新生儿机械通气的营养支持.ppt

新生儿机械通气的营养支持机械通气是NICU抢救危重新生儿的重要手段，一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键，而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视。机械通气患者营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩，以至呼吸机依赖的主要原因之一造成营养不良的原因缺乏规范的管理以及一些ICU医师对营养支持缺乏经验，没有很好重视肠内营养支持肠内营养剂的热卡不足、营养物质不全面对营养支持的配方、应用方法不了解对需要全肠外营养(TPN)的患者用单瓶输注的方法且没有提供足够的能量和氮量、PN支持较少使用“全合一”方式造成营养不良的原因不考虑个体情况而套用一个营养配方于多个患者对存在反流误吸的患者没有采取积极措施营养支持的监测也做得较少，因而影响了营养支持的效果营养支持的目的 维持与改善器官、细胞的代谢与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 减少蛋白的分解和增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 促进患者康复 营养支持的目的将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养 (Total enteral nutrition,TEN)将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)营养支持完全胃肠外营养支持 (Total parenteral nutrition support,TPN)TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法 临床应用越来越广泛，已成为NICU治疗中不可缺少的一部分微量肠内营养的适应症无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿 目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养微量肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障微量肠内营养的优点符合生理符合生理易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱抗原性弱营养全面营养全面价格低价格低安全安全并发症少并发症少方法简便方法简便营养选择母乳母乳 在保证安全的前提下尽量母乳喂养在保证安全的前提下尽量母乳喂养婴儿配方乳婴儿配方乳配方乳营养成分全面均衡，热卡高，渗透压低容易消化，吸收：100%完全水解乳清蛋白 40%MCT，直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于受损肠粘膜修复谷氨酰氨改善肠道屏障，促进淋巴细胞产生肠外营养支持当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应症经胃肠道摄入不能达到所需总热量70，或预计不能经肠道喂养3d以上 如先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)，宫外发育迟缓等能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源 总热量251334.7 kJ(kgd)碳水化合物（一）肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织血糖水平监测不仅容易做而且花费少葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源碳水化合物（二）开始剂量为4-8 mg/(kgmin)，按12 mg/(kg.min)的速度逐渐增加，最大剂量不超过1114 mg/(kg min)注意监测血糖新生儿不推荐使用胰岛素脂 肪在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）单位体积含热卡量高 （2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢 更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外CO2产出减少，减轻肺组织负荷 （4）水、钠潴留显著减少 （5）防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳剂热卡摄入常用比例占到总热卡的30-50%，最高为85%脂肪乳剂1.出生24 h后即可应用2.早产儿建议采用20脂肪乳剂，中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂3.剂量从0.5-1.0(kg.d)开始，足月儿无黄疸者从1.0-2.0 g/(kg.d)开始，按0.5 g/(kg.d)的速度逐渐增加，总量不超过3g(kg-d)氨基酸1.氨基酸:推荐选用小儿专用氨基酸2.出生后1224 h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.02.0 g/(kg.d)开始，早产儿建议从1.0 g/(kg.d)开始按0.5 g/(kg.d)的速度逐渐增加，足月儿可增至3g/(kg.d)，早产儿可增至3.5(kg.d)3.氮：非蛋白质热量=1g：418.4836.8 kJ电解质应每天供每天供给，推荐需要量，推荐需要量见表表电解质电解质电解质电解质mmol/kg.d mmol/kg.d 早产儿早产儿早产儿早产儿 足月儿足月儿足月儿足月儿钠钠钠钠 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-3.02.0-3.0钾钾钾钾 1.0-2.0 1.0-2.0 1.0-2.01.0-2.0钙钙钙钙 0.6-0.8 0.6-0.8 0.5-0.60.5-0.6磷磷磷磷 1.0-1.2 1.0-1.2 1.2-1.31.2-1.3镁镁镁镁 0.3-0.4 0.3-0.4 0.4-0.50.4-0.5维生素与微量元素维生素肠外营养时，需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素 临床上一般应用维生素混合制剂微量元素 临床上一般应用微量元素混合制剂输注方式在在中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南中建议采用中建议采用All-in-OneAll-in-One方式，即将所有肠方式，即将所有肠外营养成分在无菌条件下，混合在一个容外营养成分在无菌条件下，混合在一个容器中进行输注器中进行输注优缺点优点：易管理，减少相关并发症，有利于优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用各种营养素的利用，并节省费用缺点：混合后不能临时改变配方缺点：混合后不能临时改变配方配制肠外营养支持所用营养液，根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制混合顺序 电解质溶液(10NaCI、10KC1、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂，先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用保存避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光建议现配现用国产聚氯乙烯袋建议24 h内输完出现下列情况慎用或禁用肠外营养1、休克，严重水、电解质、酸碱失衡未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液2、严重感染、严重出血倾向、出凝血指标异常者，慎用脂肪乳剂3、血浆TG2.26 mmol/L(200 mg/dL)时，暂停使用脂肪乳剂，直至廓清4、血浆胆红素170 umol/L(10 mg/dL)时，慎用脂肪乳剂5、严重肝功能不全者，慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸6、严重肾功能不全者，慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸新生儿肠外营养检测表检测检测检测检测 项目项目项目项目 第第第第1 1周周周周 稳定后稳定后稳定后稳定后摄入量摄入量摄入量摄入量 能量能量能量能量 qd qdqd qd 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 qd qdqd qd临床体征临床体征临床体征临床体征 皮肤弹性、囟门皮肤弹性、囟门皮肤弹性、囟门皮肤弹性、囟门 qd qdqd qd观察观察观察观察 黄疸、水肿黄疸、水肿黄疸、水肿黄疸、水肿 qd qdqd qd生长参数生长参数生长参数生长参数 体重体重体重体重 qd-qod biw-tiwqd-qod biw-tiw 头围头围头围头围 qw qwqw qw体液平衡体液平衡体液平衡体液平衡 出入量出入量出入量出入量 qd qdqd qd实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规 biw-tiw biw-tiw biw-tiwbiw-tiw 血血血血Na,K,Cl Na,K,Cl biw biw qwqw 血血血血Ca,P,Mg Ca,P,Mg biw biw qwqw 肝功、肾功肝功、肾功肝功、肾功肝功、肾功 qd qw-qowqd qw-qow 血脂血脂血脂血脂 qd pmqd pm 血糖血糖血糖血糖 qd-qid qd-qid pmpm 尿糖尿糖尿糖尿糖 同上同上同上同上 同上同上同上同上 2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议早产儿早期喂养 NEC(早产/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂养0.5 1 ml/kg/hour 1 2 周2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议早产儿早期喂养 NEC(早产/缺血缺氧/感染/畸形）NEC 诊断明确 暂停肠内营养2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议生后24小时开始静脉营养；生后3-4天内开始微量胃肠道内喂养；首选：亲生母亲的乳汁，6-24小时内直接喂养；母乳3-4冷藏可储存5天，超过5天需冷冻储藏。2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议若患儿在气管插管机械通气状态，选用鼻饲胃管；若患儿在CPAP或自主呼吸状态下，则用经口胃管按时予以间断性胃肠喂养（持续性经幽门喂养仅在严重喂养不耐受中使用）；全浓度喂养：若能耐受，每天增加10-30ml/kg。特殊情况下的新生儿液体疗法、新生儿肺透明膜病液体治、新生儿肺透明膜病液体治疗体液紊乱特点 除早产儿体液代谢特点外，还有:(1)心肌收缩力下降，心排量减少，导致肾组织灌注不足，尿量减少而使肺液进一步增加，损伤肺功能;(2)毛细血管通透性增加，组织间液增加，影响有效循环血量，呈低容量状态;(3)抗利尿激素分泌增多，导致水储留和稀释性低血钠。上述因素均产生液体潴留（早期）而少尿，病情稳定后（24天后）可出现自发性利尿。RDSRDS患儿肺功能改善前先出现自发性利尿，若患儿肺功能改善前先出现自发性利尿，若在利尿发生前供给过多液体，待肺功能改善，在利尿发生前供给过多液体，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可导致肺血管阻力下降后，可导致PDAPDA、BPDBPD的发病的发病率增高。液量过多可发生心功能不全、率增高。液量过多可发生心功能不全、NECNEC和和脑室内出血脑室内出血(IVH)(IVH)，甚至引起肺水肿等。，甚至引起肺水肿等。NRDS患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和ADH分泌增加。液体治疗特点液体治疗特点 多采用略保守方案，原则是：生后头几天生后头几天维持负水平衡、负钠平衡。维持负水平衡、负钠平衡。既要保证器官灌注良好，又不影响肺换气。开始复苏阶段液体疗法的目的：建立抢救给药途径；纠酸、扩容、防治休克(适当扩容）；预防低血糖等；限钠；可不必给维持液，以不扩张细胞外液为原则。维持液限制阶段 此阶段血糖多正常，因细胞外液收缩，患儿出现利尿，故此阶段的主要目的：供给尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免电解质紊乱和脱水。允许在35天之内体重下降15或更多（以无脱水为度）。维持液放宽阶段在肺功能改善和利尿后，尿量开始减少，营养供给成为液体疗法主要内容。补液（生理）参考方案第1天：体重1000g者7090ml/kg；1250g者6070ml/kg；1250g者 5060ml/kg。以后每日增加1020ml/kg，直至100120（或140）ml/kg.d（1周后）。输糖速度为：45mg/kg.min(血糖低者增输糖速率)。机械通气时应注意防止补液过多（下同）。出生第1天即出现低钠血症者，可能反应液量过多。出生后应每日监测体重，如每天体重减少2，表示液量过多；如每天体重下降5时需增加液量。利尿期后如任何8小时排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出肾脏疾病或药物等因素影响后应增加输液量。限制液体时，应在短期内维持钠于轻度负平衡状态。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后，应补充钠盐，每天23mmol/kg，钾盐每天12mmol/kg。如如体体重重下下降降不不显显著著而而出出现现低低钠钠血血症症，则则可可能能为为抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌过过度度所所致致的的稀稀释释性性低低血钠，此时液疗应以限制水入量为主。血钠，此时液疗应以限制水入量为主。合并合并PDAPDA时限制输液量，时限制输液量，100ml/kg.d100ml/kg.d，必要时予呋塞米。若必要时予呋塞米。若1 12 2周仍无利尿时，周仍无利尿时，为防止发生为防止发生BPDBPD应限制液体入量，并应用应限制液体入量，并应用呋塞米、激素和支气管扩张剂等。呋塞米、激素和支气管扩张剂等。附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水肿，因此，通过积极液体管理改善患者肺水肿具有重要意义。液体管理既要能维持合适的血容量，保证血液动力学稳定和重要器官灌注；又不加重肺水肿（不影响肺换气功能）。目前有两种管理策略：非限制性液体管理、限制目前有两种管理策略：非限制性液体管理、限制性或保守性液体管理策略（性或保守性液体管理策略（8080左右液量，维左右液量，维持中心静脉压持中心静脉压4mmHg4mmHg，血压正常，尿量，血压正常，尿量0.5mlkg.h0.5mlkg.h，无明显脱水征等）。，无明显脱水征等）。目前目前多倾向于限制性液体管理策略多倾向于限制性液体管理策略，但尚无定量。，但尚无定量。、极低/超低体重儿极低/超低体重儿摄入液量过多，可发生PDA、BPD、NEC和心衰等；入量不足又可导致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。因此在液体治疗时应精确计算液体量。出生前56天体重可下降515，初期液体疗法如下表。以后应调整液量维持稳定体重直至出现合成代谢、开始生长。极低体重儿初期液体疗法（生理）体重体重（g g）GSGS（g g)液量液量ml/kg.dml/kg.d24h24h242448h48h48h48h10001000 5 51010 1001001501501201201501501401401901901500150010108080100100100100120120120120160160150015001010606080808080120120120120160160早产儿对水分的需要量有很大个体差异，早产儿对水分的需要量有很大个体差异，不可硬性规定。不可硬性规定。应密切监测以应密切监测以适时调整输液量。适时调整输液量。、新生儿窒息、新生儿窒息、HIEHIE的液体治疗的液体治疗体液紊乱特点新生儿室息后缺氧早期脏器血管收缩，如缺氧持续则血管扩张、通透性增高，血浆外渗，使有效循环血量减少，但可伴有组织水肿。脑水肿可致抗利尿激素分泌异常（SIADH），使尿量减少，血容量增加，血清钠降低(稀释)。同时，因缺氧、酸中毒等，使细胞膜NaKATP泵功能障碍，钠入细胞内，钾出细胞外，使血浆低钠，还可出现低钙、低血糖。气体交换障碍，组织无氧酵解增加，致混酸围产期缺氧新生儿常有急性肾功能衰竭，引起尿少。液体治疗特点液体治疗特点 初始参考（生理）生后头23天应限制液体摄入量(IWL量尿量20ml/kg，负水平衡)；出生3天后，若尿量正常，液体量可恢复至正常。一般足月儿：第1天总液量5070ml/kg，以后每日增10ml/kg，直至120ml/kg.d止。脱水剂不计入液量。输液速度35ml/kg.h应监测血糖、血压，注意纠正呼吸或(和)代谢性酸中毒。附：SIADH诊断断标准准 血钠血钠130mmol/L130mmol/L、血渗透压、血渗透压270mOsm/L270mOsm/L、尿渗、尿渗透压增高（尿稀释试验时尿渗透压不能达到透压增高（尿稀释试验时尿渗透压不能达到100mOsm/L100mOsm/L）、肾上腺及肾功能正常。）、肾上腺及肾功能正常。处理处理 严格控制液体入量（严格控制液体入量（303050ml/kg50ml/kg），补充生理），补充生理需要量钠，给利尿剂（速尿）等。需要量钠，给利尿剂（速尿）等。新生儿急性肾功能衰竭液体治疗新生儿急性肾功能衰竭由于无特殊临床表现，可无少尿症状或少尿症状也易被忽略，因此对可能产生肾功能衰竭的高危新生儿密切监测血压、尿量和电解质、尿素氮等，并记录出入量肾性急性肾功能衰竭少尿期应严格限制液体入量，使体重每日降低 0.51。液体入量（ml/kg.d）不显性失水 前 1日尿量异常丢失量内生水急性肾功能衰竭时的低钠血症，如无钠的异常丢失，主要考虑稀释性低钠，少尿期一般不补钠；少尿和无尿期应限制一切钾摄入，除非血K3.5mmol/L，否则不予补钾；多尿期可伴有大量Na和其他电解质丢失，必须及时进行补充。适当纠酸。多尿期液体可按尿量的1/31/2补充，不必补足水和电解质。新生儿寒冷损伤综合征液体治疗体温正常前的输液量（生理）:有尿：70的常规液量为宜，无尿：不显性失水尿量。必要时应用呋塞米，每次lmg/kg，给予小剂量多巴胺以增加肾灌注。当体温完全正常，尿量显著增加以后，逐渐恢复至正常输液量。及时纠正酸中毒，改善脏器功能。常见电解质紊乱的处理钠平衡障碍的危害钠失衡是新生儿时期最常见电解质紊乱，无论是低钠血症(血Na+130mmol/L)还是高钠血症(150mmol/L)，处理不当可引起CNS的永久性损害。这取决于血Na变化的速度、严重程度和持续时间。急性低钠血症(Na+120mmol/L)可致脑水肿；急性高钠血症(血Na+160mmol/L)可致颅内出血。但是慢性钠平衡障碍可由于CNS渗透调节机制而维持细胞内水含量不变，因此在慢性钠平衡障碍时纠正速度不宜过快(不得少于4872h)，若慢性低钠血症纠正过快(每天上升速度每天12mmol/L)可发生渗透性脱髓鞘综合征；慢性高钠血症纠正过快(每天下降速度每天1015mmol/L，或每小时下降速度0.6mmol/L)可引起脑水肿。低钠血症低钠血症突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应注意有无补液过多或引起SIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生。失钠性低钠血症 所需补钠量（mmol)140患者血钠）mmol/L0.7体重（kg）0.7体重（kg）为体液总量，先给计算量1/2。稀释性低钠血症：体内过剩水量（L)（140患者血钠）mmol/L0.7体重（kg）140mmol/L高钠血症高钠血症高钠血症所需水量（L)（患者血钠140）mmol/L0.7体重（kg）140mmol/L高钠血症也可偶见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方乳以及NaHCO3供给过多时。近年来对母乳喂养时的高钠血症已屡见报导，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+浓度过高所致。正常情况下随着从初乳向成熟乳的过渡，母乳中Na+从654mmol/L逐渐下降至72mmol/L，若在分娩后过多干扰母婴，可引起母亲乳汁分泌减少和成熟延迟，导致婴儿脱水和高钠血症。高钾血症 排除标本溶血新生儿生后10天有生理性高血钾现象，可不处理。轻症：血清钾6.06.5mmol/L，如心电图正常可停用钾剂、潴钾利尿剂，禁用库存血，减少哺乳，并进行心电监测。重症：血清钾6.67.0mmol/L，伴有心电图改变或血清钾大于7mmol/L伴有或不伴有心电图表现，除以上处理外，需立即采取以下紧急措施：a.10葡萄糖酸钙12ml/kg，缓慢静推。b.5%碳酸氢钠24ml/kg，碳酸氢钠 1mmol/kg可降低血清钾1mmol/L。c.胰岛素和糖：首剂 胰岛素0.05IU/kg和10葡萄糖24ml/kg。持续静滴：10葡萄糖24ml/kg/h和胰岛素（配制成10IU100ml）1ml/kg/h。需密切监测血糖，防止发生医源性低血糖。d 排钾利尿剂。f 阳离子交换树脂。g 双倍容量换血。h 腹膜透析。谢谢！