新生儿合理用药汪建云.ppt
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1、2024/3/19 周二1新生儿临床用药评价THE EVALUATION ON THE EVALUATION ON THE MEDICATION IN THE MEDICATION IN THE NEONATAL INFANTTHE NEONATAL INFANT小儿期小儿期新生儿期新生儿期婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄前期学龄前期学龄期学龄期少年期少年期(15(15岁以下岁以下)小小儿儿时时期期的的特特点点:全全身身组组织织和和器器官官逐逐步步成成长长,体体格格和和神神经经系系统统不不断断发发育育,遗遗传传性性先先天天疾疾患患最最为为多多见见,感感染染性性及及其其他他后后天天性性病病症症容容易
2、易发发生。环境因素对机体的影响也非常明显。生。环境因素对机体的影响也非常明显。此此期期发发病病率率和和死死亡亡率率都都远远超超过过成成人人时时期期。因因此此小小儿儿用用药药机机会会较较多多,用药特点也与成人有异。用药特点也与成人有异。大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著与成人之间的差异更为显著.小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来指导临床合理用药。指导临床合理用药。5新生儿:系指胎儿从出生至生后新生儿:系指胎儿从出
3、生至生后28d28d的小儿。的小儿。第一节第一节 小儿对药物反应的特点小儿对药物反应的特点2024/3/19 周二第一节 新生儿药物动力学特点吸收吸收absorption分布分布distribution代代谢metabolism排泄排泄excretion体内过程经口给药的吸收经口给药的吸收胃粘膜发育不全胃粘膜发育不全胃酸分泌少胃酸分泌少胆汁分泌少胆汁分泌少胃肠蠕动缓慢胃肠蠕动缓慢主动转运机制弱主动转运机制弱药物吸收的特点药物吸收的特点药物吸收的特点药物吸收的特点口服青霉素口服青霉素G G、氨苄西林时,生物利用度增加氨苄西林时,生物利用度增加口服红霉素的血药浓度峰值出现晚口服红霉素的血药浓度峰值
4、出现晚脂溶性维生素吸收减少脂溶性维生素吸收减少腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少胃肠蠕动缓慢,延长药物吸收时间胃肠蠕动缓慢,延长药物吸收时间胃肠道外给药胃肠道外给药 :皮下或肌内注射、静脉给药皮下或肌内注射、静脉给药注射给药的吸收注射给药的吸收v皮下注射容量小、吸收少皮下注射容量小、吸收少v肌肉注射不宜较大剂量和多次注射肌肉注射不宜较大剂量和多次注射静脉给药问题静脉给药问题刺激性药物引起血栓性静脉炎刺激性药物引起血栓性静脉炎药物渗出引起组织损伤药物渗出引起组织损伤药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎10新生儿皮下脂肪少,肌肉未充分发育,
5、疾病时末梢循环欠佳,皮下注射给药吸收不良,故病情较重时应以静脉给药途径为首选。新生儿皮肤角质层薄,皮肤粘膜给药易经皮肤吸收,如长期涂用肾上腺皮质激素,甚至可以抑制肾上腺皮质;甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时,部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收,导致溶血性贫血的发生。2024/3/19 周二6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷 葡萄糖 GSH NADP G-6-PD(缺乏)GSH还原酶 NADPH 6-P-G GSSG 红细胞缺乏G-6-PD所致的代谢紊乱 足量的GSH对红细胞具有保护作用12新生儿静脉给药时应注意按规定速度给药;有些药物渗出可引起组织坏死;反复应用同一血
6、管可产生血栓性静脉炎,应变换注射部位;避免用高浓度溶液。2024/3/19 周二药物分布的特点药物分布的特点药物分布的特点药物分布的特点1.体液及细胞外液容量大2.脂肪含量低3.血浆蛋白结合率低4.血脑屏障发育不完全5.水盐代谢调节功能弱表观分布容积(表观分布容积(apparent volume of distribution,Vdapparent volume of distribution,Vd)是指体)是指体内药物总量待平衡后,按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液内药物总量待平衡后,按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积总容积 VdVd越小,药物排泄越快,在体内存留时间越短;分布容积
7、越大,越小,药物排泄越快,在体内存留时间越短;分布容积越大,药物排泄越慢,在体内存留时间越长药物排泄越慢,在体内存留时间越长 降低血药峰浓度降低血药峰浓度 减弱药物最大效应减弱药物最大效应药物代谢缓慢药物代谢缓慢 延长药物作用时间延长药物作用时间水溶性药物到达靶器官速度加快水溶性药物到达靶器官速度加快细胞内液少,药物在细胞内浓度增高细胞内液少,药物在细胞内浓度增高细胞外液多体液及细胞外液容量大脂溶性药物游离浓度增高脂溶性药物游离浓度增高血脑屏障不完善,脑组织脂质丰富,易出现神经系统反应血脑屏障不完善,脑组织脂质丰富,易出现神经系统反应血浆蛋白浓度低蛋白与药物亲和力低胆红素含量高,竞争置换(如水
8、杨酸类、磺胺类、呋塞米和维生素K3)脂肪含量低脂肪含量低蛋白结合率低蛋白结合率低脂肪含量低血浆蛋白结合率低游离型药物和游离的胆红素容易通过血脑屏障游离型药物和游离的胆红素容易通过血脑屏障容易引起核黄疸容易引起核黄疸有利于脑膜炎的药物治疗有利于脑膜炎的药物治疗皮质激素、四环素、维生素皮质激素、四环素、维生素A A可引起脑脊液压力增高及脑水可引起脑脊液压力增高及脑水肿肿血脑屏障血脑屏障血脑屏障发育不完全药物容易引起水盐代谢紊乱,尤其导泻药和利尿药药物容易引起水盐代谢紊乱,尤其导泻药和利尿药苯妥英钠、皮质激素影响钙的吸收苯妥英钠、皮质激素影响钙的吸收雄性激素和同化激素加速骨骺融合雄性激素和同化激素加
9、速骨骺融合四环素与钙盐形成络合物,影响骨质生长四环素与钙盐形成络合物,影响骨质生长水盐代谢水盐代谢水盐代谢调解功能弱18机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量大,脂肪含量低而影响药物分布。体液量大,使水溶性药物的分布容积增大,峰浓度降低,消除减慢,作用时间延长。同时,由于新生儿细胞内液较少,药物在细胞内浓度较成人高,使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少,使脂溶性药物分布容积降低,血浆中药物浓度升高,是新生儿易致药物中毒的原因之一。药物的分布2024/3/19 周二因此,即使某些药物有效血药浓度与成人相同,也较易引起中毒。血浆蛋白结合率高的药物更是如此,如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另外
10、,药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高,而引发核黄疸,故1周内新生儿禁用磺胺类。192024/3/19 周二20血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善,使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障,作用增强。另外,小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况,亦可影响血脑屏障功能,使药物较易进入脑组织。2024/3/19 周二21 肝脏为药物代谢最主要的器官,药物代谢过程包括相反应(氧化、还原、水解反应)和相反应(结合反应)。新生儿肝内参与、相反应的酶活性均低,因此药物在肝内的代谢率减慢,半衰期延长,仅按公斤体重给药亦造成药
11、物的蓄积作用,如氯霉素所致的“灰婴综合征”。药物的代谢2024/3/19 周二新生儿肝微粒体酶发育不足新生儿肝微粒体酶发育不足,药物氧化作用降低,葡萄糖醛酸转移酶发育不足葡萄糖醛酸转移酶发育不足,也使药物的代谢过程障碍。需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等,或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等,在新生儿体内代谢率均低,半衰期延长,若不调整剂量,可造成药物蓄积中毒。222024/3/19 周二23葡萄糖醛酸转移酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥,则可诱导新生儿的肝微粒体酶,促进葡萄醛酸转移酶增生,可防止发生高胆红素血症。
12、2024/3/19 周二药物排泄的特点药物排泄的特点1.1.肾小球数量少肾小球数量少2.2.肾血流量少肾血流量少3.3.肾小球滤过率低肾小球滤过率低4.4.尿液尿液pHpH值低值低5.5.对水盐调节能力差对水盐调节能力差6.6.以原形排泄的药物排出速度下降以原形排泄的药物排出速度下降25药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官。新生儿肾组织结构未发育完全,肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差,应用利尿剂时,易出现酸碱及水盐平衡失调。2024/3/19 周二26新生儿肾功能发育不全,消除药物能力较差,尿pH较低,弱酸性药物排泄尤慢
13、。因此,经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等,和经肾小管分泌的药物如青毒素等,在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速,1年后甚至超过成人,这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。2024/3/19 周二27总之,与成人的药动学相比,新生儿的药物分布容积较大,肝代谢和肾排泄药物的能力较差;通常幼儿和儿童药物的分布容积较大,消除速度也较快。因此,为了达到相同的血药浓度,按体重计算的剂量在新生儿较小。2024/3/19 周二药物在新生儿体内蓄积的因素药物在新生儿体内蓄积的因素1)新生儿血浆蛋白含量低,同时血浆蛋白与药新生儿血浆蛋白含量低,同时血浆蛋白与药物的结合能力低,游离型药物比例高,
14、表观表物的结合能力低,游离型药物比例高,表观表观分布容积大。观分布容积大。2)小儿脂肪含量少,体液比例高,水溶性药物小儿脂肪含量少,体液比例高,水溶性药物表观分布容积大。表观分布容积大。3)肝功能不健全,药物生物转化速度慢,肝功能不健全,药物生物转化速度慢,t1/2延长;延长;4)肾小球滤过率低,药物排出速度慢,肾小球滤过率低,药物排出速度慢,t1/2延延长;长;第二节第二节小儿药效学特点小儿药效学特点中枢神经系统水盐代谢遗传性疾病内分泌及营养免疫反应其他2024/3/19 周二29301药物敏感性增高药物敏感性增高小小儿儿中中枢枢神神经经系系统统发发育育较较迟迟,对对作作用用于于中中枢枢神神
15、经系统的药物反应多较成人敏感。经系统的药物反应多较成人敏感。2 2智力发育障碍智力发育障碍 长长期期应应用用中中枢枢抑抑制制药药,可可抑抑制制小小儿儿学学习习和和记记忆忆功能,出现智力发育迟缓或障碍。功能,出现智力发育迟缓或障碍。中枢神经系统中枢神经系统2024/3/19 周二313毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善,有些药物易致神经系统反应。抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥;氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤;呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎;四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。2024/3/19 周二321水、电解质平衡水、电解质平衡 新新生生儿儿及及婴婴幼幼儿儿
16、对对泻泻药药和和利利尿尿药药特特别别敏敏感感,易易致致失失水,因而对某些药物耐受性差。水,因而对某些药物耐受性差。2 2钙盐代谢钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛,易受药物影响。小儿钙盐代谢旺盛,易受药物影响。苯妥英钠可影响钙盐吸收苯妥英钠可影响钙盐吸收皮皮质质激激素素除除可可影影响响钙钙盐盐吸吸收收外外还还影影响响骨骨质质钙钙盐盐代代谢谢,如加快骨骼融合,抑制小儿骨骼生长。如加快骨骼融合,抑制小儿骨骼生长。四四环环素素能能与与钙钙盐盐形形成成络络合合物物,可可随随钙钙盐盐沉沉积积于于牙牙齿齿及及骨骨骼骼中中,使使牙牙齿齿黄黄染染,影影响响骨骨质质,使使生生长长发发育育受受抑制。抑制。水盐代谢水盐代谢
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