新生儿胃肠外营养.ppt

早产儿保健工作规范早产儿保健工作规范出台背景出台背景2012年5月全球早产儿报告显示，全球早产发生率10%，每年新增1500万，占全球活产儿的11.1%，每年死亡早产儿110万，占新生儿死亡的36%。世界卫生组织建议各国采取强有力的措施减少早产的发生、降低早产儿死亡率和残疾率。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-适应证适应证因发育不成熟，先天畸形或患病、手术等原因，较长时间不能经口喂养，危害生命及健康者均可考虑应用。TPN多用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻等。这些患儿可能需多次手术或胃肠道需较长时间休息。极低出生体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有呼吸衰竭等并发症，不能耐受胃肠道喂养需从TPN开始。静脉营养配合胃肠道喂养(PPN)，可刺激胃肠激素释放，促进胃肠功能及代谢的成熟。适用于大部分需要胃肠外营养的新生儿、早产儿。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-禁忌证禁忌证严重败血症，NEC等应在使用抗菌药物等使病情稳定后再用。代谢性酸中毒必须先纠正。循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/L(35mg/dl)以上者禁用。严重缺氧，血胆红素在171204mol/L(1012mg/dl)以上，血小板低（145mmol/L，增加20ml/kg.d再复查;血钠133mmol/L，减少20ml/kg.d。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量监测体重 新生儿在生后710d有生理性体重下降，为出生体重的710%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的23%(总下降值可达1020%)。输液前首先计算当日应有体重，即出生体重减去生理性体重下降值；以当日应有体重为基础，测得当日体重较应有体重增加，提示前1天输入液体过多；较应有体重减少，提示前1天入量不足；恰是当日应有体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量根据体重、尿量、尿渗透浓度、病史、体征，调整每日静脉输液量使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据。新生儿肾溶质负荷范围为1530mmol/kg.d安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右尿量=溶质负荷/尿渗透浓度新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量正常生理需要量的估计可按能量需要计算，一般按每代谢100kcal能量需水100150ml。小早产儿生后10d内基本无体重增长，生理需要量按尿量、(大便丢失)加不显性失水计算。早产儿生后3d内尿量13ml/kg.h，4d后45ml/kg.h(新生儿尿量50100ml/kg.d，2.54ml/kg.h)，生理需要所指尿量应按小儿实际排出的尿量计。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量一般情况下新生儿不显性失水0.71.6ml/kg.h胃肠道排出水分510ml/kg.d光疗时大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d腹泻时可增至3040ml/kg.d新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-液体需要量液体需要量日龄 出生体重(kg)0.751.01.251.51.752.007100655540201514806050403020注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水5070%暖箱中早产儿的不显性失水量（暖箱中早产儿的不显性失水量（暖箱中早产儿的不显性失水量（暖箱中早产儿的不显性失水量（ml/kg.dml/kg.d）新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(一)钠需要量足月儿第1d尿量少，排出的电解质不多，补充液体时可以不给电解质，以后钠的需要量足月儿约23mmol/kg.d，早产儿约35mmol/kg.d。稀释性低钠血症(如早产儿SIADH)时，主要是清除体内过多的水分。体内过剩水量(L)=(140血清钠)mmol/L0.7体重(kg)140mmol/L新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量失钠性低钠血症时，所需钠量(mmol/L)=(140血清钠)(mmol/L)0.7体重(kg)，先给计算量的1/2，根据治疗后反应决定是否继续补充及其剂量，一般在2448h补足。若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用3%氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到125mmol/L(提高速度为1mmol/L.h).所需3%氯化钠(ml)=(125血清钠)(mmol/L)0.7体重(kg)0.5(3%NaCl1ml=0.5mmol)新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(二)钾的需要量新生儿出生后由于红细胞破坏，血钾偏高，因此生后12天内液体治疗可不给钾外，以后钾的需要量为12mmol/kg.d。肠外营养新生儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。缺钾时每日补充量约45mmol/kg。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(三)钙的需要量每天0.51.5mmol/kg。在长期全肠道外营养(TPN)时，要求3mmol/kg.d(120mg/kg.d)钙10%葡萄糖酸钙1ml=0.22mmol(=9mg)钙新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-电解质需要量电解质需要量(四)其它镁的需要量0.250.5mmol/kg.d(25%硫酸镁)磷的需要量13mmol/kg.d(磷酸钾溶液，2ml/支含6mmol磷)氯的需要量412mmol/kg.d新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-维生素与微量元素维生素与微量元素长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素缺乏。TPN时常规补充的微量元素有锌、铬、铜、锰、硒、钼等。静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂，如派达益儿（Ped-el），含6种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本需要量。如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全血，每次20ml/kg，每周12次。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-维生素与微量元素维生素与微量元素胆汁淤积症患儿禁用铜、铬、锰肾功能不全者禁用硒、铬、钼腹泻时应注意补锌碘的补充目前仍有争议缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁，但应避免过量 新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-维生素与微量元素维生素与微量元素钙-磷沉淀（PPT）因子(mEq/kg/dCa)+(mEq/kg/dP)(ml/kg/dordered)1000当溶液中氨基酸浓度2.5%时，PPT因子应26且Mg2.5%时，PPT因子应35且Mg70kcal/kg.d，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪35%，碳水化合物50%。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注（一）葡萄糖早产儿葡萄糖输入速度应从46mg/kg.min(68g/kg.d)开始，足月儿从68mg/kg.min(12g/kg.d)开始，渐增至1214mg/kg.min。用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过12.5%，应监测血糖。如 用 4mg/kg.min时 仍 有 高 血 糖，可 慎 用 胰 岛 素0.010.05U/kg.h或每104g葡萄糖加1U。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注输糖过程中，血糖不应7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖尿，血糖允许达10mmol/L。当血糖8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal热量。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注静脉营养时，不能突然终止葡萄糖的输注。应在肠道喂养过程中，逐渐减少葡萄糖的输注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝脏导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸氧化所产生的CO2，同时耗氧量也增加，增多的CO2排出会加重肺的负担。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注（二）氨基酸1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，以后每天增加0.250.5g/kg同时给50kcal/kg.d非蛋白热卡；1000g婴儿开始剂量1.0g/kg.d，以后每天增加0.51.0g/kg，至足量2.53g/kg.d，同时给7090kcal/kg.d非蛋白热卡。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。每g氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义。支链氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）主要在骨骼肌代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸。精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫作用。肾功能不全时可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及组氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支链氨基酸降低，使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多，并在脑中积聚，起到假神经递质作用，出现脑功能异常。输注富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度，竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而起到预防和治疗肝性脑病的作用。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节(为肾内氨生成的重要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注静脉营养液中加入Gln可改善氮平衡，促进肠道黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，并认为Gln是机体应激期的条件必需营养素。但因Gln水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前TPN液中均不含Gln。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注与肝脏或骨骼肌相比，小肠上皮细胞内Gln池贮量很小，明显依赖于外源性Gln的供给；小肠黏膜Gln合成酶活性也很低；因此，早产儿有必要补充Gln。早产儿经胃肠道0.3g/(kgd)或静脉补充Gln能改善喂养耐受性，缩短静脉营养时间，并能更快过渡到全胃肠道喂养。Bober-Olesinska等研究显示，添加谷氨酰胺的静脉营养能降低NEC的发生率。成人危重病患者的研究提示补充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注（三）脂肪乳剂1000g超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.250.5g/kg.d，直至23g/kg.d；1000g婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增加0.51.0g/kg.d，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖混合后24h平均连续输入。对VLBWI输注速度不应0.12g/kg.h。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能，以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透压低（300330mmol/L），与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液的总渗透压，防止高渗性利尿。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注脂肪乳剂主要有两种剂型，一类是中长链脂肪酸按一定比例（各50%）混合而成，另一类只含长链脂肪酸。由于早产儿不能合成肉毒碱，所以中链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更适合于早产儿，但其大剂量应用可造成腹泻，且不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等不饱和脂肪酸），因此如以中链脂肪乳剂作为唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注10%Intralipid:1g=11kcal20%:1g=10kcal双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，故认为如胆 红 素 170mmol/L(10mg/dl)新 生 儿 应 用 脂 肪 乳 应1g/kg.d，也有人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗的作用。静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄膜避光。每mlTPN溶液中加入1U的肝素（超低出生体重儿当液量超过150ml/kg.d时使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促进脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的稳定。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-三大营养素的静脉输注三大营养素的静脉输注胎龄小于34周早产儿肉毒碱贮备有限，最早于生后5天即可发生肉碱缺乏。肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化，因此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢。有研究表明，与不补充肉毒碱的对照组比较，接受1020mg/kg.d肉毒碱的早产儿血清肉碱浓度增加、对脂类的耐受性增强、体重增加更满意。肉毒碱推荐用量：210mg/kg.d，不超过50mg/kg.d。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。(threeinone1972Franceallinone;TNA1988USA)新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制配制顺序将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制优点减少各营养液污染机会各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好代谢、利用，提高营养支持的效果减少并发症的发生简化输液过程，便于护理溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化TNA总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近10%GS,减少血栓性静脉炎新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制临床使用时注意事项室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏，主张现用现配;高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性;氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用;新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-静脉营养液的配制静脉营养液的配制电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子的总浓度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙离子浓度2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后48h测)，出现高脂血症可用肝素治疗，按1025U/kg或100g脂质2500U计。新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症低肉毒碱血症：新生儿正常值为30.7mol/L，低于20mol/L为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。必须脂肪酸缺乏：皮肤干燥、脱屑、肥厚、鳞皮、毛发稀疏，发生红色斑疹或丘疹，甚至躯干及四肢片状剥脱性皮炎或鳞屑性皮炎；从皮肤途径水丢失增加；生长发育迟缓；腹泻、脂肪肝、肾脏可有退行性变化；血小板减少和功能失常；易感染；血脂及体脂组成异常等。新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症微量元素和维生素缺乏：(早产儿维生素E缺乏可表现轻度全身水肿、轻度溶贫及血小板增多。为防治早产儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿视网膜病、支气管肺发育不良、脑室内出血及早产儿贫血，维生素E的药理剂量为100IU/d。建议安全的早产儿血清维生素E水平为2326mol/L）新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症肝功能损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高。新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨酰转肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。预防办法：缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症电解质紊乱 如高血钾、低血钾、高血钠、低血钠、低血镁、低血钙、低血磷等，与营养液配制时这些电解质的补充不当有关。低血钙、低血磷在早产儿TPN较为常见。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易致感染；红细胞内ATP和2,3-DPG缺乏，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。代谢性酸中毒 复方氨基酸液中某些碱性氨基酸以弱酸盐形式存在，在一些情况下有可能引起代酸。新生儿新生儿胃肠道外营养胃肠道外营养-合并症合并症其他嗜酸性细胞增多血小板减少或增多新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-监测监测 每天测体重1次，每周测身长、头围、皮下脂肪厚度。血糖开始时至少每日4次，以后每日空腹1次。主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测*血钾、钠、氯、钙、磷开始每日或隔日1次，稳定后每周12次。*镁每周1次(理想目标0.81.2mmol/L)新生儿胃肠道外营养新生儿胃肠道外营养-监测监测*尿素(20ug/dl)、VitE(0.050.35mg/dl)等检测.尿量的监测在输注期间均需测定尿量；VLBWI每日2次平衡出入量；ELBWI每日4次。目标：尿量约34ml/kg.h。