泌尿科麻醉ppt课件.pptx

泌尿外科手术的麻醉 宁波第一医院-沈晶泌尿科收治的病人类型肾上腺：原发性醛固酮症，嗜铬细胞瘤等肾：肾肿瘤，肾积水，肾结石等输尿管：输尿管损伤，输尿管结石等膀胱：膀胱肿瘤，膀胱结石等前列腺及生殖系统：前列腺肿瘤，前列腺增生，阴茎睾丸癌等尿道：尿道损伤，包皮等2017年我院泌尿科手术的年龄人群比率Other,497,15.71%0-12,195,6.16%13-18,44,1.39%19-60,1746,55.18%61-70,682,21.55%70-80,381,12.04%80-90,108,3.41%90,8,0.25%Chart Title0-1213-1819-6061-7070-8080-9090泌尿老年麻醉的特点高龄病人多有韧带纤维化和钙化，椎体肥大和骨质增生，椎管内穿刺的成功率下降。但是根据临床报告；70岁以上经直入法穿刺成功97.9%我国是60岁以上为老年但目前生活水平提高暂以70岁以上为高龄老年麻醉的原则老年人多合并呼吸，循环等系统的疾病，术中风险增加麻醉方式的选择：选择对循环呼吸影响最小的，又能满足手术要求的麻醉方式。泌尿小儿麻醉的需要注意的事项1.书上是说，小儿麻醉以膀胱尿道畸形矫正为主 我们医院主要是以包皮环切术为主。2.骶麻或者氯胺酮 iv 静脉麻醉3.重点关注小儿呼吸，小儿腺体分泌比较旺盛，术前常规阿托品 体位：仰卧位或截石位 截石位，手术取位的一种方式。特点是病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴，多用于肛肠手术和妇科手术。截石位并发症1.循环改变：(刚摆时回心血量增加，血压增加，恢复平卧位时体位性低血压）2.呼吸困难3.皮肤软组织损伤、腰部酸痛、腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、小腿筋膜室高压综合征等。膀胱截石位名称起源大约从公元前4世纪开始，在治疗膀胱结石时，患者取现在截石位这种体位后，医生从阴囊和肛门间横行切口进入膀胱取石，截石位是因为“切开取石”而来。这种方法一直延续2000多年，直到1720年才有人提出经腹部切口进入膀胱取石，而到19世纪，经腹部切口进入膀胱取石才成为经典切口。而这种体位仍然以“膀胱截石位”这一名称继续沿用腹腔镜泌尿的手术腹腔镜泌尿手术：一般腹腔镜技术原则外，还有比较特殊的特点：因为泌尿生殖系统主要位于腹膜后，手术中二氧化碳可进入腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔于皮下的交通结构，这类患者经常会发生皮下气肿，并可扩散到头和颈部，阴谋下的二氧化碳，可导致膈肌严重肿胀，进而压迫上呼吸道，严重者可危及生命。前列腺手术麻醉注意要点经腹前列腺手术一般侵袭性较大，且手术部位较深，前列腺血运丰富，并与周围连接紧密，故术中往往出血较多，手术中挤压前列腺，还能实现体内含有的胞浆素原活化，并大量进入血液循环。从而产生血纤维蛋白溶解现象，使术中术后渗血更多，血压下降。达芬奇机器人手术系统主要由控制台和操作臂组成。采用最先进的主-仆式远距离操作模式，灵活的“内腕”可消除医生手的颤抖，特有的三维立体成像系统，在术中能将手术视野放大15倍，大大提高了手术的精确性和平稳性。经尿道前列腺电切术（TURP）1.最适用的是椎管内麻醉，因为它可以提供足够的麻醉深度，提供良好的盆腔底部和会阴及膀胱的肌肉松弛，能保持患者的清醒意识，能及时发现水中毒，液体超负，更能及时发现该类手术的并发症，如膀胱穿孔。2.前列腺和膀胱颈的内脏疼痛神经，大部分是通过S2S3神经根的副交感神经纤维传导，而膀胱的感觉则是由T11-L2神经根的腹下丛交感神经支配，而该手术的区域麻醉，感觉平面要求达到T10，以消除膀胱膨胀和手术中其他原因造成的不适。Turp综合症该类手术需要在灌洗液充盈的条件下进行，而前列腺有很多的静脉窦，在手术过程中，破坏静脉窦后，必然会导致灌洗液的吸收，而大量灌洗的吸收则会导致水中毒。灌洗液大量吸收入血，进而导致稀释性低钠血症，红细胞溶血，甚至出现如精神错乱，惊厥，昏迷等中枢神经系统症状。虽然使用接近于等张的灌洗液，能够减免一些并发症，但大量灌洗液吸收有关的血容量过多问题仍然存在。血容量过多，循环超负荷，却依赖于患者的心血管状态，灌洗液吸收状态也跟外科的失血量有关灌洗液吸收过量引起的循环超负荷，通常伴随低钠血症，低渗透压，同时又往往为该类手术特发，所以称TURP综合征.嗜铬细胞瘤1.嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织。2.因肿瘤组织分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以血压增高及代谢紊乱为主的综合症候群。3.高血压为本病最主要的表现，主要风险在于高血压危象和高血压脑病。其次，高浓度儿茶酚胺对周围血管和心肌的损伤以及心血管系统的病变，还可出现高血压眼底、视力降低。病程较久、病情严重者，肾功能常受到影响，严重者可发生心功能衰竭。嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备术前应用肾上腺素能阻滞剂，目的是控制高血压、心动过速和心律失常，扩张血管，纠正血容量。防止高血压危象，预防肿瘤切除后的低血压。临床上常使用的是：受体阻滞剂酚苄明。口服用量1030mg/次，每日3次。受体阻滞剂对有持续性心律失常和心动过速的患者有效，但应用时必须先使用受体阻滞剂13天，否则受体阻滞剂解除其儿茶酚胺对受体的血管扩张作用后，受体的血管收缩作用不再受到拮抗，使血压进一步升高，甚至出现心肌梗死和脑血管意外。1受体主要分布于心脏，可增加心肌收缩性，自律性和传导功能。还分布在瞳孔开大肌，起扩瞳作用；2受体主要分布于支气管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介导支气管平滑肌松弛，血管扩张等作用；3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织，调节能量代谢，也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用。谢谢大家嗜铬细胞瘤患者，由于这高的我茶酚胺的分泌，使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量往往不足。因此术前应予足够疗程的药物准备，达到舒张血管，降低血压，扩充血容量的目的。