JX22.降压降糖降脂药物的临床应用PPT课件.ppt

降压、降糖、降脂药物降压、降糖、降脂药物的临床应用的临床应用朱明恕主任医师朱明恕主任医师1.高高血血压压、糖糖尿尿病病、高高脂脂血血症症简简称称“三三高高”，“三三高高”常常见见、多多发发、危危害害很大。很大。“三高三高”可控制、不可根治，可控制、不可根治，需长期甚至终身治疗。需长期甚至终身治疗。2.三高三高”治疗的主要目的是最大限度治疗的主要目的是最大限度地降低脑中风、冠心病等的发生，降低地降低脑中风、冠心病等的发生，降低由脑中风、冠心病等引起的总死亡率。由脑中风、冠心病等引起的总死亡率。任重道远，需要医生和病人合作努力，任重道远，需要医生和病人合作努力，坚持不懈。坚持不懈。3.在在“三高三高”的治疗中，非药物治疗和药的治疗中，非药物治疗和药物物治疗如同两手，两手都要抓，治疗如同两手，两手都要抓，两手都要硬。两手都要硬。从一定角度看，药物治疗起着重要和关键的从一定角度看，药物治疗起着重要和关键的作用，临床医生用对作用，临床医生用对、用好药物对治疗好用好药物对治疗好“三三高高”至关重要。至关重要。对药、好药的四个条件：对药、好药的四个条件：疗效稳定可靠、不良反应小、疗效稳定可靠、不良反应小、价格适宜、应用方便价格适宜、应用方便4.降血压药物降血压药物高血压病的发病机制：高血压病的发病机制：交感神经活性亢进；交感神经活性亢进；肾素质肾素质-血管紧张素质血管紧张素质-醛固酮系统激活；醛固酮系统激活；钠潴留；钠潴留；血管重建；血管重建；内皮细胞功能受损；内皮细胞功能受损；胰岛素抵抗胰岛素抵抗5.降血压药共分六大类：降血压药共分六大类：利尿降压药利尿降压药受体阻滞剂（受体阻滞剂（BB）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体拮抗剂（受体拮抗剂（B）6.利尿降压药：利尿降压药：降压机制：利尿、减少血容量、减少动降压机制：利尿、减少血容量、减少动脉壁内钠离子，降低管壁张力。脉壁内钠离子，降低管壁张力。适用于轻、中度高血压，尤其是老年人高适用于轻、中度高血压，尤其是老年人高血压、或高血压并心衰。禁用于痛风。主要血压、或高血压并心衰。禁用于痛风。主要不良反应：降低血钾、升高血尿酸。不良反应：降低血钾、升高血尿酸。7.受体阻滞剂（洛尔类受体阻滞剂（洛尔类 BB BB）：降降压压机机制制：阻阻滞滞心心脏脏1受受体体，通通过过减减慢慢心心率率，减弱心肌收缩力实现降压。减弱心肌收缩力实现降压。适适用用于于轻轻、中中度度高高血血压压，尤尤其其是是静静息息时时心心率率较较快快（85次次/分分），中中青青年年高高血血压压或或合合并并有有心心绞绞痛痛时时。禁禁用用于于度度心心脏脏传传导导阻阻滞滞、哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞性肺病。周围血管病、糖耐量减低者慎用。塞性肺病。周围血管病、糖耐量减低者慎用。9.主要药品：美美托托洛洛尔尔（倍倍他他乐乐克克片片、25mg20片片/盒盒、0.43/片片）,每每日日12次次,每每次次12.525mg，可可视视情情况况加加量量，每日每日50100mg。比比索索洛洛尔尔片片（康康可可、康康忻忻、5mg10片片/盒盒、3.68/片、每日片、每日1次，每次次，每次2.510mg）普柰洛尔片普柰洛尔片（心得安（心得安、10mg100片片/盒、盒、0.02/片片）、）、阿替洛尔片阿替洛尔片（氨酰心安）较少使用。（氨酰心安）较少使用。10.钙拮抗剂钙拮抗剂（二氢吡啶类又称地平类（二氢吡啶类又称地平类CCB）：）：降降压压机机制制：拮拮抗抗钙钙离离子子进进入入血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞，扩扩张张小小动动脉脉。用用于于各各种种程程度度的的高高血血压压，尤尤其其是是老老年年人人高高血血压压或或伴伴心心绞绞痛痛、妊妊娠娠。无无明明确确禁禁忌忌，主主要要副副作作用用为为少少部部分分病病人人可可出出现现头头痛痛、面面红红、心心悸悸、下下肢肢浮肿等。浮肿等。11.主要药物：硝硝苯苯地地平平片片（心心痛痛定定片片10mg100片片/瓶瓶，0.03/片片），每每日日23次次，每每次次10mg，属属于于短短效效剂剂，起起效效快快、作作用用强强、作用时间短，可与其它类长效剂合用。作用时间短，可与其它类长效剂合用。硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片（圣圣通通平平片片10mg56片片/盒盒，0.30/片片），属于中效剂，每日属于中效剂，每日2次，一次次，一次1020mg。硝苯地平控释片（拜新同片硝苯地平控释片（拜新同片30mg7片片/盒，盒，5.39/片），片），属于长效剂，每日属于长效剂，每日1次，一次次，一次3060mg。12.非非洛洛地地平平片片(波波依依定定片片5mg10片片/盒盒，4.09/片片)，属属于于长效剂，每日长效剂，每日1次，每日次，每日2.520mg。氨氨氯氯地地平平片片络络活活喜喜片片5mg7片片/盒盒，5.70/片片压压氏氏达达片片5 mg20片片/盒盒，1.28/片片，左左旋旋氨氨氯氯地地平平(施施慧慧达达片片)2.5mg14片片/盒盒,4.66/片片、（玄玄宁宁片片）2.5mg14片片/盒盒，3.95/片，属于长效剂，每日片，属于长效剂，每日1次，一次次，一次2.510mg。尼尼莫莫地地平平片片扩扩张张脑脑血血管管，主主要要用用于于治治疗疗脑脑血血管管病病，降降血血压压作作用用弱，一般不作降压药使用。弱，一般不作降压药使用。非二氢吡啶类钙拮抗剂如异搏定、硫氮卓酮较少用于降血压。非二氢吡啶类钙拮抗剂如异搏定、硫氮卓酮较少用于降血压。13.血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（普普利利类类ACEI）：）：降降压压机机制制：使使血血管管紧紧张张素素合合成成减减少少，血血管管舒舒张张，水钠潴留减少。水钠潴留减少。适用于各种程度的高血压，特别是高血压合并适用于各种程度的高血压，特别是高血压合并糖尿病、心衰、肾损伤蛋白尿。禁用于妊娠、高血糖尿病、心衰、肾损伤蛋白尿。禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。少部分病人服药后可出现咳钾、双侧肾动脉狭窄。少部分病人服药后可出现咳嗽（干咳），如咳嗽较重不能耐受时可考虑换药。嗽（干咳），如咳嗽较重不能耐受时可考虑换药。14.主要药物：卡卡托托普普利利片片（25mg100片片/瓶瓶，0.02/片片，开开搏搏通通片片含含卡卡托托普普利利12.5mg20片片/盒盒，1.60/片片）,属属于于短短效效剂剂，每每日日23次次，每每次次12.525mg，可视病情加量至每日，可视病情加量至每日25100mg。依依那那普普利利片片（10mg20片片/盒盒，0.54/片片，）属属于于中中效效剂剂，每每日日12次，每次次，每次520mg，每日，每日540mg。苯苯那那普普利利片片（洛洛汀汀新新片片5mg14片片/盒盒，2.27/片片，10mg14片片/盒盒，3.63/片）属于长效剂，每日片）属于长效剂，每日12次，每次次，每次520mg,每日每日540mg。福福辛辛普普利利片片（蒙蒙诺诺片片10mg14片片/盒盒，3.72/片片），属属于于长长效效剂，每日剂，每日1次，每次次，每次1040mg。培哚普利片培哚普利片(雅施达片雅施达片 4mg30 4mg30片片/盒，盒，3.87/3.87/片片)，属于长效剂，属于长效剂，每日每日1次，每次次，每次48mg。15.血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类ARB）：降压机制：阻滞血管紧张素受体，从而对抗血管紧张素的作用而降压。很少引起咳嗽等不良反应，可作为服用ACEI类药物出现不能耐受的咳嗽时的替代。主要药物：氯沙坦片（科素亚片50mg7片/盒，7.02/片，100mg7片/盒，8.48/片），属于长效剂，每日1次，每次25100mg。16.海捷亚片海捷亚片（每片含科素亚50mg、双氢克尿塞12.5mg7片/盒），属于长效剂，每日一次，每次一片。缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊（代文胶囊80mg7片/盒，6.77/片丽珠维可胶囊80mg7片/盒，2.43/片），属于长效剂，每日一次，每次80160mg。厄贝沙坦片厄贝沙坦片（安搏维片150mg7片/盒，5.33/片，伊泰青片150mg7片/盒，3.28/片，厄贝沙坦片75mg12片/盒，1.39/片）,属于长效剂，每日一次，每次150300mg17.-受体阻滞剂（唑嗪类受体阻滞剂（唑嗪类B）：）：降压机制：阻滞血管平滑剂a受体，扩张血管降血压。可用于合并前列腺肥大，合并高脂血症的高血压。主要副作用为体位低血压。主要药物：多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪（高特灵），较少使用复复方方利利血血平平氨氨苯苯蝶蝶啶啶片片（北京降压0号、每片含双氢克尿塞、肼苯达嗪、氨苯碟啶各12.5mg、利血平0.1mg、10片/盒、每片0.75/片），用法：一天一次一片，维持量23天一次一片。18.降压药使用原则：降压药使用原则：小剂量开始，逐步加量；小剂量开始，逐步加量；血血压压160/100mmHg常常需需二二种种或或多多种种药药联联合合使用使用;尽量使用一天一次的长效剂尽量使用一天一次的长效剂.19.联合用药举例联合用药举例:CCB+ACEI(或或ARB)CCB+利尿剂利尿剂CCB+阻滞剂阻滞剂ACEI(或或ARB)+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂20.高血压专家对国内复方降压制剂的评价：高血压专家对国内复方降压制剂的评价：张张维维忠忠(上上海海高高血血压压研研究究所所、国国内内著著名名高高血血压压专家专家)：国国内内一一些些复复方方降降压压制制剂剂有有较较好好的的降降压压疗疗效效，主主要要是是其其中中利利尿尿剂剂起起作作用用。利利血血平平、肼肼苯苯达达嗪嗪目目前前国国内内不不作作为为一一线线降降压压药药，但但也也不不是是不不可可用用，也也没没淘淘汰汰，只只是是这这些些药药有有较较多多不不良良反反应应，生生活活质质量量不不太太理理想想，目目前前已已有有更更好好的的复复方方降降压压制剂问世。制剂问世。21.有专家认为：有专家认为：我国独创的复方降压制剂，如复方降压片、常药降压我国独创的复方降压制剂，如复方降压片、常药降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等，其中含有片、复方罗布麻片、珍菊降压片等，其中含有23种小剂种小剂量降压的西药、镇静剂、维生素、以及几味中药。以中药量降压的西药、镇静剂、维生素、以及几味中药。以中药命名，实质上其中的西药成分发挥降压作用，其它成分命名，实质上其中的西药成分发挥降压作用，其它成分（如镇静剂、维生素、中药等）究竟起什么作用，都未经（如镇静剂、维生素、中药等）究竟起什么作用，都未经药理和临床研究阐明。药理和临床研究阐明。这些复方降压制剂的特点是降压这些复方降压制剂的特点是降压作用温和、不良反应少、价格低廉，缺点是降压作用较弱，作用温和、不良反应少、价格低廉，缺点是降压作用较弱，对中、重度高血压疗效不理想。药品中所含西药剂也较陈对中、重度高血压疗效不理想。药品中所含西药剂也较陈旧。旧。22.降压治疗与性功能：降压治疗与性功能：长长期期应应用用氢氢氯氯噻噻嗪嗪利利尿尿剂剂可可引引起起男男性性勃勃起起障障碍、性欲下降、射精障碍。碍、性欲下降、射精障碍。受体阻滞剂（如心得安）可影响性欲。受体阻滞剂（如心得安）可影响性欲。钙钙拮拮抗抗剂剂（如如心心痛痛定定）可可引引起起性性效效下下降降、射射精障碍。精障碍。ACEI对性功能没影响。对性功能没影响。ARB可可在在勃勃起起、性性欲欲、射射精精三三方方面面改改善善性性功功能指标。能指标。受体拮抗剂（如哌唑嗪）可改善射精功能受体拮抗剂（如哌唑嗪）可改善射精功能23.降血糖药物降血糖药物血糖的来源血糖的来源：食物中碳水化合物经消化吸收分解，这是主要来源；由体内的糖原、脂肪、蛋白质转化血糖的去路：在胰岛素作用下，血中葡萄糖进入细胞被利用消耗，这是主要的；转化为糖原、脂肪、蛋白质储备起来。尿糖是血糖的不正常去路。24.糖尿病的病理特点：糖尿病的病理特点：不同程度的胰岛素抵抗与胰岛细胞功能减退胰岛素分泌减少。不同程度的胰岛素抵抗与胰岛细胞功能减退胰岛素分泌减少。25.降糖药物降糖药物共分五大类：共分五大类：促进胰岛素分泌剂（磺脲类和非磺脲类）、促进胰岛素分泌剂（磺脲类和非磺脲类）、双呱类、双呱类、胰岛素增敏剂、胰岛素增敏剂、糖苷酶抑制剂、糖苷酶抑制剂、胰岛素及类似物。胰岛素及类似物。26.促进胰岛素分泌剂：促进胰岛素分泌剂：降糖机制：促进胰腺里胰岛的降糖机制：促进胰腺里胰岛的B细胞分细胞分泌释放胰岛素。泌释放胰岛素。磺脲类促进胰岛素分泌剂磺脲类促进胰岛素分泌剂：普通片：普通片(除外缓释、控释及长效剂除外缓释、控释及长效剂)均要在餐前半小时服用。均要在餐前半小时服用。格列本脲片（优降糖片格列本脲片（优降糖片2.5mg100片片/瓶，瓶，0.02/片）。用量：片）。用量：2.515mg/日，日，7.5mg/日以上时分成早、晚两餐前分服，小剂量开始，日以上时分成早、晚两餐前分服，小剂量开始，每一周左右调一次量。该药作用强，作用时间长，严重肝肾功能不每一周左右调一次量。该药作用强，作用时间长，严重肝肾功能不全禁用，老年人也不宜使用。主要副作用为低血糖反应。全禁用，老年人也不宜使用。主要副作用为低血糖反应。消渇丸消渇丸（120粒粒/瓶，瓶，1.21/10粒，每粒，每10粒消渇丸含粒消渇丸含1片优降糖，此外还有黄芪、片优降糖，此外还有黄芪、生地黄、花粉等几种中药成分），每天三次，餐前半小时服用，每生地黄、花粉等几种中药成分），每天三次，餐前半小时服用，每次次5粒，病情需要可增至每次粒，病情需要可增至每次10粒，每日三次，病情稳定后可渐减粒，每日三次，病情稳定后可渐减至至510粒或粒或35粒粒/次，每日二次。次，每日二次。27.格格列列吡吡嗪嗪片片（美美吡吡达达片片5mg30片片/盒盒，0.14/片片）。用用量量：每每日日23次，每次次，每次5mg，最大量为，最大量为30mg/日。日。格格列列吡吡嗪嗪片片控控释释片片（瑞瑞易易宁宁片片5mg14片片/盒盒，2.89/片片）。用用量：每日一次，每次量：每日一次，每次5mg/次开始，早餐时服用。次开始，早餐时服用。格格列列齐齐特特片片（达达美美康康片片80mg60片片/盒盒、0.33/片片、1.36/片片），每日每日12次，每次次，每次80mg160mg。格格列列喹喹酮酮片片（糖糖适适平平片片30mg30片片/盒盒、0.87/片片），降降糖糖作作用用较弱，适用于早期轻度肾功不全糖尿病。较弱，适用于早期轻度肾功不全糖尿病。格格列列美美脲脲（亚亚莫莫利利1mg15片片/盒盒、3.33/片片，2mg15片片/盒盒、5.77/片片，格格列列美美脲脲胶胶囊囊2mg12粒粒/盒盒，1.84/粒粒）属属长长效效剂剂，每每日日一一次，每次次，每次1mg6mg，早餐时或第一次主餐时服用。，早餐时或第一次主餐时服用。28.非磺尿类促进胰岛素分泌剂非磺尿类促进胰岛素分泌剂：（列柰类）（列柰类）瑞格列柰片瑞格列柰片（孚来迪片、0.5mg30片/盒、0.86/片，诺和龙片1mg30片/盒、2.41/片，2mg30片/盒、2.70/片），每日三餐前1015分钟服用，每次0.5mg1.0mg，不进餐不服药。起效快、半衰期短，又称胰岛素快速释放促进剂，主要用于餐后血糖升高者，老年、轻度肝、肾功能不全也可选用。禁用于对该药过敏、酮症酸中毒、1型糖尿病、严重肝功不全、妊娠哺乳期、12岁以下儿童。此类药一般不与磺脲类药合用29.双胍类：双胍类：降糖机制：促进机体组织摄取利用葡萄糖，减少肠道吸收葡萄糖的吸收，抑制肝糖原分解。本品不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，单用本品不导致低血糖。本品是超重/肥胖的2型糖尿病的首选药物，在非肥胖的病人也可与其它降糖药联用。禁忌：严重肝病、肾功能减退cr130umol/L(男男)、120umol/L（女女），严严重重肺肺心心病病、心心衰衰、感感染染、应应激激、手手术术、妊妊娠娠哺哺乳乳、酮酮症症酸酸中中毒毒等等。慎慎用用于于老老年年人人，忌忌用用于于伴伴肾肾、心心、肺肺、肝肝功功能能不全的老年人不全的老年人。主主要要不不良良反反应应为为消消化化道道症症状状，如如恶恶心心呕呕吐吐、消消化化不不良良、腹腹泻泻。餐时或餐后即刻服用可减少消化道反应。餐时或餐后即刻服用可减少消化道反应。30.二二甲甲双双胍胍（二甲双胍片0.2548片/瓶、0.05/片，二甲双胍肠溶片0.2560片/盒、0.12/粒，格华止片含有二甲双胍0.50、0.5020片/盒、1.62/片），二甲双胍片每日3次，每次0.250.50，格华止片，每日23次。每次0.50。苯乙双胍(降糖灵)，因副作用大，现已淘汰不用。31.胰岛素增敏剂（列酮类）：胰岛素增敏剂（列酮类）：降糖机制：增加肌肉、脂肪组织的受体对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，改善B细胞功能。主要用于治疗具有胰岛素抵抗的2型糖尿病如超重/肥胖患者，可单用也可与其它降糖药合用。禁忌：肝转氨酶（ALT正常上限2.5倍），临床活动性肝病、心衰。使用过程中应监测肝转氨酶及下肢浮肿情况。罗罗格格列列酮酮片片（文迪雅片4mg7片/盒、11.52/片），一日一次，一次4mg，必要时增至4mg，每日二次。吡格列酮片吡格列酮片（卡司平片15mg7片/盒、2.76/片），一日一次，一次15mg，必要时可增至30mg，每日一次。32.-糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：降降糖糖机机制制：延延缓缓肠肠内内葡葡萄萄糖糖吸吸收收，降降低低餐餐后后血血糖糖峰峰值值。尤尤适适用用于于有有餐餐后后高高血血糖糖的的患患者者。禁禁忌忌：肾肾功功能能减减退退（血血Cr177umol/L），肝肝炎炎、肝肝硬硬化化。主主要要不不良良反反应应为为肠肠胀胀气、肠鸣音亢进、腹痛、腹泻。气、肠鸣音亢进、腹痛、腹泻。阿卡波糖阿卡波糖（阿卡波糖胶囊（阿卡波糖胶囊50mg30粒粒/盒，盒，1.64/粒，拜粒，拜糖苹片糖苹片50mg30片片/盒，盒，2.50/片），一日三次，片），一日三次，50mg100mg/次。在早、中、晚餐时服药后立即进餐或随前几口次。在早、中、晚餐时服药后立即进餐或随前几口饭同服下，片剂嚼服，餐后服用无效。饭同服下，片剂嚼服，餐后服用无效。33.胰岛素及其类似物：胰岛素及其类似物：(1)(1)诺和灵诺和灵R R笔芯笔芯 注射液注射液300u/3ml300u/3ml、52.11/52.11/支支(2)(2)诺和灵诺和灵R R注射液注射液 400u/10ml 400u/10ml、63.26/63.26/支支 (8)(8)甘舒霖甘舒霖N N笔芯注射液笔芯注射液300u/3ml300u/3ml、52.11/52.11/支支(3)(3)诺和灵诺和灵30R30R特充注射液特充注射液 300u/3ml 300u/3ml、80.99/80.99/支支 (9)(9)甘舒霖甘舒霖30R30R笔芯注射液笔芯注射液300u/3ml300u/3ml、52.11/52.11/支支(4)(4)诺和灵诺和灵N N注射液注射液 400u/10ml 400u/10ml、63.26/63.26/支支 (10)(10)诺和锐特充注射液诺和锐特充注射液300u/3ml300u/3ml、98.8/98.8/支支(5)(5)诺和灵诺和灵N N笔芯注射液笔芯注射液300u/3ml300u/3ml、63.26/63.26/支支 (11)(11)诺和锐诺和锐3030特充注射液特充注射液300u/3ml300u/3ml、98.81/98.81/支支(6)(6)优泌林优泌林70/3070/30笔芯注射液笔芯注射液300u/3ml300u/3ml、61.03/61.03/支支 (12)(12)来得时（长效胰岛素类似物）来得时（长效胰岛素类似物）(7)(7)优泌林优泌林70/3070/30注射液注射液400u/10ml400u/10ml、61.28/61.28/支支34.胰胰岛岛素素有有动动物物胰胰岛岛素素、人人胰胰岛岛素素（如如诺诺和和灵灵、优优泌泌林林、甘甘舒舒霖霖）、胰胰岛岛素素类类似似物物（如如诺诺和和锐锐、来来得时）等几代，一代更比一代好。得时）等几代，一代更比一代好。胰岛素又分短效、中效、长效，其作用时间有胰岛素又分短效、中效、长效，其作用时间有短长。短长。短、中效胰岛素有药物血药浓度和作用的蜂短、中效胰岛素有药物血药浓度和作用的蜂形曲线，每个峰分为形曲线，每个峰分为“头段头段”、“峰段峰段”、“尾段尾段”。预混预混胰岛素含有一定比例的中效及短效的胰岛胰岛素含有一定比例的中效及短效的胰岛素。长效胰岛素作用时间长，无明显作用峰值现象，素。长效胰岛素作用时间长，无明显作用峰值现象，主要提供基础水平胰岛素。主要提供基础水平胰岛素。35.短短效效胰胰岛岛素素作作用用的的“头头段段”可可引引起起不不按按时时进进餐餐者者发发生生低低血血糖糖，“峰峰段段”作作用用可可控控制制本本餐餐后后血血糖糖，“尾尾段段”作作用用在在下下一一餐餐餐餐前前，剂剂量量大大时时可可引引起起下下一一餐餐前前低低血血糖糖。对对下下一一餐后血糖控制子仅稍有帮助。餐后血糖控制子仅稍有帮助。中中效效胰胰岛岛素素作作用用的的“头头段段”作作用用于于本本餐餐餐餐后后高高血血糖糖，但但效效力力很很弱弱，“峰峰段段”作作用用下下一一餐餐餐餐后后高高血血糖糖的的效效力力较较强强，“峰峰段段”作作用用时时约约8小小时时。“尾尾段段”作作用用效效力力较较弱弱，但但时时间间较较长长，剂剂量量过过大大时时可可引引起起第第三三餐餐前前低低血血糖糖（早早餐餐前前NPH剂剂量量过过大大以以前前晚晚餐餐前前低低血血糖糖；晚晚餐餐前前剂剂量量过过大大引引起起清清晨晨34时时的前半夜的前半夜低低血糖）血糖）36.胰岛素的使用胰岛素的使用:短效（R）中效（N）1次/d中效（N）2次/d预混（N/R）长效早餐前RRRRN/RNNNN/RN/R来得时R中餐前RRR晚餐前RRRN/RRNNN/RN/RR睡前NNNNN来得时37.胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗:睡前一针中效胰岛素白天口服药物睡前一针中效胰岛素白天口服药物 睡前一针、晨早一针中效胰岛素睡前一针、晨早一针中效胰岛素 早、晚餐前预混胰岛素早、晚餐前预混胰岛素 .胰岛素的替代治疗：胰岛素的替代治疗：每日注射每日注射3 3次以上胰岛素次以上胰岛素38.降糖药的选择：降糖药的选择：2型糖尿病主要根据病人是否存在超重肥胖选择治疗方案。型糖尿病主要根据病人是否存在超重肥胖选择治疗方案。超重或肥胖者应主要控制饮食、适量运动、减轻体重，首选超重或肥胖者应主要控制饮食、适量运动、减轻体重，首选二甲双胍，三个月后糖化血红蛋白二甲双胍，三个月后糖化血红蛋白6.5%加用另一种或多种口服降加用另一种或多种口服降糖药药物，三个月后糖化血红蛋白仍糖药药物，三个月后糖化血红蛋白仍6.5%时可加用胰岛素。时可加用胰岛素。体重正常或消瘦者也要在饮食控制、适量运动基础上用药，体重正常或消瘦者也要在饮食控制、适量运动基础上用药，可选用一种或多种种口服降糖药，三个月后糖化血红蛋白仍可选用一种或多种种口服降糖药，三个月后糖化血红蛋白仍6.5%时可加用胰岛素（注：各种降糖药物从小量开始各种降糖药物均要时可加用胰岛素（注：各种降糖药物从小量开始各种降糖药物均要在餐前餐后的固定时间使用；磺脲类一般不与格列柰类合用，胰岛在餐前餐后的固定时间使用；磺脲类一般不与格列柰类合用，胰岛素可与任何一种口服降糖药合用）。素可与任何一种口服降糖药合用）。39.空空腹腹血血糖糖一一开开始始就就高高于于16.7mmol/L，应应选选胰胰岛岛素素治治疗疗。2型型糖糖尿尿病病发发生生急急慢慢性性重重症症感感染染、急急性性心心肌肌梗梗死死、酮酮症症酸酸中中毒毒、拟拟行行大大手手术术、妊妊娠娠期期及及分分娩娩期期、存存在在慢慢性性肝肝、肾肾功功能能不不全全、出出现现严严重重的的糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症如如眼眼底底病病、神神经经病病变变、下下肢肢坏坏疽疽、较较重重的的糖糖尿尿病病肾肾病病、口口服服降降糖糖药药失失效效等等情情况，也应采用胰岛素治疗。况，也应采用胰岛素治疗。新新诊诊断断的的2型型糖糖尿尿病病伴伴有有明明显显高高血血糖糖时时也也可可行行短短期期的的胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗。目目前前认认为为多多数数2型型糖糖尿尿病病的的降降糖糖治治疗疗中中，联联合合两两类类以以上上药药物物可可取取得得较较好好疗疗效效。使使用用降降糖糖药药物物要要时时刻刻警警惕惕发发生生低低血糖反应血糖反应40.老年人糖尿病用药：老年人糖尿病用药：口口服服降降糖糖药药：避避免免使使用用优优降降糖糖、消消渴渴丸丸、格格列列美美脲脲，首首选选短短效效剂剂或或受受血血糖糖水水平平调调控控的的降降糖糖药药如如诺诺和和龙龙、格格列列吡吡嗪嗪、或或较较少少发发生生低低血血糖糖的的药药物物如如阿阿卡卡波波糖糖、二二甲甲双双胍胍（伴伴肾、肺、心、肝功能不全的老年人忌用）。肾、肺、心、肝功能不全的老年人忌用）。胰岛素治疗：胰岛素治疗：先作胰岛素释放测验、如胰岛素严先作胰岛素释放测验、如胰岛素严重缺乏，就不要口服降糖药，而改用胰岛素治疗。口服降重缺乏，就不要口服降糖药，而改用胰岛素治疗。口服降塘药失效者也应换用胰岛素塘药失效者也应换用胰岛素41.如如果果出出现现下下列列器器官官功功能能异异常常，则则为为相相应应药物的禁忌证：药物的禁忌证：肝脏疾病肝脏疾病：优降糖、二甲双胍、文迪雅、卡司平。优降糖、二甲双胍、文迪雅、卡司平。肾肾功功能能异异常常：磺磺脲脲类类（糖糖适适平平例例外外）、二二甲甲双双胍胍、阿卡波糖。阿卡波糖。心功能不全心功能不全：二甲双胍、文迪雅、卡司平。二甲双胍、文迪雅、卡司平。磺胺过敏磺胺过敏：磺脲类。磺脲类。42.降血脂药物降血脂药物血血脂脂异异常常分分为为高高胆胆固固醇醇血血症症、高高甘甘油油三三酯酯血血症症、混混合合型型、低低高高密度脂蛋白胆固醇血症四类。密度脂蛋白胆固醇血症四类。2007年我国血脂异常防治指南的几个特点年我国血脂异常防治指南的几个特点:对对血血脂脂异异常常者者的的心心血血管管病病危危险险度度分分为为极极高高危危、高高危危、中中危危、低危，不同危险度的降脂起始及降脂目标不同；低危，不同危险度的降脂起始及降脂目标不同；强调非药物治疗的重要性；强调非药物治疗的重要性；进进行行药药物物治治疗疗时时，应应将将降降低低低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇（LDL-C）做为首要目标；做为首要目标；强调降血脂要达到目标植，血脂控制达标后还要长期服药强调降血脂要达到目标植，血脂控制达标后还要长期服药43.降低胆固醇的药物他汀类：他他汀汀类类药药是是当当前前医医学学界界公公认认的的最最强强的的降降胆胆固固醇醇药药物物，对对甘甘油油三三脂脂也也有有轻轻度度降降低低作作用用。禁禁忌忌：活活动动性性肝肝病病及及肝肝转转氨氨酶酶持持续续升升高高，妊妊娠娠哺哺乳乳。主主要要不不良良反反应应为为消消化化道道症症状状（恶恶心心腹腹胀胀等等）、肝肝转转氨氨酶酶轻轻度度升升高高、极极少少数数发发生生肌肌病病，用用药药时时监监测测肝肝转转氨氨酶酶及及磷磷酸酸肌肌酸酸激激酶酶（CK）。用用药药后后若若出出现现肌肌痛痛应应立立即即抽抽血血查查CK，CK明明显显升升高高正正常常上上限限5倍倍时时或肝转氨酶（或肝转氨酶（ALT）持续升高大于正常上限）持续升高大于正常上限3倍要停药。倍要停药。44.洛伐他汀洛伐他汀(美降之美降之俊宁胶囊俊宁胶囊20mg12粒粒/盒，盒，1.12/粒粒)氟伐他汀（来适可胶囊氟伐他汀（来适可胶囊20mg7粒粒/盒，盒，4.17/粒）粒）普普伐伐他他汀汀（普普拉拉固固片片20mg5片片/盒盒，8.74/片片，普普伐伐他他汀汀钠钠片片10mg12片片/瓶瓶，2.95/片片）辛辛伐伐他他汀汀（舒舒降降之之片片20mg7片片/盒盒，6.81/片片，辛辛伐伐他他汀汀分分散散片片20mg7片片/盒盒，4.29/片片，辛辛伐伐他他汀汀片片、苏苏之之片片20mg14片片/盒盒，1.46/片）片）阿阿托托伐伐他他汀汀（立立普普妥妥片片10mg7片片/盒盒，7.47/片片，阿阿乐乐片片10mg7片片/盒，盒，4.94/片）片）除立普妥片外，他汀类药物均要求临睡前服用。立普妥片早除立普妥片外，他汀类药物均要求临睡前服用。立普妥片早晚服均可。晚服均可。45.降降低低一一定定幅幅度度血血脂脂（TCTC27%27%、LDL-C LDL-C 34%34%、HDL-C HDL-C+4+4+8%+8%、TGTG101020%20%）所所需需剂剂量量：阿阿托托伐伐他他汀汀10mg10mg、辛辛伐伐他他汀汀20mg20mg、洛洛伐伐他他汀汀40mg40mg、普普伐伐他汀他汀40mg40mg、氟伐他汀、氟伐他汀80mg80mg血血脂脂康康胶胶囊囊（0.3mg12粒粒/盒盒，1.25/粒粒），系系我我国国自自制制中中药药降降脂脂药药，内内含含少少量量的的天天然然洛洛伐伐他他汀汀成成分。用法：每日分。用法：每日2次，每次次，每次2粒。粒。46.美国心脏病学杂志主编美国心脏病学杂志主编Roberts教授曾对教授曾对他汀药物作过这样的评价：他汀药物作过这样的评价：他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者须予以充分由于应用。须予以充分由于应用。47.降低甘油三酯的药物贝特类：贝贝特特类类药药主主要要降降低低甘甘油油三三酯酯，也也有有轻轻度度降降低低胆胆固醇和升高高密度蛋白胆固醇作用。固醇和升高高密度蛋白胆固醇作用。禁禁忌忌：严严重重肝肝、肾肾功功能能不不全全、孕孕妇妇哺哺乳乳者者。一一般般不不与与他他汀汀类类药药物物合合用用，同同服服抗抗凝凝剂剂时时要要注注意意监监测测INR。不不良良反反应应：引引起起肝肝转转氨氨酶酶升升高高、口口干干、纳纳减减、大便次数增多、颗细胞减少。大便次数增多、颗细胞减少。48.非非诺诺贝贝特特（非非诺诺贝贝特特片片0.1100片片/瓶瓶、0.08/片片，力力平平之之胶胶囊囊为为微微粒粒化化制制剂剂，0.2g10粒粒/盒盒，4.33/粒粒，力力平平脂脂胶胶囊囊0.1g25粒粒/盒盒,3.22/粒粒，非非诺诺贝贝特特缓缓释释胶胶囊囊、利利必必非非0.25g10粒粒/盒盒、3.45/粒粒）。用用法法：非非诺诺贝贝特特片片0.10.2/次次，每日每日2次，力平之胶囊每日一次次，力平之胶囊每日一次1粒，餐时服用。粒，餐时服用。吉非罗齐胶囊吉非罗齐胶囊（0.3mg20粒粒/盒，盒，0.26/粒）用法：一天粒）用法：一天两次，一次两次，一次0.6，餐前半小时服用。该药有增强抗凝剂疗，餐前半小时服用。该药有增强抗凝剂疗效及升高血糖作用，注意调整抗凝剂及降糖药剂量。效及升高血糖作用，注意调整抗凝剂及降糖药剂量。49.注：药品的名称、剂型、剂量、规格、注：药品的名称、剂型、剂量、规格、价格随时间会有变动，需及时修改调整价格随时间会有变动，需及时修改调整！50.谢谢谢谢！51.52.