支气管肺泡灌洗和透壁肺活检PPT课件.ppt

支气管肺泡灌洗和透壁肺活支气管肺泡灌洗和透壁肺活检北京大学第一医院北京大学第一医院 呼吸内科呼吸内科张 红1.BALF操作操作2.|小心地将支气管小心地将支气管镜的的顶端嵌入段或端嵌入段或亚段的开口内段的开口内 防止大气道分泌物混入防止大气道分泌物混入 避免灌洗液的外溢避免灌洗液的外溢 避免避免对支气管粘膜的支气管粘膜的损伤3.|反复注入生理反复注入生理盐水并回吸水并回吸 快速注入，立即回收快速注入，立即回收 负压50-100mmHg|4储存存4.|为什么要做？什么要做？|液体来源？液体来源？|如何如何处理？理？|真真实意意义？|操作操作简单5.|液体用量液体用量 分次量分次量 总量量6.Kelly CA,Kotre JC,Ward C,Hendrick DJ,Walters EH.Anatomical distribution offluid at bronchoalveolar lavage.Thorax 1987;42:625-9.20 ml of 5%iopamidol in saline.7.|60 ml x 3 灌洗液，灌洗液，亚甲甲兰,99mT分分别标记第第1、2管管 2管：含管：含24%1管成分管成分 3管：管：8%1管成分，管成分，16%2管成分管成分Duddridge M.Assessment of mixing between sequential aliquots during bronchoalveolar lavage.Thorax 1988;43:822-3.8.回收液体回收液体|是否是否获得了肺泡的得了肺泡的标本？本？8 ILD，9对照，照，240ml 灌洗液灌洗液1，先后分两，先后分两份份lILD组后半部分回收后半部分回收细胞数、中性、淋巴比例均高胞数、中性、淋巴比例均高 后半部分后半部分BALF细胞活性好胞活性好21 Dohn MN.Effect of changing instilled volume for bronchoalveolar lavage in patients with interstitial lung disease.Am Rev Respir Dis 1985;132:390-2.2 Kelly CA.Assessment of pulmonary macrophage and neutrophil function in sequential bronchoalveolar lavage aspirated insarcoidosis.Thorax 1988;43:787-91.9.Walters EH,Gardiner PV.Bronchoalveolar lavage as a research tool.Thorax 1991;46:613618.10.生理生理盐水用量水用量|气道疾病气道疾病:|肺肺实质疾病：疾病：总量通常量通常100-300ml 灌入液量影响回收液的灌入液量影响回收液的细胞成分胞成分 足足够液体方可反映肺泡液体方可反映肺泡细胞成分胞成分 我我们使用使用100ml11.|每次用量：每次用量：20-50ml 量多有助于量多有助于获得得远端呼吸性端呼吸性细支气管和支气管和肺泡水平的肺泡水平的样本本 分流量增加，缺氧重分流量增加，缺氧重 我我们使用使用20ml12.部位部位选择|首先首先对支气管支气管进行全面行全面检查|部位部位选择：局限性病局限性病变：病：病变部位，新出部位，新出现或逐或逐渐进展的展的浸浸润影影弥漫性病弥漫性病变：非下垂部位：非下垂部位l 最常最常选择右中叶、左舌叶右中叶、左舌叶l 上叶尖段、前段上叶尖段、前段l 下叶回收率低下叶回收率低双双侧灌洗提高某些病原微生物的灌洗提高某些病原微生物的检出率：肺出率：肺孢子菌、子菌、CMV13.|回吸回吸压力：力：50-100 cmH2O过大可造成大可造成远端的气道塌陷端的气道塌陷气道粘膜的气道粘膜的损伤影响支气管肺泡灌洗液影响支气管肺泡灌洗液(BALF)的成分的成分14.|最初的最初的20ml是否是否应弃去弃去 最初的一管主要代表大气道的成分最初的一管主要代表大气道的成分 可能有气管可能有气管镜工作管道内分泌物或工作管道内分泌物或药物的物的污染染 可以弃去或可以弃去或单独分析独分析 我我们的做法：量少，的做法：量少，对整个整个结果的影响不大，果的影响不大，没有弃去没有弃去15.|BALF中中细胞是有活性的，胞是有活性的，为保持活性，保持活性，减少减少贴壁壁 硅化的玻璃容器或塑料容器收集硅化的玻璃容器或塑料容器收集 4保存立即送保存立即送检。16.|合格的合格的BALF标本本 BALF中没有大气道分泌物的混入中没有大气道分泌物的混入 回收率大于回收率大于40%存活存活细胞占胞占95%以上；以上；红细胞小于胞小于细胞胞总数数的的10%(5%)，上皮，上皮细胞小于胞小于总数的数的3%；涂；涂片片细胞形胞形态完整，无完整，无变形，分布均匀。形，分布均匀。17.|BALF的的检查 包括包括细胞胞计数和分数和分类计数，数，细胞可作胞可作细胞学和免疫胞学和免疫组化分析。化分析。单克隆抗体技克隆抗体技术进行淋巴行淋巴细胞胞亚类分析。分析。细菌学菌学检查l较PSB取取样范范围广广l是是PSB微生物量的微生物量的5-10倍倍 对灌洗液的非灌洗液的非细胞成分胞成分进行生化等行生化等检查。18.BAL并并发症症|低氧：低氧：PaO2减低减低20+mmHg|增加气管增加气管镜的操作的操作时间|发热：局部：局部细胞因子胞因子释放放|胸膜性胸痛胸膜性胸痛|出血、咳嗽出血、咳嗽|没有没有证据据导致感染播散致感染播散并并发症症发生生频率与使用液体量和疾病有关率与使用液体量和疾病有关19.|即使血小板减少和机械通气病人，行即使血小板减少和机械通气病人，行BALF也是安全的也是安全的|单纯BALF引起出血并引起出血并发症症1%，呼吸衰，呼吸衰竭竭1.6%，总的不良反的不良反应发生率生率3.5，多患有结节病 BALF中淋巴细胞百分数大于28%提示预后较差，CD4/CD8比值可以预测疾病在不治疗情况下的发展和治疗的反应23.|中性粒中性粒细胞增高：胞增高：IPF、ARDS、胶原血管、胶原血管病、病、细菌性肺炎菌性肺炎IPF中中l70-90%中性粒细胞增高l40-60%嗜酸细胞增高l10-20%淋巴细胞数增高|嗜酸性粒嗜酸性粒细胞增加：胞增加：嗜酸细胞肺炎Churg-Strauss综合征过敏性支气管肺曲霉菌病药物诱发的嗜酸细胞肺反应 24.感染性疾病感染性疾病|常常规进行的支气管分泌物行的支气管分泌物细菌培养菌培养较无无创方法无明方法无明显优势|由于肺部感染的由于肺部感染的细菌菌谱改改变，无，无创方式不方式不能能满足精确足精确诊断的需要断的需要 免疫抑制病人快速增加：移植、免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出，出现大量多种病原菌所致的致命性肺炎大量多种病原菌所致的致命性肺炎 细菌学肺炎菌学肺炎诊断困断困难，尤其是，尤其是ICU25.BAL优势|获取肺泡取肺泡标本本某些感染主要局限于肺泡，如某些感染主要局限于肺泡，如PCP|不受上呼吸道分泌物或定植菌的不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染染|BALF适用于所有微生物学适用于所有微生物学检查|量足量足够多多|较保保护性毛刷取性毛刷取样范范围广，是广，是PSB微生物微生物量的量的5-10倍倍26.|经验性抗生素性抗生素应用亦有用亦有风险：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高病人有抗生素使用史的死亡率高对没有依据的肺炎没有依据的肺炎进行抗生素治行抗生素治疗可能可能导致致病人患更病人患更严重的肺炎重的肺炎耐耐药菌的菌的传播同播同时影响其它病人影响其它病人|除外肺部感染，可以除外肺部感染，可以寻找其他部位的感染找其他部位的感染Rello,J.1993.Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest 104:1230-1235.27.免疫抑制病人免疫抑制病人|气管气管镜最常使用的第五最常使用的第五类人人|常伴有多种疾病，无法常伴有多种疾病，无法进行刷行刷检和和TBB，仅能行能行BALF|BALF可使可使55%免疫抑制合并感染的病人得免疫抑制合并感染的病人得到确到确诊28.|BALF诊断率断率较高的感染性疾病：高的感染性疾病：PCP（95%）结核（核（90%）侵侵袭性曲霉菌病（性曲霉菌病（75%）CMV（64%）29.CAP|只用于只用于经验治治疗失失败者者|主要作用在于除外新生物阻塞主要作用在于除外新生物阻塞|阴性是否能除外感染？阴性是否能除外感染？同同时进行双行双侧BALBAL+TBLB减少假阴性减少假阴性30.|假阴性：假阴性：回收量不足，尤其是下叶或存在气道塌陷：回收量不足，尤其是下叶或存在气道塌陷：此此时是稀是稀释的气道分泌物，并非肺泡成分的气道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用抗生素使用：抗生素使用3天，出天，出现发热、新浸新浸润气管气管镜阳性率高阳性率高上气道上气道污染：减少吸引染：减少吸引|嵌嵌严：保：保证回收率，减少周回收率，减少周围气道分泌物气道分泌物的的污染染31.ICU应用用|ICU插管病人很快出插管病人很快出现G-杆菌定植，但杆菌定植，但仅有有1/3出出现肺炎肺炎|诊断断VAP需得到无上呼吸道需得到无上呼吸道污染的下呼吸道染的下呼吸道（肺泡、呼吸性（肺泡、呼吸性细支气管）支气管）标本本32.ICU中的中的BAL|鉴别ARDS的病因的病因|估估计预后：后：中性粒中性粒细胞比例高胞比例高预后差后差巨噬巨噬细胞高胞高预后好后好33.其它非感染性疾病其它非感染性疾病|炎症性疾病炎症性疾病肺泡内有激活的炎症肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介胞和炎性介质炎症、气道壁重塑同炎症、气道壁重塑同时进行行|BALF反映肺泡的炎症反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介胞和可溶性炎性介质可溶性成分可能来源于被可溶性成分可能来源于被动漏出、主漏出、主动转运运和局部和局部产生等。生等。34.|从下呼吸道从下呼吸道测出的出的细胞因子和生物活性介胞因子和生物活性介质不断增多，但不断增多，但还未能未能应用于用于临床。床。|主要包括蛋白主要包括蛋白质如如细胞因子和免疫球蛋白、胞因子和免疫球蛋白、表面活性物表面活性物质样脂脂质和磷和磷酯、补体和体和酶等。等。|由于在灌洗的操作中上皮由于在灌洗的操作中上皮细胞胞衬液的稀液的稀释作作用无法用无法预计，而且没有关干，而且没有关干扰因素因素矫正的正的满意的参考意的参考标准，定量分析很困准，定量分析很困难。35.BALF|操作操作简单，容易耐受，容易耐受|注意注意细节，改善，改善标准化准化|信息量大，是了信息量大，是了解肺泡内解肺泡内环境的境的窗口窗口36.TBB|获得肺泡和支气管周得肺泡和支气管周围组织的的样本本通通过撕裂撕裂获得得较大大组织，而非，而非单纯切割切割取材部位和数量取材部位和数量较样本大小更重要本大小更重要|可用于可用于特殊染色，除外感染特殊染色，除外感染组织培养培养非感染性疾病的非感染性疾病的诊断断37.|部位部位选择：下叶：下叶弥漫病弥漫病变：下叶：下叶气胸气胸发生率低生率低局限病局限病变：病：病变部位部位|气管气管镜卡在所要取活卡在所要取活检的段或的段或亚段段预防气体栓塞防气体栓塞保持病人舒适保持病人舒适随随时准准备防止血液流至其它支气管防止血液流至其它支气管38.技技术|活活检钳闭合，有工作管道深入，直至有阻力合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感或病人有疼痛感觉|退回退回1-2cm,张开开|略向前并略向前并闭合，合，获得活得活检组织|呼吸配合：呼吸配合：张开活开活检钳，病人深呼吸，病人深呼吸呼气末关呼气末关闭活活检钳39.适适应症症|肺癌：肺癌：原原发外周性肺癌或外周性肺癌或转移癌移癌阳性率阳性率报道道变化大（化大（30-80%）l肿物物6cm阳性率低阳性率低l与肺与肺门距离距离l原原发较继发阳性率高阳性率高40.标本量本量|有研究，直到第有研究，直到第6块，随着取，随着取样增加，阳性增加，阳性率增加率增加|也有人也有人认为4块就就够了了|较气管内可气管内可见肿物需更多取物需更多取样41.感染感染|不同人群不同人群应用价用价值不同不同|尤其是非普通尤其是非普通细菌性感染（上气道菌性感染（上气道污染，不适染，不适于一般于一般细菌感染）菌感染）痰菌阴型的肺痰菌阴型的肺结核、球核、球孢子菌病子菌病曲菌生曲菌生长在血管周在血管周围，阳性率，阳性率20-50%CMV诊断率低断率低肺肺孢子菌肺炎子菌肺炎诊断率断率90-95%42.弥漫性肺弥漫性肺间质疾病疾病|可可诊断：断：结节病、肺泡蛋白沉着症、病、肺泡蛋白沉着症、Goodpasture综合征，合征，Wegener肉芽肉芽肿，嗜，嗜酸性粒酸性粒细胞肉芽胞肉芽肿结节病：病：4-6块组织，诊断率达断率达97%|非特异性肺炎和非特异性肺炎和纤维化化过程无法精确分程无法精确分类（活（活检组织太小）太小）|75%没有特异没有特异诊断的病人断的病人过程良性程良性43.透透视引引导|英国研究：透英国研究：透视下气胸下气胸发生率生率1.8%，盲取，盲取2.9%|另有研究：盲取气胸率另有研究：盲取气胸率60%，透，透视减少减少|局限性病局限性病变透透视增加增加诊断阳性率；弥漫性病断阳性率；弥漫性病变不需透不需透视引引导44.|TBB不良反不良反应发生率生率较常常规气管气管镜增加增加20余倍（余倍（0.122.7），死亡率增加，死亡率增加3倍倍（0.040.12)|气胸气胸发生率生率3mg/dl，相，相对禁忌禁忌|血小板血小板100ml 3例（例（2%）；肺）；肺实质出血出血4例（例（2%）|肺炎肺炎4例（例（2%）|胸痛胸痛13例（例（8%）|气胸气胸2例（例（1%）：胸痛）：胸痛诊断气胸：断气胸：50%；不胸痛排除气胸：不胸痛排除气胸：92%门诊TBLB安全安全Safety of the Transbronchial Biopsy in Outpatients.Cheat 1991;99:562-65)47.谢 谢！48.3/20/202449.