肠结核和结核性腹膜炎-(2).ppt

第四章 消化系统疾病病人护理 王琼第九节第九节 肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎 学习目标学习目标1 1、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病因、临床表现及、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病因、临床表现及治疗要点；治疗要点；2 2、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的护理措施；、熟悉肠结核及结核性腹膜炎的护理措施；3 3、了解肠结核及结核性腹膜炎的健康教育；、了解肠结核及结核性腹膜炎的健康教育；肠结核和结核性腹膜炎均是由结核分枝杆菌感染所致.多见于中青年,女性较男性多见.近年来患病率有所下降.肠结核病人，女，病人，女，3232岁。脐周以上腹痛半年余，近岁。脐周以上腹痛半年余，近1 1个月来低热、个月来低热、乏力，一天前出现腹泻，每日乏力，一天前出现腹泻，每日1010余次，为糊状便，不含粘余次，为糊状便，不含粘液脓血。右下腹有压痛，腹部未触及明显包块。胃肠钡餐液脓血。右下腹有压痛，腹部未触及明显包块。胃肠钡餐检查发现回盲部有激惹现象，乙状结肠未发现异常。检查发现回盲部有激惹现象，乙状结肠未发现异常。结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、该病人可能的医疗诊断是什么？、该病人可能的医疗诊断是什么？2 2、该病人最主要的治疗原则是什么？、该病人最主要的治疗原则是什么？概概 述述肠结核肠结核 是由结核分枝杆菌感染所致，是由于结核分枝杆是由结核分枝杆菌感染所致，是由于结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。一一.病因和发病机制病因和发病机制 1.1.病因病因 结核分枝杆菌感染肠道引起；结核分枝杆菌感染肠道引起；少部分因饮用未经消毒的带菌牛乳或乳制品引起；少部分因饮用未经消毒的带菌牛乳或乳制品引起；2.2.感染途径感染途径 经口感染：是主要感染途径经口感染：是主要感染途径血行播散：肠外结核病灶经血行播散侵犯肠道血行播散：肠外结核病灶经血行播散侵犯肠道直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延侵犯肠壁直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延侵犯肠壁2.2.好发部位好发部位 回盲部回盲部3.3.病理变化病理变化 取决于细菌毒力、宿主对结核菌的免疫力和变态反取决于细菌毒力、宿主对结核菌的免疫力和变态反应应二二.临床表现临床表现 病理类型：渗出性炎症溃疡性肠结核增生性肠结核1.1.症状症状 （1 1）腹痛：多位于右下腹，隐痛或钝痛，便后缓解）腹痛：多位于右下腹，隐痛或钝痛，便后缓解 （2 2）腹泻与便秘：溃疡型肠结核主要表现是腹泻）腹泻与便秘：溃疡型肠结核主要表现是腹泻 增生型肠结核主要表现是便秘增生型肠结核主要表现是便秘 （3 3）腹部肿块：多见于增生性肠结核）腹部肿块：多见于增生性肠结核 （4 4）全身症状：可有结核毒血症的表现）全身症状：可有结核毒血症的表现2.2.体征体征 常在右下腹扪及腹部肿块，伴有轻、中度压痛。常在右下腹扪及腹部肿块，伴有轻、中度压痛。3.3.并发症并发症 肠梗阻、慢性穿孔、肠梗阻、慢性穿孔、瘘管，肠出血、结核性腹膜炎瘘管，肠出血、结核性腹膜炎三、检查及诊断三、检查及诊断 （1 1）血常规：晚期可有中、重度贫血；）血常规：晚期可有中、重度贫血；血沉：可增快；血沉：可增快；粪便：多为糊样，可见少量红细胞与脓细胞；粪便：多为糊样，可见少量红细胞与脓细胞；PPD PPD：强阳性，辅助诊断；：强阳性，辅助诊断；1.1.检查检查（2 2）X X线胃肠钡餐造影：可有激惹征象线胃肠钡餐造影：可有激惹征象 、X X线钡影跳跃征象、线钡影跳跃征象、肠腔狭窄、肠段变形、回肠盲肠正常角度丧失等。肠腔狭窄、肠段变形、回肠盲肠正常角度丧失等。1.1.检查检查（3 3）结肠镜检查：是本病诊断的重要依据。）结肠镜检查：是本病诊断的重要依据。可见黏膜充血、水肿、溃疡、肉芽肿。可见黏膜充血、水肿、溃疡、肉芽肿。2.2.诊断诊断(1)(1)病史病史 (2)(2)表现表现(3)(3)结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性 (4)X(4)X线钡餐检查、结肠镜检查线钡餐检查、结肠镜检查(5)(5)活检有肠结核征象活检有肠结核征象四、治疗要点四、治疗要点 （一）治疗（一）治疗1 1休息与营养：休息与营养：增强抵抗力是治疗的基础增强抵抗力是治疗的基础2 2抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 ：早期、适量、规律、联合、全程，早期、适量、规律、联合、全程，6-96-9个月。个月。3 3、对症治疗：、对症治疗：针对腹痛、腹泻、梗阻等情况针对腹痛、腹泻、梗阻等情况 进行治疗。进行治疗。4 4、手术治疗：、手术治疗：当肠结核并发完全性肠梗阻、当肠结核并发完全性肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、大量出血经抢救不能止血肠穿孔、肠瘘、大量出血经抢救不能止血 者，需要手术治疗。者，需要手术治疗。五、护理诊断五、护理诊断 （一）护理诊断（一）护理诊断1.1.疼痛疼痛：腹痛：腹痛 与肠结核及伴有肠梗阻等有关。与肠结核及伴有肠梗阻等有关。2.2.腹泻腹泻 与溃疡型肠结核致肠功能紊乱有关。与溃疡型肠结核致肠功能紊乱有关。3.3.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与结核杆菌毒与结核杆菌毒 性作用、消化吸收功能障碍有关。性作用、消化吸收功能障碍有关。4.4.便秘便秘 与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。结核性腹膜炎概概 述述结核性腹膜炎结核性腹膜炎 由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，以儿童、青由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，以儿童、青壮年多见。壮年多见。一一.病因和发病机制病因和发病机制 绝大多数继发于其它器官的结核病变。绝大多数继发于其它器官的结核病变。感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来，感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来，前者更为常见，如：肠结核、肠系膜淋巴结前者更为常见，如：肠结核、肠系膜淋巴结 结核、输卵管结核等。结核、输卵管结核等。二二.临床表现临床表现 本病的病理特点可为三型：本病的病理特点可为三型：渗出型渗出型 粘连型粘连型 干酪型干酪型以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。一、渗出型又称腹水型。腹膜的脏层与壁一、渗出型又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见天物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。二、粘连型腹膜有大量纤维增生，明显增二、粘连型腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。本型可由渗出型病变腹水受压而引起梗阻。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。三、干酪型此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、三、干酪型此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。1 1、症状、症状 一、全身表现发热与盗汗最为常见，约占一、全身表现发热与盗汗最为常见，约占67679595，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A A缺乏症等营缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。二、腹痛约有三分之二的患者可出现不同程度的腹二、腹痛约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛痛 脐周或下腹部，隐痛或钝痛脐周或下腹部，隐痛或钝痛三、腹胀与腹水多数患者有腹胀感，可因结核病中三、腹胀与腹水多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出水量超出1000ml1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需时可发现移动性浊音。少量腹水需借助借助B B超检查。超检查。四、腹泻与便秘四、腹泻与便秘 腹泻常见，腹泻与便秘交替。腹泻常见，腹泻与便秘交替。2 2、体征、体征 全身：慢性病容；全身：慢性病容；腹部：压痛反跳痛，腹部：压痛反跳痛，腹壁柔韧感腹壁柔韧感（是由于腹膜（是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。），腹部肿块，腹水为草黄色渗出液征。），腹部肿块，腹水为草黄色渗出液 3 3、并发症、并发症 肠梗阻常见肠梗阻常见三、检查及诊断三、检查及诊断 1 1、检查、检查 （1 1）血象、红细胞沉降率和结核菌素试验：）血象、红细胞沉降率和结核菌素试验：部分病人有贫血，血沉快，部分病人有贫血，血沉快，PPDPPD强阳性强阳性 （2 2）腹水检查腹水为草黄色渗出液，少数呈血性。）腹水检查腹水为草黄色渗出液，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过偶见乳糜性，比重一般超过1.0161.016，蛋白含量在，蛋白含量在30g/L30g/L，白细胞计数高，以淋巴细胞为主，白细胞计数高，以淋巴细胞为主 （3 3）胃肠）胃肠X X线检查：可有肠粘连现象线检查：可有肠粘连现象（4 4）腹腔镜检查：有确诊价值。）腹腔镜检查：有确诊价值。有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。2 2、诊断、诊断 有结核密切接触史或原有结核病。有结核密切接触史或原有结核病。PPDPPD强阳性强阳性发发热热、盗盗汗汗持持续续两两周周以以上上，一一般般抗抗生生素素治治疗疗无效，血沉增速无效，血沉增速腹痛、腹胀、腹部肿块、腹壁柔韧感腹痛、腹胀、腹部肿块、腹壁柔韧感X X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象四、治疗要点四、治疗要点 1.1.抗结核治疗抗结核治疗 全程规则，联合，同肺结核化疗全程规则，联合，同肺结核化疗 疗程应予加强或延长疗程应予加强或延长2.2.腹水治疗：腹水治疗：腹穿放液，腹腔用药腹穿放液，腹腔用药3.3.应用激素：应用激素：对血行播散或结核毒血症严重的病人，在抗对血行播散或结核毒血症严重的病人，在抗结核治疗的基础上，可用糖皮质激素。结核治疗的基础上，可用糖皮质激素。4.4.手术治疗：手术治疗：并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。手术治疗。五、护理诊断五、护理诊断 （一）护理诊断（一）护理诊断1 1体温过高体温过高 与结核病毒血症有关。与结核病毒血症有关。2 2腹痛腹痛 与腹膜炎、肠结核、盆腔结核、肠梗与腹膜炎、肠结核、盆腔结核、肠梗 阻、肠穿孔有关。阻、肠穿孔有关。3 3营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与结核杆菌毒与结核杆菌毒 性作用、消化吸收功能障碍有关。性作用、消化吸收功能障碍有关。4 4腹泻腹泻 与腹膜炎致肠功能紊乱，溃疡型肠结与腹膜炎致肠功能紊乱，溃疡型肠结 核等有关。核等有关。1.1.休息与活动：休息与活动：多休息，减少活动。多休息，减少活动。2.2.饮食：饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化、无刺激性食高蛋白、高热量、高维生素、易于消化、无刺激性食物。物。3.3.病情观察：病情观察：腹痛、腹泻情况，有无肠梗阻、肠穿孔、肠出腹痛、腹泻情况，有无肠梗阻、肠穿孔、肠出血等并发症。血等并发症。肠结核及结核性腹膜炎的护理措施肠结核及结核性腹膜炎的护理措施4.4.用药护理用药护理常用的药物有异烟肼常用的药物有异烟肼,利福平利福平,链霉素链霉素,吡嗪酰胺吡嗪酰胺,乙胺丁醇和乙胺丁醇和对氨基水杨酸对氨基水杨酸异烟肼异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作癫痫发作利福平利福平：对肝脏的损害和消化道反应。利福平及其代谢产物呈：对肝脏的损害和消化道反应。利福平及其代谢产物呈橘红色，因而服药后大便、小便、泪及汗液常可变成橘红色。橘红色，因而服药后大便、小便、泪及汗液常可变成橘红色。吡嗪酰胺吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，少见的副反：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛应还有血尿酸升高及诱发关节痛 乙胺丁醇乙胺丁醇：1 1、视觉神经炎。主要在应用剂量较大的病人中出、视觉神经炎。主要在应用剂量较大的病人中出现，现，2 2、胃肠道不适，食欲减退，肝功能出现异常，有、胃肠道不适，食欲减退，肝功能出现异常，有的还可以有过敏性皮炎及肌肉酸痛和关节疼痛。的还可以有过敏性皮炎及肌肉酸痛和关节疼痛。3 3、有时、有时会影响肾脏功能会影响肾脏功能对氨基水杨酸对氨基水杨酸：其最常见的副反应为胃肠道症状，如食欲不振、：其最常见的副反应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药应于饭后服药链霉素：链霉素：毒性反应较多，主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第毒性反应较多，主要有耳鸣、耳聋、眩晕等第对脑对脑神经的损害，肾功损害，及过敏反应。间歇用药可减轻反应。神经的损害，肾功损害，及过敏反应。间歇用药可减轻反应。5.5.腹痛、腹泻、便秘的护理：腹痛、腹泻、便秘的护理：监测病人的排便状况、伴随症状、监测病人的排便状况、伴随症状、全身情况及粪便的化验检查结果。腹部保暖，加强肛周皮肤全身情况及粪便的化验检查结果。腹部保暖，加强肛周皮肤的护理。的护理。6.6.心理护理心理护理课堂小结课堂小结肠结核、结核性腹膜炎均有结核分枝杆菌引起。肠结核、结核性腹膜炎均有结核分枝杆菌引起。肠结核的典型表现腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块，肠结核的典型表现腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块，好发于回盲部好发于回盲部结核性腹膜炎有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感、结核性腹膜炎有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块，腹水为草黄色渗出液。腹部肿块，腹水为草黄色渗出液。X X线胃肠钡餐检查可发现肠粘连等征象，腹腔镜检查线胃肠钡餐检查可发现肠粘连等征象，腹腔镜检查有确诊价值。有确诊价值。抗结核治疗、对症治疗。抗结核治疗、对症治疗。课后思考：课后思考：1 1、肠结核、结核性腹膜炎病人的主要感染途径是什、肠结核、结核性腹膜炎病人的主要感染途径是什么？么？2 2、肠结核、结核性腹膜炎病人的主要表现有哪些？、肠结核、结核性腹膜炎病人的主要表现有哪些？3 3、肠结核、结核性腹膜炎病人的主要护理措施有哪、肠结核、结核性腹膜炎病人的主要护理措施有哪些？些？