胸痛诊治及鉴别ppt课件.pptx

胸痛的内科诊治流程及鉴别诊断胸痛的内科诊治流程及鉴别诊断l心内科心内科 朱小琴朱小琴一、定义：胸痛是指上腹以上、颈一、定义：胸痛是指上腹以上、颈部以下部位的疼痛，多见原发于胸部以下部位的疼痛，多见原发于胸部或由躯体其他疾病放射到胸部的部或由躯体其他疾病放射到胸部的疼痛。据不完全统计可能有超过疼痛。据不完全统计可能有超过3030种疾病出现胸痛表现。种疾病出现胸痛表现。二、胸痛常见的病因二、胸痛常见的病因1 1、胸壁病变、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎。肋间神经肿瘤；肋软骨炎。2 2、胸腔脏器疾病、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。周围炎、食管癌等。3 3、腹部脏器疾病、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4 4、其它：肩关节及其周围组织疾病。、其它：肩关节及其周围组织疾病。三、胸痛的临床诊疗思维三、胸痛的临床诊疗思维 快速接诊，准确分类，合理治疗快速接诊，准确分类，合理治疗 1.1.急性胸痛患者对我们的挑战：运用最快速、急性胸痛患者对我们的挑战：运用最快速、便捷的辅助检查、在最短额时间内的准确判断便捷的辅助检查、在最短额时间内的准确判断轻重缓急，判断危险度。轻重缓急，判断危险度。2.2.协助我们诊断的方面：详细的询问病史（部协助我们诊断的方面：详细的询问病史（部位、放射痛、性质、范围、发作和持续时间、位、放射痛、性质、范围、发作和持续时间、诱因、加重及缓解因素、与活动、呼吸的关系、诱因、加重及缓解因素、与活动、呼吸的关系、既往史和已做的处理）、全面准确的体格检查、既往史和已做的处理）、全面准确的体格检查、有针对性的辅助检查（有针对性的辅助检查（ECGECG、胸片、检验、超声、胸片、检验、超声、CTCT、CTACTA）四、心源性胸痛的特点及诊治四、心源性胸痛的特点及诊治 1.1.发病急、病情重、变化快、发病急、病情重、变化快、危及生命危及生命。四、心源性胸痛的特点及诊四、心源性胸痛的特点及诊治治2.2.病史及体格检查病史及体格检查 2.1 2.1多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;2.2 2.2疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位少数位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;2.3 2.3常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好休息后可好转或终止转或终止;2.4 2.4常有血压改变常有血压改变(降低或增高降低或增高););2.5 2.5心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。四、心源性胸痛的特点及诊四、心源性胸痛的特点及诊治治3.3.辅助检查辅助检查3.13.1心电图心电图3.23.2心肌酶谱心肌酶谱、血清肌红蛋白、血清肌红蛋白、血清血清肌钙蛋白、凝血分析、血常规。肌钙蛋白、凝血分析、血常规。3.33.3胸部胸部CTCT。3.43.4超声。超声。四、心源性胸痛的特点及诊四、心源性胸痛的特点及诊治治常见常见疾病：急性冠脉综合征、疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性心包炎、心主动脉夹层、急性心包炎、心肌炎、心脏瓣膜病、心肌病等。肌炎、心脏瓣膜病、心肌病等。五、急性冠脉综合征五、急性冠脉综合征 包括包括急性急性STST段抬高型心肌梗死、段抬高型心肌梗死、急性非急性非STST段抬高型心肌梗死、高危不段抬高型心肌梗死、高危不稳定性心绞痛稳定性心绞痛。五、急性冠脉综合征五、急性冠脉综合征1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死 ：在：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死1.1 1.1 临床表现临床表现 突然出现剧烈胸闷、突然出现剧烈胸闷、胸骨后或心前区压榨样疼痛、胸部压胸骨后或心前区压榨样疼痛、胸部压榨感、出汗、气短、呼吸困难，部分榨感、出汗、气短、呼吸困难，部分患者可出现恶心呕吐、腹痛、左背部、患者可出现恶心呕吐、腹痛、左背部、下颌部疼痛，晕厥。下颌部疼痛，晕厥。1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死1.21.2诊断：持续剧烈胸痛诊断：持续剧烈胸痛3030分，含服硝酸分，含服硝酸甘油（甘油（NTGNTG）不缓解；相邻两个或两个以）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图上导联心电图STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv；心肌损；心肌损伤标记物（肌酸激酶伤标记物（肌酸激酶CKCK、CKCK同功酶同功酶MBMB、心、心肌特异的肌钙蛋白肌特异的肌钙蛋白cTNTcTNT和和cTNIcTNI、肌红蛋白）、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为定诊断为STEMISTEMI，不能因为等待心肌标志，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死1.31.3治疗：一般治疗、再灌注治疗。治疗：一般治疗、再灌注治疗。静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病无溶栓禁忌证，发病1290time90分钟）。分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle timedoor-to needle time）30500ug/L（有特异性）、CT治疗：溶栓、抗凝、手术