心肺脑复苏.ppt

心肺心肺脑复复苏1.一、心肺复一、心肺复苏的前提：的前提：心心脏骤停停诱因及其表因及其表现二、心肺复二、心肺复苏的面的面临问题：心心脏骤停后心肺停后心肺脑病理生理改病理生理改变三、心肺复三、心肺复苏的的对策策 心肺复心肺复苏的具体的具体过程程四、心肺复四、心肺复苏技技术的考核的考核标准准2.一、心一、心脏骤停的停的诱因因（一）自主神一）自主神经功能紊乱功能紊乱 精神精神紧张、情、情绪波波动等精神因素可等精神因素可导致植物致植物神神经功能紊乱，功能紊乱，严重者可致冠状重者可致冠状动脉脉痉挛，从而，从而发生急性冠状生急性冠状动脉脉闭塞塞 另有研究另有研究证明，刺激大明，刺激大脑皮皮层、下丘、下丘脑后部、后部、左左侧星状神星状神经节，使交感神，使交感神经过度度兴奋，可降低，可降低室室颤阈值，发生猝死生猝死 3.一、心一、心脏骤停的停的诱因因（二）（二）过度体力活度体力活动 儿茶酚胺的大量儿茶酚胺的大量释放，心放，心肌耗氧量增加，使供血和耗氧不平衡，肌耗氧量增加，使供血和耗氧不平衡，导致急性心肌缺致急性心肌缺血、急性心肌梗死或血、急性心肌梗死或严重的心律失常，从而重的心律失常，从而发生猝死生猝死（三）（三）电解解质紊乱紊乱 血血钾、镁异常可异常可诱发室速和室室速和室颤，导致猝死致猝死（四）抗心律失常（四）抗心律失常药物的致心律失常作用物的致心律失常作用 各种抗心律失常各种抗心律失常药物均有不同程度地致心律失常加重或物均有不同程度地致心律失常加重或诱发新的心律失常作用；可引起新的心律失常作用；可引起QT间期延期延长和尖端扭和尖端扭转型室速的抗心律失常型室速的抗心律失常药物主要有物主要有类和部分和部分类4.一、心一、心脏骤停停时表表现 心心脏骤停突出停突出临床表床表现是可触及的大是可触及的大动脉搏脉搏动消失，无反消失，无反应和呼吸停止，其和呼吸停止，其临床床电生理状生理状态是心室是心室颤动，缓慢性心律失常或心慢性心律失常或心脏停搏和无脉停搏和无脉电活活动 5.二、心二、心脏骤停停时心心脏电生理状生理状态1.心室心室颤动2.无脉无脉电活活动 指从心指从心电图上有心肌上有心肌组织的的电活活动存在，但大存在，但大动脉搏脉搏动消失消失3.缓慢性心律失常或心室停搏慢性心律失常或心室停搏 心心脏骤停停的起始心律，亦可的起始心律，亦可发生于复生于复苏中或除中或除颤后，后，或未能复或未能复苏成功患者成功患者临终前的前的终末心律末心律 6.二、心二、心脏骤停后心肺停后心肺脑病理生理改病理生理改变 （一）心（一）心脏 在常温下心肌缺血在常温下心肌缺血3-4分分钟后，心肌内磷酸肌酸减后，心肌内磷酸肌酸减少到正常含量的少到正常含量的1/3-1/4；缺氧缺血；缺氧缺血8-10分分钟，几乎全，几乎全部耗尽，心肌失去收部耗尽，心肌失去收缩能力能力 若心跳停止若心跳停止3-4分分钟内恢复，心肌供血改善，心肌内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；力可以很快完全恢复；8-10分分钟内恢复供血，仍可恢内恢复供血，仍可恢复功能；复功能；10分分钟以上方恢复心跳，心肌以上方恢复心跳，心肌损伤不能完全恢不能完全恢复复7.二、心二、心脏骤停后心肺停后心肺脑病理生理改病理生理改变（二）肺（二）肺脏 心心脏骤停停时必然必然导致呼吸停止，因而引起缺氧及致呼吸停止，因而引起缺氧及二氧化蓄二氧化蓄积，从而，从而导致致pH降低，体内乳酸降低，体内乳酸积存存 由于缺血缺氧，肺由于缺血缺氧，肺型型细胞分泌肺泡表面活性物胞分泌肺泡表面活性物质减少，使肺泡减少，使肺泡张力增高，气体交力增高，气体交换障碍障碍 短短时间缺血缺血时，肺循，肺循环障碍可以恢复；障碍可以恢复；长时间缺缺氧易氧易发生生ARDS，而且分泌物不易排出，抗感染能，而且分泌物不易排出，抗感染能力下降，肺部感染最力下降，肺部感染最终可可导致肺功能衰竭致肺功能衰竭8.二、心二、心脏骤停后心肺停后心肺脑病理生理改病理生理改变（三）（三）脑 脑血流如低于血流如低于20m1min100g脑组织即即有功能有功能损害，此害，此值为神神经功能衰竭的功能衰竭的临界界值；低；低于于8-10m1min100g脑组织，导致不可逆性致不可逆性损害，此害，此值为脑衰竭的衰竭的临界界值 大大脑缺血缺氧缺血缺氧时，10-15秒内神秒内神经功能功能丧失，失，在在30秒内内源性葡萄糖就降到正常的秒内内源性葡萄糖就降到正常的25，在，在1分分钟内就会完全消失，内就会完全消失，5分分钟内所有的能量内所有的能量贮备全部耗竭全部耗竭 9.三、心肺复三、心肺复苏 (一一)启启动复复苏的的紧迫性迫性 复复苏开始每晚开始每晚1分分钟则存活率下降存活率下降3，除，除颤每晚每晚1分分钟则存活率下降存活率下降4大大脑对缺氧的耐受性缺氧的耐受性为4-6分分钟，小，小脑10-15分，延分，延髓髓20-25分，心分，心脏骤停停1分分钟则延髓麻痹而呼吸延髓麻痹而呼吸骤停，停，心心脏停博停博4分分钟则脑损害不可逆害不可逆10.(二二)冠脉灌注冠脉灌注压(CPP)决定复决定复苏的关的关键 CPP等于松手减等于松手减压时主主动脉脉压减去右房减去右房压的的压力力梯度梯度CPP和冠脉血流密切相关，并决定复和冠脉血流密切相关，并决定复苏成功与否成功与否CPP40-60mmHg时，心肌可，心肌可获得得满意的血液意的血液灌注；而恢复自主循灌注；而恢复自主循环，CPP应在在15mmHg以以上上 11.（三）心肺复（三）心肺复苏过程程 l.初始初始处理理阶段段 为4分分钟内的初始内的初始处理，理，基本生命支持基本生命支持阶段，包括开通气道，人工呼段，包括开通气道，人工呼吸及心吸及心脏按按压3个步个步骤，以，以维持有效的呼吸和持有效的呼吸和循循环 初始初始处理理阶段在心肺段在心肺脑复复苏中占重要地中占重要地位，是心肺位，是心肺脑复复苏成功的第成功的第步步12.2第二期第二期处理理阶段段 为心心脏骤停后停后5-10分分钟，为进一步生命支持一步生命支持阶段，包括建立静脉通道、段，包括建立静脉通道、药物、物、电除除颤、气管插管、机械通气等一系列、气管插管、机械通气等一系列维持持和和监测心肺功能措施心肺功能措施 3第三期第三期处理理阶段段 也称后期生命也称后期生命维持持阶段，段，继第二个第二个阶段之后以段之后以脑复复苏为重点复重点复苏 13.（四）具体（四）具体过程程 1保持呼吸道通保持呼吸道通畅：去掉枕：去掉枕头，头后仰；抬后仰；抬高高颈部、部、颌部；有条件者部；有条件者应用撑口器、舌用撑口器、舌钳；清；清除气道内异物和呕吐物除气道内异物和呕吐物14.2人工呼吸人工呼吸 （1）口）口对口人工呼吸：人工呼吸口人工呼吸：人工呼吸应与胸外按与胸外按压同同时进行行 （2）气管插管：）气管插管：抢救心救心脏骤停，有条件停，有条件时应即刻即刻进行气管插管，接行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通易呼吸气囊或呼吸机通气气 （3）气管切开：气管插管超气管切开：气管插管超过72小小时，仍不，仍不能拔除能拔除时，应改改为气管切开人工呼吸气管切开人工呼吸15.3人工循人工循环（1）拳）拳击 原原则：指在目：指在目击心心脏骤停而手停而手边无除无除颤器可器可用用时的方法的方法 方法：握拳从方法：握拳从20-30cm高度用小高度用小鱼肌快速肌快速向胸骨中部捶向胸骨中部捶击1次次 适适应证：完全性房室：完全性房室传导阻滞患者；目阻滞患者；目击下下发生的心生的心脏停搏；停搏；监护下的患者，如出下的患者，如出现扭扭转性性室速、室室速、室颤16.机制：机械能机制：机械能转变成成电能的能的过程，一次拳程，一次拳击可可产生生5-14瓦秒的能量，可使心瓦秒的能量，可使心脏起搏或起搏或终止止止异位止异位节律点律点产生的折返生的折返 次数：一旦次数：一旦证明有心跳，切勿再明有心跳，切勿再进行捶行捶击，故要求拳故要求拳击一次，除非一次，除非证明一次拳明一次拳击无效无效 17.（2）电除除颤 直流直流电击除除颤为三次一串三次一串电击法，即如果室法，即如果室颤持持续存在，存在，则三次三次电击不中断，能量依次不中断，能量依次为200焦焦耳、耳、200-300焦耳、焦耳、360焦耳，中焦耳，中间不必不必给药 双向波双向波电除除颤能量一般能量一般为200焦耳焦耳 室室颤发生生3分分钟以内立即开始以内立即开始电击心心脏转复的复的可能性可能性70%，而，而5分分钟以后开始以后开始则成功率明成功率明显下降，下降，少有恢复者，而往往少有恢复者，而往往继以室以室颤、无脉、无脉电活活动或心室或心室停搏停搏18.（3）胸外心）胸外心脏按按压 方法：胸骨中下段，一手掌根放于按方法：胸骨中下段，一手掌根放于按压部位，另一部位，另一手平行重叠与手平行重叠与该手背上，手指并手背上，手指并拢，掌根接触按，掌根接触按压部位，部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重伸直，利用上身重量垂直下量垂直下压，胸骨下陷，胸骨下陷4-54-5厘米厘米为宜，然后迅速放松，反宜，然后迅速放松，反复复进行，按行，按压与放松与放松时间1 1：1 1，频率率100100次次/分分 有效有效标志：缺氧情况明志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大改善；瞳孔由大变小；按小；按压时可及大可及大动脉搏脉搏动；有知；有知觉反射、呻吟或出反射、呻吟或出现自主呼自主呼吸吸 常常见并并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺血、肺破裂及破裂及纵隔皮下气隔皮下气肿等等 19.（五）（五）给药途径途径 1经静脉静脉给药：中心静脉、外周静脉：中心静脉、外周静脉 注意事注意事项 （1）最好最好应用上肢静脉，不用下肢静脉用上肢静脉，不用下肢静脉 （2）应用上肢近心端的大静脉，如肘正中静用上肢近心端的大静脉，如肘正中静脉或脉或贵要静脉，不用末梢小静脉要静脉，不用末梢小静脉 （3）主）主张弹丸式注射丸式注射 （4）注射注射药物后注射生理物后注射生理盐水水20 ml，以促，以促进药物循物循环 （5）注射）注射药物按物按压30-60秒后，再考秒后，再考虑除除颤 20.2气管内气管内给药 气管内气管内给药必必须提高提高剂量，量，AHA推荐气管推荐气管内内给药剂量量为静脉的静脉的2-2.5倍倍 注意事注意事项 （1）效果肯定）效果肯定 （2）常用）常用药物物为肾上腺素、利多卡因、阿托上腺素、利多卡因、阿托品等品等 （3）方法：用生理）方法：用生理盐水水10ml稀稀释后滴入后滴入 （4）剂量：静脉量：静脉2倍倍21.（六）液体的（六）液体的应用用 1.目的目的：开放静脉；：开放静脉；扩容；提高血液容；提高血液输送氧的送氧的能力能力 2.种种类：（1）葡萄糖：在人体）葡萄糖：在人体CPCR期期间应用葡萄糖的用葡萄糖的争争论较多。因多。因为在在应激情况下，体内受内分泌的激情况下，体内受内分泌的调节，使血糖，使血糖浓度升高，若再度升高，若再单纯输入大量高渗葡萄入大量高渗葡萄糖，糖，过多的葡萄糖不能被及多的葡萄糖不能被及时分解利用和从尿中排分解利用和从尿中排泄，泄，导致血糖及血渗透致血糖及血渗透压不断升高，易使人不断升高，易使人脑细胞胞发生缺血坏死，引起大生缺血坏死，引起大脑情况情况进一步一步恶化，化，对原有原有糖尿病的患者，危害更大糖尿病的患者，危害更大 22.（2）晶体液）晶体液(复方复方氯化化钠、葡萄糖、葡萄糖盐水、生理水、生理盐水等水等)：将降低血液：将降低血液输送氧的能力，且送氧的能力，且扩容作容作用短用短暂，大量，大量应用将影响血管内外体液平衡用将影响血管内外体液平衡 （3）胶体液）胶体液(全血、血全血、血浆、人血、人血浆白蛋白等白蛋白等)：可提高血液：可提高血液输氧功能，并氧功能，并扩容作用持久，提高容作用持久，提高主主动脉脉压和冠脉和冠脉压的作用明的作用明显，复，复苏中及复中及复苏后后应积极提倡极提倡应用用该类液体液体 23.（七）（七）药物的物的应用用1肾上腺素上腺素 心肺复心肺复苏的首的首选药物物 （1）药理作用：具有理作用：具有和和受体双重受体双重兴奋作用的内源性儿茶作用的内源性儿茶酚胺，可使外周酚胺，可使外周动脉血管收脉血管收缩，增加主，增加主动脉舒脉舒张压，从而改善，从而改善心肌和心肌和脑血流供血流供应 小小剂量量(0.3ug/kg.min)使阻力血管使阻力血管扩张，降低心，降低心脏后后负荷，荷，减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率 中等中等剂量量(0.7ug/kg.min)，使阻力血管，使阻力血管扩张，容量血管收，容量血管收缩，回心血量增加，心，回心血量增加，心脏前前负荷增加，提高心荷增加，提高心输测量量 大大剂量量时，受体受体兴奋大于大于受体受体兴奋表表现在收在收缩压、舒、舒张压均明均明显升高，改善冠脉血流升高，改善冠脉血流24.复复苏中中肾上腺素的作用上腺素的作用加快心率加快心率增增强心机收心机收缩力和增大心肌收力和增大心肌收缩速率速率增加心肌自律性增加心肌自律性增大心室增大心室颤动波幅度，使心室波幅度，使心室细颤变为粗波，粗波，为除除颤作准作准备增加外周血管阻力增加外周血管阻力升高平均升高平均动脉脉压(MAP)增加冠脉灌注增加冠脉灌注压 25.（2）剂量：美国心量：美国心脏病学会推荐，成人病学会推荐，成人标准准剂量量为每次每次1.0mg，3-5分分钟一次，称一次，称标准准剂量，或自量，或自动加量加量给药，即，即1mg-3mg-5mg；中等；中等剂量量2-5mg/次；次；大大剂量量肾上腺素，上腺素，0.2mg/kg 鉴于于肾上腺素的副作用以及目前尚无上腺素的副作用以及目前尚无统一一标准，准，多主多主张CPCR时，标准准剂量量肾上腺素上腺素1mg为妥，或妥，或自自动加量加量给药，即，即1mg-3mg-5mg；或中等；或中等剂量量2-5mg/次次 26.2利多卡因利多卡因 主要主要药理作用是促理作用是促进钾外流和抑制外流和抑制钠内流，内流，特特别是它能改善心肌梗死区心肌的局部供血，故是它能改善心肌梗死区心肌的局部供血，故尤其适用于心肌梗死所致的心尤其适用于心肌梗死所致的心脏骤停停 复复苏中推荐中推荐剂量量1.0-1.5mg/kg，必要，必要时3-5分分钟重复，重复，总量量为3mg/kg 27.3阿托品阿托品 药理作用：阿托品是胆碱能神理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞阻滞剂，能，能解除迷走神解除迷走神经对心心脏的抑制作用，特的抑制作用，特别是适是适应于于迷走神迷走神经反射所致的心跳停止；阿托品反射所致的心跳停止；阿托品还能抑制能抑制腺体分泌；腺体分泌；缓解支气管解支气管痉挛，这对保持呼吸道通保持呼吸道通畅和肺通气有利和肺通气有利 适适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致的心跳反射所致的心跳骤停停 剂量：静脉推量：静脉推1.0mg,3-5min可重复，消除可重复，消除迷走作用最大迷走作用最大剂量量为0.04mgkg28.4.碳酸碳酸氢钠 （1）大量）大量应用碳酸用碳酸氢钠有以下害有以下害处 碳酸碳酸氢钠可以可以产生二氧化碳并生二氧化碳并扩散至心肌散至心肌细胞和胞和脑细胞内引起内源性酸中毒，加重胞内引起内源性酸中毒，加重细胞内酸中毒及胞内酸中毒及组织缺缺氧，抑制心肌收氧，抑制心肌收缩力力 大量碱性大量碱性药物物应用可使氧合曲用可使氧合曲线左移，抑制氧左移，抑制氧释放放 引起高渗和高引起高渗和高钠血症血症 使同使同时摄入的儿茶酚胺失活入的儿茶酚胺失活 导致致细胞外碱中毒胞外碱中毒 29.（2）补充碳酸充碳酸氢钠的适的适应证 肯定循肯定循环骤停超停超过10分分钟 已肯定存在代酸、高已肯定存在代酸、高钾血症血症 三三环类抗抑郁抗抑郁药以及巴比妥酸以及巴比妥酸盐过量量 大大约95淹溺者有代淹溺者有代谢性酸中毒性酸中毒 （3）原）原则：宁少勿多，宁酸勿碱：宁少勿多，宁酸勿碱（4）剂量：量：1mmol/kg，以后根据血气分析，以后根据血气分析给予予补充充30.5呼吸呼吸兴奋剂的的应用用 （1）适）适应证：有自主呼吸但呼吸：有自主呼吸但呼吸过浅、浅、过慢、慢、不不规则等呼吸功能不全等呼吸功能不全 （2）应用用时间：一般：一般认为复复苏成功成功20分分钟后，后，脑组织才逐才逐渐脱离缺氧状脱离缺氧状态，60分分钟后后脑组织恢恢复有氧代复有氧代谢，因此主，因此主张复复苏成功后成功后1小小时应用呼用呼吸吸兴奋剂 31.（八）（八）终止复止复苏指征指征 脑死亡和心血管无反死亡和心血管无反应性，即可性，即可终止复止复苏。脑死亡是指深昏迷、无自主呼吸及死亡是指深昏迷、无自主呼吸及脑干反射消干反射消失失 目前，目前，临床上床上终止复止复苏的指征：循的指征：循环停止停止15分分钟以上，以上，标准复准复苏30分分钟仍无心仍无心电活活动者；室者；室颤经1小小时以上多次除以上多次除颤与与抢救，室救，室颤仍存在者；仍存在者；经30-60分分钟标准复准复苏，始，始终不能不能出出现自主、有效的心搏者自主、有效的心搏者 32.（九）复（九）复苏失失败原因原因 1抢救救时间距心距心脏骤停停过久，久，时间就是生就是生命，心命，心脏复复苏开始越早越易成功。心开始越早越易成功。心脏复复苏距距心心脏骤停的停的时间以以4分分钟为界，界，4分分钟以内作以内作为“黄金黄金时期期”，在此期内复，在此期内复苏容易成功容易成功 33.2抢救方法无效救方法无效胸外心胸外心脏按按压无效，或人工呼吸与胸外心无效，或人工呼吸与胸外心脏按按压方法配合不好方法配合不好 气管内有异物未能清除或肺气管内有异物未能清除或肺间质发生水生水肿，影，影响氧气交响氧气交换，低氧血症持，低氧血症持续存在存在 低血容量低血容量病因或病因或诱因未解除：因未解除：严重重电解解质紊乱；心紊乱；心脏破裂或心包破裂或心包积液；中毒；血栓栓塞；液；中毒；血栓栓塞；张力性气胸力性气胸34.复复苏中中应注意的几个注意的几个问题 人人员及及时到到场 迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路 吸氧吸氧 即刻即刻实施一期复施一期复苏 心心电图记录 除除颤器器 输液以生理液以生理盐水或林格式液水或林格式液为好好 三三边法：法：边抢救救边让患者家属拿患者家属拿药 边抢救救边交交费 边抢救救边交代病情交代病情35.四、心肺复四、心肺复苏考核考核标准准仪表表 5分分评估估 10分分u判断意判断意识u判断患者呼吸判断患者呼吸u判断患者大判断患者大动脉搏脉搏动36.四、心肺复四、心肺复苏考核考核标准准操作操作过程程开放气道开放气道 20分分u床放平去枕仰卧解开衣床放平去枕仰卧解开衣领腰腰带暴露胸部暴露胸部u清理呼吸道（清理呼吸道（义齿）u开放气道开放气道 仰仰头抬抬颏法法37.四、心肺复四、心肺复苏考核考核标准准操作操作过程程应用用简易呼吸器易呼吸器 15分分u简易呼吸器接通氧气，氧气流量易呼吸器接通氧气，氧气流量8-10L/分分u一手固定面罩于患者口鼻部，另一手一手固定面罩于患者口鼻部，另一手挤压呼吸器，呼吸器，吹气吹气2次，每次持次，每次持续1秒，以秒，以见到胸部起伏到胸部起伏为标准准u口口对口呼吸法口呼吸法 捏鼻捏鼻 吸气吸气 吹气吹气 看胸部起伏看胸部起伏 2次次38.四、心肺复四、心肺复苏考核考核标准准操作操作过程程胸外按胸外按压 35分分u按按压部位胸骨下部，一手掌根放于按部位胸骨下部，一手掌根放于按压部位，另部位，另一手平行重叠与一手平行重叠与该手背上，手指并手背上，手指并拢，掌根接触，掌根接触按按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷，以胸骨下陷4-5厘厘米米为宜，然后迅速放松，反复宜，然后迅速放松，反复进行，按行，按压与放松与放松时间大致相同，按大致相同，按压频率率100次次/分分u胸外按胸外按压与人工呼吸比例与人工呼吸比例 30：2 操作操作5个循个循环后，再次判断大后，再次判断大动脉搏脉搏动及呼吸及呼吸u安置患者，注意安置患者，注意观察患者意察患者意识状状态，生命体征及，生命体征及尿量尿量39.四、心肺复四、心肺复苏考核考核标准准操作后操作后 10分分u整理用物整理用物u洗手、洗手、记录、签字字理理论提提问 5分分u心心脏骤停的停的临床表床表现u判断心肺复判断心肺复苏的有效指征的有效指征 40.