慢性肾衰竭病人的护理查房PPT课件.pptx

护理理查房房肾内科内科 1-1汇报病史病史2-汇报病史病史一、基本一、基本资料料 姓名：姓名：性性别：年年龄：主主诉：3-汇报病史病史二、二、现病史病史 1 1月月前前无无明明显有有瘾下下出出现双双下下肢肢对称称性性凹凹陷陷性性浮浮肿，晨晨轻暮暮重重，卧卧床床休休息息后后好好转，活活动后后稍稍有有气气促促。病病程程中中无无头晕、乏乏力力、无无视物物旋旋转，无无肢肢体体麻麻木木、偏偏瘫。无无恶心心、呕呕吐吐腹腹胀、腹腹痛痛、胸胸闷、胸痛、夜胸痛、夜间阵发性呼吸困性呼吸困难。无尿。无尿频、尿急、夜尿增多。、尿急、夜尿增多。4-汇报病史病史二、二、现病史病史 1 1月月前前前前往往海海丰丰县澎澎湃湃纪念念医医院院就就医医，“HGB:60g/L“HGB:60g/L，血血肌肌酐：1287umol1287umol/L/L，尿尿酸酸530umol/L530umol/L，尿尿素素氮氮：28mmol/L,28mmol/L,尿尿常常规：隐血血3 3，尿尿蛋蛋白白2 2，腹腹部部彩彩超超：肝肝实质稍稍增增强，双双肾缩小小，皮皮质回回声声稍稍增增强。”诊断断为尿尿毒毒症症，未未予予特特殊殊处理理，为求求进一一步步治治疗于于20172017年年6 6月月2424日日入入住我科。住我科。5-汇报病史病史三、既往史三、既往史 否否认肝肝炎炎、结核核、疟疾疾病病史史，半半年年前前发现高高血血压，最最高高血血压达达190190/100mmHg,/100mmHg,长期期服服用用苯苯磺磺酸酸氨氨氯地地平平降降压，自自诉血血压控控制制尚尚可可，否否认糖糖尿尿病病、脑血血管管疾疾病病、精精神神疾疾病病史史，否否认手手术、外外伤、输血血史史，否否认食物、食物、药物物过敏史，敏史，预防接种史不防接种史不详。6-汇报病史病史四、四、查体体 T:37.6 P:76P:76次次/分分 R:20R:20次次/分分 BP:139BP:139/87mmHg87mmHg营养养中中等等，贫血血貌貌，神神志志清清楚楚，精精神神尚尚可可，自自动体体位位，查体体合合作作。双双眼眼睑无无浮浮肿，双双侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆，对光光反反射射灵灵敏敏。关关节无无红肿，左左上上肢肢动静静脉脉内内瘘瘘处，震震颤明明显，可可闻及及明明显血血管管杂音音，右右侧股股静静脉脉穿穿刺刺处敷料干燥固定，双下肢无浮敷料干燥固定，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌。四肢肌力、肌张力正常。力正常。7-汇报病史病史五、初步五、初步诊断断 慢性慢性肾衰竭（尿毒症期）衰竭（尿毒症期）肾性性贫血血 原原发性高血性高血压3 3级 极高危极高危组 胆囊息肉胆囊息肉样病病变 动静脉内瘘形成静脉内瘘形成术后后8-12354六、六、辅助助检查汇报病史病史院外：院外：HGB:60g/L,/L,肌肌酐：1287ummol1287ummol/L,/L,尿素氮尿素氮:28mmol/L,:28mmol/L,隐血：血：3+,3+,尿蛋白尿蛋白:2+,:2+,腹部彩超：双腹部彩超：双肾缩小小5.25：HGB:57g/L,/L,肌肌酐：1295ummol/L,1295ummol/L,尿尿素素氮氮:33mmol/L,:33mmol/L,隐血血：3+,3+,尿尿蛋蛋白白:3+,:3+,腹腹部部B B超超：右右肾：8.4cm8.4cm3.3cm3.1cm,左左肾：8.7cm3.9cm3.5cm6.25：HGB:73g/L,/L,肌肌 酐：754.8ummol/L,754.8ummol/L,尿尿素素:21.15mmol/L,:21.15mmol/L,隐血血：3+,3+,尿尿蛋蛋白白:3+:3+7.3：HGB:67g/L,/L,肌肌酐：882.4ummol/L,882.4ummol/L,尿尿酸酸:463.4umol/L,:463.4umol/L,隐血：血：3+,3+,尿蛋白尿蛋白:3+:3+，总钙：2.06mmol/L,2.06mmol/L,无机磷：无机磷：2.2mmol/L2.2mmol/L7.167.16：HGB:95g/L,HGB:95g/L,肌肌酐：527.2ummol/L527.2ummol/L9-汇报病史病史七、治七、治疗 口口服服：白白令令胶胶囊囊3gtid、肾衰衰宁宁颗粒粒5gtid、多多糖糖铁复复合合物物胶胶囊囊150mgqd、碳碳酸酸氢钠片片0.3gtid、叶叶酸酸片片10mgtid、骨骨化化三三醇醇软胶胶囊囊0.5ugqd、富富马酸酸比比索索洛洛尔片片5mgqd、硝硝苯苯地地平平控控释片片30mgbid、盐酸酸哌唑嗪片片3mgtid、马来来酸酸依依那那普普利利片片(晨晨服服)10mgbid、阿阿普普唑仑片片0.4mgqn10-汇报病史病史 七、治七、治疗 静脉用静脉用药：NS250ml+红花黄色素花黄色素+150mg静滴静滴qd NS100ml+泮托拉泮托拉唑钠42.3mg静滴静滴qd NS100ml+左卡尼丁左卡尼丁2g静滴静滴qd NS100ml+蔗糖蔗糖铁注射液注射液0.2g静滴静滴qod11-汇报病史病史七、治七、治疗 其他：其他：重重组人促人促红素素1万万ubiw皮下注射、皮下注射、维生素生素B12注射液注射液 0.5mgbiw肌注射肌注射；硝酸甘油注射液微硝酸甘油注射液微泵泵入降入降压；输血；血；透析治透析治疗。12-汇报病史病史八、八、补充病史充病史 5.25入院，予改善微循入院，予改善微循环、保、保肾、补铁、输血等血等对症治症治疗。6.9行左上肢行左上肢动静脉内瘘静脉内瘘术。6.19出出现抽搐，予以右抽搐，予以右侧股静脉置管透析好股静脉置管透析好转出院。出院。6.24再次入院。再次入院。13-慢性慢性肾衰竭衰竭214-慢性慢性肾衰竭衰竭(CRF)(CRF)的定的定义 为各各种种原原发性性和和继发性性慢慢性性肾脏病病进行行性性进展展的的引引起起G GFRFR下下降降和和肾功功能能损害害，出出现以以代代谢产物物潴潴留留，水水、电解解质及及酸酸碱碱代代谢失失衡衡和和全全身各系身各系统症状症状为表表现的一种的一种临床床综合征。合征。各种各种肾脏病持病持续进展的展的共同共同转归进行性，行性，不可逆。不可逆。15-不同的分期不同的分期不同的分期不同的分期我国我国我国我国对对慢性慢性慢性慢性肾肾衰的分期衰的分期衰的分期衰的分期 K/DOQIK/DOQIK/DOQIK/DOQI对对慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏病的分期病的分期病的分期病的分期 描述描述描述描述 肌肌肌肌酐酐清除率清除率清除率清除率(ml(ml(ml(ml/min)min)min)min)分分分分期期期期 描述描述描述描述 GFRGFRGFRGFR ml/(minml/(minml/(minml/(min 1.73m1.73m1.73m1.73m2 2 2 2）1 1 1 1 GFRGFRGFRGFR正常正常正常正常 90 90 90 90 代代代代偿偿期期期期 50-80 50-80 50-80 50-80 2 2 2 2 GFRGFRGFRGFR轻轻度降低度降低度降低度降低 6060606089 89 89 89 失代失代失代失代偿偿25-50 25-50 25-50 25-50 3 3 3 3 GFRGFRGFRGFR中度降低中度降低中度降低中度降低 3030303059 59 59 59 肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭10-25 10-25 10-25 10-25 4 4 4 4 GFRGFRGFRGFR重度降低重度降低重度降低重度降低 1515151529 29 29 29 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 10 10 10 10 5 5 5 5 ESRD ESRD ESRD ESRD 15151515或透析或透析或透析或透析 16-病病 因因发展中国家展中国家发达国家达国家1.1.慢性慢性肾小球小球肾炎炎2.2.高血高血压肾小小动脉硬脉硬化化3.3.糖尿病糖尿病肾病病4.4.慢性慢性肾盂盂肾炎炎5.5.多囊多囊肾病病。1.1.糖尿病糖尿病肾病病2.2.高血高血压肾小小动脉硬脉硬化化3.3.慢性慢性肾小球小球肾炎炎4.4.多囊多囊肾病病。17-发病机制病机制慢性慢性肾衰竭衰竭进性性恶化的机制：化的机制：肾单位的高位的高滤过学学说肾小管的高代小管的高代谢学学说肾组织上皮上皮细胞表型胞表型转化的作用化的作用细胞因子和生胞因子和生长因子的作用因子的作用18-发病机制病机制尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的发发生机制：生机制：生机制：生机制：肾脏排排泄泄和和代代谢能能力力下下降降，导致致水水、电解解质和酸碱平衡失衡。和酸碱平衡失衡。尿毒症毒素的毒性作用。尿毒症毒素的毒性作用。肾脏的内分泌功能障碍。的内分泌功能障碍。19-临床表床表现特点特点早期早期可以可以没有没有任何任何临床症状床症状全身各系全身各系统均可能受累，均可能受累，临床表床表现广泛广泛20-临床表床表现1 1、消化系、消化系统表表现-最早最早食欲不振、食欲不振、恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀、腹泻、腹泻呼出气体中有尿味呼出气体中有尿味口口腔腔炎炎、食食管管炎炎、消消化化性性溃疡、上上消消化化道道出出血血21-2 2、心血管系、心血管系统-最最严重重临床表床表现高血高血压：8080的患者的患者有不同程度高血有不同程度高血压心心力力衰衰竭竭：常常见的的死死亡亡原原因因(容容量量负荷荷、高高血血压、尿毒症心肌病尿毒症心肌病)心包炎：心包炎：为尿毒症性或透析相关性尿毒症性或透析相关性动脉脉粥粥样硬硬化化：冠冠心心病病，进展展迅迅速速，血血透透者者更更甚甚22-临床表床表现3 3、血液系、血液系统表表现贫血：血：肾性性贫血；正血；正细胞正色素性胞正色素性贫血血主主要要由由于于肾脏促促红细胞胞生生成成素素（EPOEPO）生生成减少成减少导致致出血出血倾向：向：皮肤淤斑、鼻出血、月皮肤淤斑、鼻出血、月经过多等多等白白细胞胞异异常常：减减少少，趋化化、吞吞噬噬和和杀菌菌能能力力减减弱，易弱，易发生感染，透析后可改善。生感染，透析后可改善。23-临床表床表现4 4、水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调-最常最常见v钠、水平衡失、水平衡失调：水：水钠储留留v钾的平衡失的平衡失调 ：高血高血钾症症v酸中毒：代酸酸中毒：代酸v钙和磷的平衡失和磷的平衡失调：高磷低高磷低钙 v高高镁血症血症 24-临床表床表现5 5、呼吸系、呼吸系统表表现酸中毒深大呼吸酸中毒深大呼吸 水水过多致肺水多致肺水肿或胸腔或胸腔积液液 尿毒症毒素引起尿毒症肺炎或胸膜炎尿毒症毒素引起尿毒症肺炎或胸膜炎25-临床表床表现6 6、肾性骨病性骨病 为尿毒症尿毒症时骨骼改骨骼改变的的总称，称，常表常表现为：纤维性骨炎性骨炎肾性性软化症化症(小儿小儿为肾性佝性佝偻病病)骨骨质疏松症疏松症肾性骨硬化症性骨硬化症与活性与活性维生素生素D D3 3不足、不足、继发性甲状腺旁性甲状腺旁腺功能亢腺功能亢进等有关。等有关。26-临床表床表现7 7、神、神经肌肉系肌肉系统表表现中枢神中枢神经系系统尿毒症尿毒症脑病病周周围神神经系系统肢体麻木、疼痛，深反射消失肢体麻木、疼痛，深反射消失肌肉震肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎、肌无力、肌肉萎缩 27-临床表床表现8 8、皮肤表、皮肤表现皮肤瘙痒（最常皮肤瘙痒（最常皮肤瘙痒（最常皮肤瘙痒（最常见见症状之一）症状之一）症状之一）症状之一）皮肤干燥、脱屑皮肤干燥、脱屑皮肤干燥、脱屑皮肤干燥、脱屑“尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症”面容面容面容面容28-临床表床表现9 9、内分泌失、内分泌失调性激素紊乱性激素紊乱雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高女性：女性：闭经、不孕、不孕男性：阳痿、不育男性：阳痿、不育甲状腺功能低下甲状腺功能低下基基础代代谢率下降率下降 29-临床表床表现1010、感、感 染染-死亡原因死亡原因原因：原因：免疫功能低下、白免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴胞功能异常、淋巴细胞胞减少和功能障碍减少和功能障碍 部位：部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性慢性肾衰竭的主要死亡原因之一衰竭的主要死亡原因之一30-实验室及其他室及其他检查血常血常规尿液尿液检查肾功能功能检查血生化血生化检查B B超或超或X X线平片平片31-治治疗要点要点1.1.治治疗原原发病和病和纠正加重慢性正加重慢性肾衰竭的因素衰竭的因素2 2 2 2.营养治养治疗3.3.对症治症治疗：高血：高血压、肾小球内高小球内高压力力4 4、贫血的治血的治疗5 5、纠正水、正水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调32-6 6、控制感染、控制感染7 7 7 7、其他其他对症治症治疗8 8、替代治、替代治疗33-护理理诊断断P1:P1:营养养失失调:低低于于机机体体需需要要量量,与与长期期限限制制蛋蛋白白质摄入入、消消化化吸吸收收功能紊乱等因素有关。功能紊乱等因素有关。P2:P2:潜在并潜在并发症：水、症：水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调；心力衰竭。；心力衰竭。P3:P3:活活动无无耐耐力力 ：与与心心血血管管并并发症症、贫血血、水水、电解解质、酸酸碱碱平平衡衡失失调有关。有关。P4P4：疼痛：与病毒侵犯神：疼痛：与病毒侵犯神经节及相及相应神神经节段的皮肤有关。段的皮肤有关。34-P5:P5:有有感感染染的的危危险 ：与与机机体体免免疫疫功功能能低低下下、白白细胞胞功功能能异异常常、透透析析有有关。关。P6:P6:有有皮皮肤肤完完整整性性受受损的的危危险：与与体体液液过多多致致皮皮肤肤水水肿、瘙瘙痒痒、凝凝血血机制异常、机体抵抗力下降有关。机制异常、机体抵抗力下降有关。P7P7：知：知识缺乏：缺乏慢性缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知功能不全等相关知识。35-护理措施理措施营养失养失调 低于机体需要量：低于机体需要量：1 1、评估估营养状况养状况2 2、饮食指食指导：合理：合理饮食食计划，改善食欲的措施。划，改善食欲的措施。3 3、观察察营养状况：白蛋白、养状况：白蛋白、电解解质、血、血红蛋白。蛋白。36-潜在并潜在并发症：水、症：水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调1 1、休休息息与与体体位位：根根据据患患者者的的自自身身情情况况合合理理选择适适合合病病人人的的卧卧位位和和休息方式休息方式。2 2、维持持与与监测水水平平衡衡：控控制制液液体体入入量量，强调“量量入入为出出”的的原原则。限制限制盐的的摄入，入，观察利尿的效果。察利尿的效果。3 3、病情、病情观察：生命体征、血察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表，体重，出入量，有无心累等表现。积极配合医生极配合医生监测并及并及时处理酸碱失理酸碱失调：按：按时抽血，心率抽血，心率变化等。化等。37-活活活活动动无耐力无耐力无耐力无耐力1 1、评估活估活动耐受情况；耐受情况；2 2、充分休息并加、充分休息并加强生活生活护理；理；3 3、纠正和去除正和去除导致活致活动无耐力的因素；无耐力的因素；4 4、观察用察用药护理。理。38-疼痛疼痛1 1、评估估疼疼痛痛原原因因、性性质和和程程度度等等。操操作作时动作作轻柔柔、迅迅速速，以以减减轻病人恐惧感和疼痛。病人恐惧感和疼痛。2 2、了解病人既往疼痛的、了解病人既往疼痛的处理理办法及效果。法及效果。3 3、遵医嘱、遵医嘱给予物理治予物理治疗。4 4、必要、必要时遵医嘱遵医嘱给予止痛、予止痛、辅助助营养神养神经的的药物。物。39-有感染的危有感染的危险1 1、监测感染征象：有无体温升高、寒感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。2 2、预防感染：采取切防感染：采取切实可行的措施，可行的措施，预防防感染的感染的发生。生。3 3、用、用药护理：遵医嘱合理使用理：遵医嘱合理使用对肾无毒性无毒性或毒性低的抗菌或毒性低的抗菌药物，并物，并观察察药物的物的疗效和效和不良反不良反应。40-有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险1 1、评估估皮皮肤肤皮皮肤肤情情况况：颜色色、弹性性；有有无无水水肿、瘙瘙痒痒；受受压部部位位有无有无发红、感染、脱屑及尿素霜等。、感染、脱屑及尿素霜等。2 2、皮肤的一般、皮肤的一般护理：以温和的沐浴液理：以温和的沐浴液进行皮肤清行皮肤清洁。3 3、水水肿的的护理理：改改变体体位位，衣衣服服宽松松，皮皮肤肤清清洁，严重重者者禁禁止止肌肌肉注射，避免使用肉注射，避免使用热水袋。水袋。41-健康宣教健康宣教疾病疾病预防指防指导疾病知疾病知识指指导饮食指食指导病情病情监测指指导治治疗指指导定期随定期随访有有计划的使用血管划的使用血管42-护理理诊断断343-P1:P1:潜在并潜在并发症：水、症：水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调；心力衰竭。；心力衰竭。P2:P2:营养养失失调:低低于于机机体体需需要要量量,与与长期期限限制制蛋蛋白白质摄入入、消消化化吸吸收收功功能能紊乱等因素有关。紊乱等因素有关。P3:P3:有有感感染染的的危危险 ：与与机机体体免免疫疫功功能能低低下下、白白细胞胞功功能能异异常常、透透析析有有关。关。44-P4:P4:有有皮皮肤肤完完整整性性受受损的的危危险：与与体体液液过多多致致皮皮肤肤水水肿、瘙瘙痒痒、凝凝血血机制异常、机体抵抗力下降有关。机制异常、机体抵抗力下降有关。P5P5：知：知识缺乏：缺乏慢性缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知功能不全等相关知识。45-护理措施理措施446-1 1、休休息息与与体体位位：根根据据患患者者的的自自身身情情况况合合理理选择适适合合病病人人的的卧卧位位和和休休息方式息方式。2 2、维持持与与监测水水平平衡衡：控控制制液液体体入入量量，强调“量量入入为出出”的的原原则。限制限制盐的的摄入，入，观察利尿的效果。察利尿的效果。3 3、病情、病情观察：生命体征、血察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表，体重，出入量，有无心累等表现。积极配合医生极配合医生监测并及并及时处理酸碱失理酸碱失调：按：按时抽血，心率抽血，心率变化等。化等。47-4 4、饮食指食指导：合理：合理饮食食计划，改善食欲的措施。划，改善食欲的措施。5 5、观察察营养状况：白蛋白、养状况：白蛋白、电解解质、血、血红蛋白。蛋白。6 6、监测感感染染征征象象：有有无无体体温温升升高高、寒寒战、疲疲乏乏无无力力、咳咳嗽嗽、尿尿路路刺刺激激征征等。等。7 7、预防感染：采取切防感染：采取切实可行的措施，可行的措施，预防感染的防感染的发生。生。8 8、用用药护理理：遵遵医医嘱嘱合合理理使使用用对肾无无毒毒性性或或毒毒性性低低的的抗抗菌菌药物物，并并观察察药物的物的疗效和不良反效和不良反应。48-9 9、注注意意评估估皮皮肤肤皮皮肤肤情情况况：颜色色、弹性性；有有无无水水肿、瘙瘙痒痒；受受压部部位位有有无无发红、感感染染、脱脱屑屑及及尿尿素素霜霜等等。改改变体体位位，衣衣服服宽松松，皮皮肤肤清清洁，严重重者者禁禁止肌肉注射，避免使用止肌肉注射，避免使用热水袋。水袋。49-5健康指健康指导50-疾病疾病预防指防指导疾病知疾病知识指指导饮食指食指导病情病情监测指指导治治疗指指导定期随定期随访有有计划的使用血管划的使用血管51-Thank You52-