o联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。o 代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。代代偿间歇不完全：歇不完全：联律律间期期+代代偿间歇歇 2个正常心个正常心动周期周期 代代 偿 间 歇歇 完全：完全：联律律间期期+代代偿间歇歇=2个正常心个正常心动周期周期联律律间期期代代偿间歇歇31-房性早搏房性早搏1、提前出提前出现的的P波波，形，形态与与窦性性P波稍有差波稍有差别；2、P R间期期0.12S；3、P波后的波后的QRS波多正常波多正常；4、P后代后代偿间歇多不完全（即歇多不完全（即P波前后的波前后的P-P间期之和期之和2个个窦性性PP间期）期）32-室性早搏室性早搏1、提前出提前出现的QRS波群波群宽大畸形大畸形，QRS时限0.12秒2、提前出现的QRS波群其前无相关无相关P波波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇33-34-房室交界性早搏房室交界性早搏o提前出现的QRS波群呈室上性；o逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”160160次分，次分，节律律规则。o2.2.QRSQRS波群形波群形态、时间正常正常o3.3.如能判如能判别P P的形的形态，及，及P P-R-R间期或期或R-PR-P间期，期，则可可鉴别是是房室折返性心动过速（AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT）、房性心动过速（AT）。37-o房室折返性心房室折返性心动过过速：是指在房室之速：是指在房室之速：是指在房室之速：是指在房室之间间正常的正常的正常的正常的传导传导系系系系统统之外之外之外之外，尚存在多余的，尚存在多余的旁道旁道，这种多余的旁道在某些因素种多余的旁道在某些因素影响下，形成一种影响下，形成一种心房和心室都参与心房和心室都参与心房和心室都参与心房和心室都参与的的环形形大折返大折返大折返大折返的心的心动过速。速。o房室房室结折返性心折返性心动过速速:是由房室是由房室结内或周内或周围存在存在传导传导速度不同的速度不同的速度不同的速度不同的两条径路两条径路两条径路两条径路造成的折返激造成的折返激动所致，在多数患者所致，在多数患者中并不伴有器中并不伴有器质性心性心脏病，病，38-39-房性心房性心动过速。速。IIII、IIIIII、aVFaVF导联可可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推直立，推测为右房下部右房下部40-阵发性室性心性室性心动过速速心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出而迅速出现的室早的室早QRSQRS波波宽大畸形，大畸形，时限限0.12S0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离房室分离常可见到心室心室夺获或室性融合波，是确室性融合波，是确诊室速最重要依据室速最重要依据41-aVR单导联诊断新流程图(2008)42-非非阵发性心性心动过速速oo实际实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频频率比率比率比率比窦窦性心律快，比性心律快，比性心律快，比性心律快，比阵发阵发性心性心性心性心动过动过速慢。速慢。速慢。速慢。oo交界性的交界性的交界性的交界性的频频率率率率为为70707070130130130130次次次次/分，室性的分，室性的分，室性的分，室性的频频率率率率为为60606060100100100100次次次次/分。一般没有分。一般没有分。一般没有分。一般没有阵发阵发性性性性发发作与作与作与作与终终止的特点，但也不尽止的特点，但也不尽止的特点，但也不尽止的特点，但也不尽然。然。然。然。43-尖端扭尖端扭转性室速性室速 o宽大的QRS波群伴有多种形态R-R间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲。o识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）44-4、扑、扑动与与颤动o心房扑动o心房颤动o心室扑动o心室颤动45-心房扑心房扑动o1.P波消失，代之以波消失，代之以240350次分，形次分，形态、间距及振幅均相距及振幅均相同的同的锯齿波（波（F波）（扑波）（扑动波）；波）；o2.QRS波群波群规律或不律或不规律出律出现，房室，房室传导比例多比例多为2：16:1；o3.心心电图无明确的基无明确的基线。心房扑心房扑心房扑心房扑动动（呈（呈（呈（呈21212121下下下下传传）46-47-心房心房颤动o1.P 波消失，代之以大小不同，形波消失，代之以大小不同，形态各异、各异、间隔不隔不齐的的 f 波，波，频率率350600次分。次分。o2.QRS形形态多多为正常，正常，QRS间距极不距极不规则。o3.可伴不完全性房室可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室阻滞或完全性房室传导阻滞（此阻滞（此时心室心室率率4060次分）。次分）。48-49-心室扑心室扑动与与颤动o心室扑心室扑动 1.1.QRSQRS波群和基波群和基线消失，出消失，出现连续、规则的扑的扑动波，呈正波，呈正弦型弦型 2.2.频率率180180250250次分次分o心室心室颤动 1.1.QRSQRS波群和基波群和基线消失，代之以消失，代之以连续、及不、及不规则、高低、高低不等的不等的颤动波。波。2.2.颤动波波频率率250250500500次分。次分。50-4、传导阻滞阻滞oo心心心心脏传导脏传导阻滞按阻滞按阻滞按阻滞按发发生的部位分生的部位分生的部位分生的部位分为窦为窦房房房房传导传导阻滞、房内阻滞、房内阻滞、房内阻滞、房内传传导导阻滞、阻滞、阻滞、阻滞、房室房室房室房室传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞（阻滞可在房室结、希氏束、束支等）。oo房室房室房室房室传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞按其阻滞程度分三度：度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室度：为窦性冲动均不能下达心室（完全性）51-度度AVB：o1.1.P-RP-R间期期0.210.21秒（成人），或秒（成人），或0.180.18秒（儿童）秒（儿童）o2.2.每个每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，形波群，形态正常。正常。o3.3.前后两次心前后两次心电图P-RP-R间期差距期差距0.040.04秒秒52-度度型型AVBAVB（文氏文氏现象、莫氏象、莫氏型）型）o1.1.P-RP-R间期依次逐期依次逐渐延延长，直至，直至发生一个生一个P P波未下波未下传，心，心室搏脱落，以后再次周期性重复。室搏脱落，以后再次周期性重复。o2.2.脱落后的脱落后的R-RR-R间期最期最长，以后，以后R-RR-R间期逐期逐渐缩短。短。o3.3.长R-RR-R间期小于两个短期小于两个短R RR R间期之和。期之和。o4.4.P-PP-P间期期规则相等。相等。53-度度型房室型房室传导阻滞（莫氏阻滞（莫氏型）型）o1.1.P-RP-R间期固定不期固定不变，周期性出，周期性出现P P波未下波未下传，心室搏脱，心室搏脱落落现象。象。o2.2.P-RP-R间期可在正常范期可在正常范围，也可延，也可延长或或缩短。短。o3.3.房室房室传导比例比例2:12:1、3:23:2或或4 4：3 3o4.4.R-RR-R间距距规则，长R-RR-R间期等于短期等于短R-RR-R间期的两倍。期的两倍。54-度房室度房室传导阻滞（完全性房室阻滞（完全性房室传导阻滞）阻滞）o1.P波与波与QRS波群完全失去固定关系。波群完全失去固定关系。o2.P-P间期固定，期固定，RR间期固定，心房率期固定，心房率心室率。心室率。o3.心室率在心室率在3045次分。次分。oQRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。波群可以是室上性的，也可以是室性的。55-左束支左束支传导阻滞阻滞（RBBBRBBB）oo（1 1 1 1）QRSQRSQRSQRS时时限限限限0.12s0.12s0.12s0.12s；oo（2 2 2 2）I I I I、V5V5V5V5、V6V6V6V6导联导联q q q q波减小或消失，波减小或消失，波减小或消失，波减小或消失，V1,2V1,2V1,2V1,2导联导联常呈常呈常呈常呈QSQSQSQS形，或有一极小形，或有一极小形，或有一极小形，或有一极小r r r r波，主波（波，主波（波，主波（波，主波（R R R R或或或或S S S S波）增波）增波）增波）增宽宽，顶顶峰粗峰粗峰粗峰粗纯纯或有切迹，后支或有切迹，后支或有切迹，后支或有切迹，后支较较前支前支前支前支为迟缓为迟缓，I I I I、V5,6V5,6V5,6V5,6导联导联常无常无常无常无S S S S波，波，波，波，心心心心电轴电轴有不同程度的左偏有不同程度的左偏有不同程度的左偏有不同程度的左偏趋势趋势；oo（3 3 3 3）ST-TST-TST-TST-T方向与方向与方向与方向与QRSQRSQRSQRS主波方向相反。主波方向相反。主波方向相反。主波方向相反。56-右束支右束支传导阻滞（阻滞（RBBBRBBB）oo（1 1 1 1）QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群时时限限限限0.12s0.12s0.12s0.12s；oo（2 2 2 2）QRSQRSQRSQRS波前半部接近正常，后半部在多数波前半部接近正常，后半部在多数波前半部接近正常，后半部在多数波前半部接近正常，后半部在多数导联导联，如，如，如，如I I I I、IIIIIIII、aVLaVLaVLaVL、aVFaVFaVFaVF、V4V4V4V4、V6V6V6V6等表等表等表等表现为现为具有具有具有具有宽宽而有切迹的而有切迹的而有切迹的而有切迹的S S S S波其波其波其波其时时限限限限0.04s0.04s0.04s0.04s；aVRaVRaVRaVR导联导联呈呈呈呈QRQRQRQR型，其型，其型，其型，其R R R R波波波波宽宽而有切迹，而有切迹，而有切迹，而有切迹，最有特征性最有特征性最有特征性最有特征性变变化的是化的是化的是化的是V1V1V1V1导联导联，呈，呈，呈，呈rsRrsRrsRrsR 型的型的型的型的M M M M波形；波形；波形；波形；oo（3 3 3 3）V1,2V1,2V1,2V1,2导联导联STSTSTST段段段段轻轻度度度度压压低，低，低，低，T T T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。57-三、心律失常的急三、心律失常的急诊处理理58-(一一)室上性心室上性心动过速速的的处理理o兴奋迷走神迷走神经 深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球o药物治物治疗 AVNRTAVNRT、O OAVRTAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰 A AAVRTAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺 房房性性心心动动过过速速：主主要要以以控控制制心心室室率率为为主主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%o同步直流同步直流电击复律复律功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。注意有洋地黄中毒者不宜用。59-异搏定（维拉帕米）510mg/次可达龙（胺碘酮）510mg/kg或150mg/次心律平（普罗帕酮，悦复隆）70140mg/次，短期内剂量不超过210mg合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg60-（二）室性心（二）室性心动过速速的的处理理o需紧急处理，争取在最短期内控制发作o在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡o阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。o室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤功率为200360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素15mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。o洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。61-（三）（三）缓慢心律失常慢心律失常的的处理理o病因治疗o单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理o病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。62-63-64-