新生儿胃肠外营养PPT课件.ppt

早产儿保健工作规范早产儿保健工作规范出台背景出台背景2012年年5月月全球早产儿报告全球早产儿报告显示，全球显示，全球早产早产发生率发生率10%，每年新增，每年新增1500万，占全球万，占全球活产儿活产儿的的11.1%，每年死亡早产儿，每年死亡早产儿110万，占新生儿万，占新生儿死亡死亡的的36%。世界卫生组织建议各国采取强有力。世界卫生组织建议各国采取强有力的措的措施减少早产的发生、降低早产儿死亡率和残施减少早产的发生、降低早产儿死亡率和残疾率。疾率。1新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-适应证适应证因发育不成熟，先天畸形或患病、手术等原因，较长时因发育不成熟，先天畸形或患病、手术等原因，较长时间不能经口喂养，危害生命及健康者均可考虑应用。间不能经口喂养，危害生命及健康者均可考虑应用。TPN多用于严重胃肠道畸形、多用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻等。这、顽固性腹泻等。这些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息。些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息。极低出生体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有呼吸衰竭极低出生体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有呼吸衰竭等并发症，不能耐受胃肠道喂养需从等并发症，不能耐受胃肠道喂养需从TPN开始。开始。静脉营养配合胃肠道喂养静脉营养配合胃肠道喂养(PPN)，可刺激胃肠激素释放，可刺激胃肠激素释放，促进胃肠功能及代谢的成熟。适用于大部分需要胃肠外促进胃肠功能及代谢的成熟。适用于大部分需要胃肠外营养的新生儿、早产儿。营养的新生儿、早产儿。2新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-禁忌证禁忌证严重败血症，严重败血症，NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定等应在使用抗菌药物等使病情稳定后再用。后再用。代谢性酸中毒必须先纠正。代谢性酸中毒必须先纠正。循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L(35mg/dl)以上者禁用。以上者禁用。严重缺氧，血胆红素在严重缺氧，血胆红素在171204mol/L(1012mg/dl)以以上，血小板低（上，血小板低（145mmol/L，增加，增加20ml/kg.d再复查再复查;血钠血钠133mmol/L，减少，减少20ml/kg.d。7新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量监测体重监测体重 新新生生儿儿在在生生后后710d有有生生理理性性体体重重下下降降，为为出出生生体体重重的的710%，每每日日下下降降可可按按1%算算，VLBWI生生理理性性体体重重下下降降每每日日可可允允许许范范围围为为出出生生体体重重的的23%(总总下下降降值值可可达达1020%)。输输液液前前首首先先计计算算当当日日应应有有体体重重，即即出出生生体体重重减减去去生生理理性性体体重重下下降降值值；以以当当日日应应有有体体重重为为基基础础，测测得得当当日日体体重重较较应应有有体体重重增增加加，提提示示前前1天天输输入入液液体体过过多多；较较应应有有体体重重减减少少，提提示示前前1天天入入量量不不足足；恰恰是是当当日日应应有有体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。8新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量根根据据体体重重、尿尿量量、尿尿渗渗透透浓浓度度、病病史史、体体征征，调调整整每每日日静脉输液量静脉输液量 使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据。体和电解质的可靠依据。新生儿肾溶质负荷范围为新生儿肾溶质负荷范围为1530mmol/kg.d安全的尿渗透浓度宜维持安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右左右尿量尿量=溶质负荷溶质负荷/尿渗透浓度尿渗透浓度9新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量正正常常生生理理需需要要量量的的估估计计可可按按能能量量需需要要计计算算，一一般般按按每每代代谢谢100kcal能量需水能量需水100150ml。小早产儿生后小早产儿生后10d内基本无体重增内基本无体重增长长，生理需要量按尿，生理需要量按尿量、量、(大便大便丢丢失失)加不加不显显性失水性失水计计算。算。早早产产儿儿生生后后3d内内尿尿量量13ml/kg.h，4d后后45ml/kg.h(新新生生儿儿尿尿量量50100ml/kg.d，2.54ml/kg.h)，生生理理需需要要所所指指尿量应按小儿实际排出的尿量计。尿量应按小儿实际排出的尿量计。10新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量一般情况下新生儿不显性失水一般情况下新生儿不显性失水0.71.6ml/kg.h胃肠道排出水分胃肠道排出水分510ml/kg.d光疗时大便稀薄，水分可增至光疗时大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d腹泻时可增至腹泻时可增至3040ml/kg.d11新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量日龄日龄 出生体重出生体重(kg)(kg)0.751.01.251.51.752.007100655540201514806050403020注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水5070%暖箱中早产儿的不显性失水量（ml/kg.d）12新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(一一)钠需要量钠需要量足月儿第足月儿第1d尿量少，排出的尿量少，排出的电解质不多，补充液体时电解质不多，补充液体时可以不给电解质，以后钠的需要量可以不给电解质，以后钠的需要量足月儿约足月儿约23mmol/kg.d，早产儿约，早产儿约35mmol/kg.d。稀释性低钠血症稀释性低钠血症(如早产儿如早产儿SIADH)时，主要是清除体内时，主要是清除体内过多的水分。过多的水分。体内过剩水量体内过剩水量(L)=(140血清钠血清钠)mmol/L0.7体重体重(kg)140mmol/L13新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量失钠性低钠血症时，失钠性低钠血症时，所需钠量所需钠量(mmol/L)=(140血清钠血清钠)(mmol/L)0.7体重体重(kg)，先给计算量的，先给计算量的1/2，根据治疗，根据治疗后反应决定是否继续补充及其剂量，一般在后反应决定是否继续补充及其剂量，一般在2448h补足。补足。若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用3%氯化氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到125mmol/L(提高速度提高速度为为1mmol/L.h).所需所需3%氯化钠氯化钠(ml)=(125血清钠血清钠)(mmol/L)0.7体重体重(kg)0.5(3%NaCl1ml=0.5mmol)14新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(二二)钾的需要量钾的需要量新新生生儿儿出出生生后后由由于于红红细细胞胞破破坏坏，血血钾钾偏偏高高，因因此此生生后后12天天内内液液体体治治疗疗可可不不给给钾钾外外，以以后后钾钾的的需需要要量量为为12mmol/kg.d。肠肠外外营营养养新新生生儿儿应应每每天天补补生生理理需需要要量量以防发生低钾血症。以防发生低钾血症。缺钾时每日补充量约缺钾时每日补充量约45mmol/kg。15新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(三三)钙的需要量钙的需要量每每天天0.51.5mmol/kg。在在长长期期全全肠肠道道外外营营养养(TPN)时时，要求要求3mmol/kg.d(120mg/kg.d)钙钙10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1ml=0.22mmol(=9mg)钙钙16新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(四四)其它其它镁的需要量镁的需要量0.250.5mmol/kg.d(25%硫酸镁硫酸镁)磷的需要量磷的需要量13mmol/kg.d(磷酸钾溶液，磷酸钾溶液，2ml/支含支含6mmol磷磷)氯的需要量氯的需要量412mmol/kg.d17新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-维生素与微量元素维生素与微量元素长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素缺乏。长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素缺乏。TPN时常规补充的微量元素有锌、铬、铜、锰、硒、时常规补充的微量元素有锌、铬、铜、锰、硒、钼等。钼等。静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂，静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂，如派达益儿（如派达益儿（Ped-el），含），含6种微量元素及钙、镁、氯、种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本需要量。可满足基本需要量。如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全血，每次如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全血，每次20ml/kg，每周，每周12次。次。18新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-维生素与微量元素维生素与微量元素胆汁淤积症患儿禁用铜、铬、锰胆汁淤积症患儿禁用铜、铬、锰肾功能不全者禁用硒、铬、钼肾功能不全者禁用硒、铬、钼腹泻时应注意补锌腹泻时应注意补锌碘的补充目前仍有争议碘的补充目前仍有争议缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁，但应避免过量缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁，但应避免过量 19新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-维生素与微量元素维生素与微量元素钙钙-磷沉淀（磷沉淀（PPT）因子）因子(mEq/kg/dCa)+(mEq/kg/dP)(ml/kg/dordered)1000当溶液中氨基酸浓度当溶液中氨基酸浓度2.5%时，时，PPT因子应因子应26且且Mg2.5%时，时，PPT因子应因子应35且且Mg70kcal/kg.d，蛋蛋白白质质2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。，早产儿生长可达宫内生长速度。一一般般三三大大营营养养素素的的能能量量分分配配比比例例为为蛋蛋白白质质15%，脂脂肪肪35%，碳水化合物，碳水化合物50%。27新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注（一）葡萄糖（一）葡萄糖早早产产儿儿葡葡萄萄糖糖输输入入速速度度应应从从46mg/kg.min(68g/kg.d)开开始始，足足月月儿儿从从68mg/kg.min(12g/kg.d)开开始始，渐渐增增至至1214mg/kg.min。用用周周围围静静脉脉输输液液时时，葡葡萄萄糖糖浓浓度度不不能能超超过过12.5%，应应监测血糖。监测血糖。如如 用用 4mg/kg.min时时 仍仍 有有 高高 血血 糖糖，可可 慎慎 用用 胰胰 岛岛 素素0.010.05U/kg.h或每或每104g葡萄糖加葡萄糖加1U。28新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注输输糖糖过过程程中中，血血糖糖不不应应7mmol/L(125mg/dl)，倘倘若若无无糖糖尿尿，血血糖糖允允许许达达10mmol/L。当当血血糖糖8.4mmol/L时时可可能能致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。以葡萄糖供给的热能不宜超过以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal/kg.d。每每g葡萄糖提供葡萄糖提供3.4kcal热量。热量。29新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注静静脉脉营营养养时时，不不能能突突然然终终止止葡葡萄萄糖糖的的输输注注。应应在在肠肠道道喂喂养养过过程程中中，逐逐渐渐减减少少葡葡萄萄糖糖的的输输注注量量和和输输注注速速度度，以免发生反应性低血糖。以免发生反应性低血糖。如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。考虑是否出现感染或败血症。30新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝脏导致肝肿大。另外，糖氧化产生的脏导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪要多于脂肪酸氧化所产生的酸氧化所产生的CO2，同时耗氧量也增加，增多的，同时耗氧量也增加，增多的CO2排出会加重肺的负担。排出会加重肺的负担。31新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注（二）氨基酸（二）氨基酸1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，以后每，以后每天增加天增加0.250.5g/kg同时给同时给50kcal/kg.d非蛋白热卡；非蛋白热卡；1000g婴儿开始剂量婴儿开始剂量1.0g/kg.d，以后每天增加，以后每天增加0.51.0g/kg，至足量，至足量2.53g/kg.d，同时给，同时给7090kcal/kg.d非蛋白热卡。非蛋白热卡。32新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注配成配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。氨基酸溶液输入。每每g氨氨基基酸酸提提供供4kcal热热。氨氨基基酸酸营营养养价价值值在在于于供供给给机机体体合合成成蛋蛋白白质质及及其其他他生生物物活活性性物物质质的的氮氮源源，而而非非作作为为供供给给机体能量需要。机体能量需要。葡萄糖供热量葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。时应开始用氨基酸。蛋蛋白白质质高高于于3.0g/kg.d可可早早期期出出现现胆胆汁汁淤淤积积，因因此此胃胃肠肠外外营养液中蛋白质不应超过营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。33新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义。牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义。支支链链氨氨基基酸酸（异异亮亮氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸、缬缬氨氨酸酸）主主要要在在骨骨骼骼肌代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸。肌代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸。精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫作用。作用。肾功能不全时可予富含必需氨基酸（肾功能不全时可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及组氨酸、精氨酸的氨基）及组氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。34新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支链氨基酸酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支链氨基酸降低，使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多，并在脑中降低，使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多，并在脑中积聚，起到假神经递质作用，出现脑功能异常。输注积聚，起到假神经递质作用，出现脑功能异常。输注富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度，富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度，竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而起到预竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而起到预防和治疗肝性脑病的作用。防和治疗肝性脑病的作用。35新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多的非必需氨基酸，是是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节(为肾内氨生成为肾内氨生成的重要底物的重要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞细胞及各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、淋如肠细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的代谢氧化燃料，被的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。称为组织特需营养物。36新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注静脉营养液中加入静脉营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠道黏膜及可改善氮平衡，促进肠道黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，并认为肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，并认为Gln是机体应激期的条件必需营养素。但因是机体应激期的条件必需营养素。但因Gln水溶液不稳水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前TPN液中均不含液中均不含Gln。37新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注与肝脏或骨骼肌相比，小肠上皮细胞内与肝脏或骨骼肌相比，小肠上皮细胞内Gln池贮量很池贮量很小，明显依赖于外源性小，明显依赖于外源性Gln的供给；小肠黏膜的供给；小肠黏膜Gln合成合成酶活性也很低；因此，早产儿有必要补充酶活性也很低；因此，早产儿有必要补充Gln。早产儿经胃肠道早产儿经胃肠道0.3g/(kgd)或静脉补充或静脉补充Gln能改善喂能改善喂养耐受性，缩短静脉营养时间，并能更快过渡到全胃养耐受性，缩短静脉营养时间，并能更快过渡到全胃肠道喂养。肠道喂养。Bober-Olesinska等研究显示，添加谷氨酰胺的静脉营等研究显示，添加谷氨酰胺的静脉营养能降低养能降低NEC的发生率。的发生率。成人危重病患者的研究提示补充成人危重病患者的研究提示补充Gln的氨基酸溶液可的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率。以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率。38新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注（三）脂肪乳剂（三）脂肪乳剂1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐，如能耐受每天增加受每天增加0.250.5g/kg.d，直至，直至23g/kg.d；1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增加，以后每天增加0.51.0g/kg.d，至，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖混合后与氨基酸、葡萄糖混合后24h平均连续输入。对平均连续输入。对VLBWI输注速度不应输注速度不应0.12g/kg.h。39新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能，以及必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能，以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透压低（且脂肪乳渗透压低（300330mmol/L），与高渗葡萄），与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低糖氨基酸液并用可降低TPN液的总渗透压，防止高渗液的总渗透压，防止高渗性利尿。性利尿。40新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注脂肪乳剂主要有两种剂型，一类是中长链脂肪酸按一脂肪乳剂主要有两种剂型，一类是中长链脂肪酸按一定比例（各定比例（各50%）混合而成，另一类只含长链脂肪酸。）混合而成，另一类只含长链脂肪酸。由于早产儿不能合成肉毒碱，所以中链脂肪乳剂较长由于早产儿不能合成肉毒碱，所以中链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更适合于早产儿，但其大剂量应用可造成链脂肪乳剂更适合于早产儿，但其大剂量应用可造成腹泻，且不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四腹泻，且不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等不饱和脂肪酸），因此如以中链脂肪乳剂作为烯酸等不饱和脂肪酸），因此如以中链脂肪乳剂作为唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏。唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏。41新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注10%Intralipid:1g=11kcal20%:1g=10kcal双能源系双能源系统统与与单单独使用葡萄糖独使用葡萄糖进进行静脉行静脉营营养均可使患者养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同和水潴留，而前者在增加脂肪的同时时，体内蛋白，体内蛋白质质含量含量也增加。也增加。双能源系双能源系统统与与单单独使用葡萄糖相比，最主要的独使用葡萄糖相比，最主要的优优点是点是发发生并生并发发症的危症的危险险性性较较小，如高血糖症、肝脂肪小，如高血糖症、肝脂肪变变性、性、CO2产产生生过过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。42新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注FFAs与与胆胆红红素素竞竞争争白白蛋蛋白白，增增加加核核黄黄疸疸危危险险，故故认认为为如如胆胆红红素素170mmol/L(10mg/dl)新新生生儿儿应应用用脂脂肪肪乳乳应应1g/kg.d，也也有有人人认认为为静静脉脉输输入入小小量量脂脂肪肪乳乳可可能能增增强强光光疗疗的作用。的作用。静静脉脉应应用用脂脂肪肪乳乳增增加加感感染染机机会会，主主要要原原因因是是中中性性脂脂肪肪抑抑制制免免疫疫功功能能，血血小小板板降降低低，中中性性粒粒细细胞胞活活动动及及功功能能受受抑抑制制，细细菌菌、霉霉菌菌在在脂脂肪肪乳乳内内容容易易生生长长，及及无无菌菌技技术术不不严严格等，格等，败败血症又血症又导导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。43新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄膜避光。作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄膜避光。每每mlTPN溶溶液液中中加加入入1U的的肝肝素素（超超低低出出生生体体重重儿儿当当液液量量超超过过150ml/kg.d时时使使用用0.5U/ml；最最大大量量137U/d），能能促促进进脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶活活性性，有有助助于于血血清清甘甘油油三三酯酯水水平平的的稳定。稳定。44新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注胎龄小于胎龄小于34周早产儿周早产儿肉毒碱肉毒碱贮备有限，最早于生后贮备有限，最早于生后5天天即可发生肉碱缺乏。肉碱可促进长链脂肪酸转运入线即可发生肉碱缺乏。肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化，因此静脉补充可改善新生儿长粒体进行脂肪酸氧化，因此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢。有研究表明，与不补充肉毒碱的对照链脂肪酸代谢。有研究表明，与不补充肉毒碱的对照组比较，接受组比较，接受1020mg/kg.d肉毒碱的早产儿血清肉碱肉毒碱的早产儿血清肉碱浓度增加、对脂类的耐受性增强、体重增加更满意。浓度增加、对脂类的耐受性增强、体重增加更满意。肉毒碱推荐用量：肉毒碱推荐用量：210mg/kg.d，不超过，不超过50mg/kg.d。45新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)在无菌操作台上将在无菌操作台上将1 1天静脉营养所需的糖类、氨基酸、天静脉营养所需的糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各种成分按需要量脂肪、电解质、微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。输液系统中连续输注。(threeinone1972Franceallinone;TNA1988USA)46新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制配制顺序配制顺序将将电电解解质质、水水溶溶性性维维生生素素、微微量量元元素素加加入入葡葡萄萄糖糖溶溶液液后放入营养袋；后放入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。轻轻混匀。47新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制优点优点减少各营养液污染机会减少各营养液污染机会各各种种营营养养成成分分同同时时均均匀匀输输入入，有有利利于于机机体体更更好好代代谢谢、利用，提高营养支持的效果利用，提高营养支持的效果减少并发症的发生减少并发症的发生简化输液过程，便于护理简化输液过程，便于护理溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化TNA总渗透压可降至总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近，接近10%GS,减少血栓性静脉炎减少血栓性静脉炎48新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制临床使用时注意事项临床使用时注意事项室温下室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏，主张现用现配内脂肪颗粒不被破坏，主张现用现配;高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性;氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用;49新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制电电解解质质浓浓度度应应有有限限制制，一一般般控控制制一一价价阳阳离离子子的的总总浓浓度度150mmol/L，镁镁离离子子浓浓度度3.4mmol/L，钙钙离离子子浓浓度度2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯乳时应监测血清甘油三酯(输完后输完后48h测测)，出现高脂血，出现高脂血症可用肝素治疗，按症可用肝素治疗，按1025U/kg或或100g脂质脂质2500U计。计。58新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症低肉毒碱血症低肉毒碱血症：新生儿正常值为：新生儿正常值为30.7mol/L，低于，低于20mol/L为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。必须脂肪酸缺乏：必须脂肪酸缺乏：皮肤干燥、脱屑、肥厚、鳞皮、毛发皮肤干燥、脱屑、肥厚、鳞皮、毛发稀疏，发生红色斑疹或丘疹，甚至躯干及四肢片状剥脱稀疏，发生红色斑疹或丘疹，甚至躯干及四肢片状剥脱性皮炎或鳞屑性皮炎；从皮肤途径水丢失增加；生长发性皮炎或鳞屑性皮炎；从皮肤途径水丢失增加；生长发育迟缓；腹泻、脂肪肝、肾脏可有退行性变化；血小板育迟缓；腹泻、脂肪肝、肾脏可有退行性变化；血小板减少和功能失常；易感染；血脂及体脂组成异常等。减少和功能失常；易感染；血脂及体脂组成异常等。59新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症微量元素和维生素缺乏微量元素和维生素缺乏：(早产儿维生素早产儿维生素E缺乏可表现缺乏可表现轻度全身水肿、轻度溶贫及血小板增多。为防治早产轻度全身水肿、轻度溶贫及血小板增多。为防治早产儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿视网膜病、支气儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿视网膜病、支气管肺发育不良、脑室内出血及早产儿贫血，维生素管肺发育不良、脑室内出血及早产儿贫血，维生素E的的药理剂量为药理剂量为100IU/d。建议安全的早产儿血清维生素。建议安全的早产儿血清维生素E水平为水平为2326mol/L）60新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症肝功能损害和胆汁淤积综合征肝功能损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、窒息：多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPNTPN的婴的婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高。高。61新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨酰转谷氨酰转肽酶（肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。预防办法：缩短预防办法：缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养；选择时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以采用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。为宜。62新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症电解质紊乱电解质紊乱 如高血钾、低血钾、高血钠、低血钠、如高血钾、低血钾、高血钠、低血钠、低血镁、低血钙、低血磷等，与营养液配制时这些电低血镁、低血钙、低血磷等，与营养液配制时这些电解质的补充不当有关。低血钙、低血磷在早产儿解质的补充不当有关。低血钙、低血磷在早产儿TPNTPN较为常见。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀较为常见。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易致感染；红细胞内菌作用减弱而易致感染；红细胞内ATPATP和和2,3-DPG2,3-DPG缺乏，缺乏，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 复方氨基酸液中某些碱性氨基酸以弱复方氨基酸液中某些碱性氨基酸以弱酸盐形式存在，在一些情况下有可能引起代酸。酸盐形式存在，在一些情况下有可能引起代酸。63新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症其他其他嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多血小板减少或增多血小板减少或增多 64新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-监测监测每天测体重每天测体重1次，每周测身长、头围、皮下脂肪厚度。次，每周测身长、头围、皮下脂肪厚度。血糖血糖开始时至少每日开始时至少每日4次，以后每日空腹次，以后每日空腹1次。次。主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测*血钾、钠、氯、钙、磷开始每日或隔日血钾、钠、氯、钙、磷开始每日或隔日1次，稳定后每次，稳定后每周周12次。次。*镁镁每周每周1次次(理想目标理想目标0.81.2mmol/L)65新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-监测监测*尿素尿素(20ug/dl)、VitE(0.050.35mg/dl)等检测等检测.尿尿量量的的监监测测在在输输注注期期间间均均需需测测定定尿尿量量；VLBWI每每日日2次平衡出入量；次平衡出入量；ELBWI每日每日4次。次。目标：尿量约目标：尿量约34ml/kg.h。6768