输血医疗文书的书写与管理ppt课件.pptx

输血医血医疗文文书的的书写与管理写与管理谭 超雅安市名山区人民医院 医务科2024年3月20日Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University2输血医血医疗文文书概念概念：所有与所有与临床用血相关的文字或信息床用血相关的文字或信息记录具体内容：具体内容：输血治血治疗知情同意知情同意书（含授（含授权委托委托书）输血病程血病程记录：输血前血前评价、价、输血血记录及及输血血疗效效评估估 输血不良反血不良反应的回的回报单、反、反馈单、分析、分析总结 输血血护理理记录 相关相关检查报告表告表单（输血前血前检验及交叉配血回及交叉配血回报单）Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University3输血文血文书管理管理责任人任人 科室主任、护士长、科室质控员、主管医师输血文血文书质量控制量控制 医院医务科、质控科、临床科室、输血科输血文血文书要求要求 及时、规范、完整Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University4医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范及病历书写基本规范、二级医院评审标准实施细则（2012版）等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书（或规范相关电子病历模板）。二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University5三、医师应当规范填写输血治疗知情同意书 1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括自体、异体输血，患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份（血型、量、辐照或去白等特殊处理）、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University6 3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University7医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University8 4、输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权。5、输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University9四、临床用血申请单由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。-医疗机构临床用血管理办法2012年-医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University10 3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写临床大量用血申请单，科室主任（或治疗小组长）核准签发，送输血科主任审核后报医务部门批准（不是备案，不一定要科长本人签字），方可备血。4、急诊急救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在临床用血申请单或临床大量用血申请单上补填各级审批签字。备注：1U全血=200ml,1U红悬=100ml,1U血浆=100ml医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University11五、输血相关病程记录 1、输血前评估：内容应包括用血疾病论断；患者症状、体征；最近检验结果（血红蛋白（HB),血小板计数(PLT)等）；相关临床表现；计划输注品种、剂量；预计治疗后达到的效果及特殊注意事项等。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University12范例范例:主治医主治医师查房房记录（输血前血前评估）估）年年月月日日时 今随今随XXX主治医主治医师查房，患者房，患者诉耳耳鸣、纳差，活差，活动即气即气促促,困倦乏力。困倦乏力。查体：体：T：36.6oC；P：84次次/分；分；BP：130/70mmHg.贫血貌，血貌，。血常血常规示示HB72克克/L,HCT0.22，。XXX主治医主治医师查房后房后认为：患者目前：患者目前诊断断为骨髓增生异常骨髓增生异常综合征（合征（难治性治性贫血型）明确，有血型）明确，有明明显贫血缺氧症状血缺氧症状,计划划输注注浓缩少白少白红细胞胞2U,以提高以提高携氧能力携氧能力,改善供氧。改善供氧。患者老年患者老年,伴心肺功能不全伴心肺功能不全,输血血时应注意滴速注意滴速,预防循防循环超超负荷。遵荷。遵执。签名：名：XXX/XXXDepartment of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University13五、输血相关病程记录 2、输血记录：内容应包括输血起止时间；输注的血型、品种、剂量；输血前有无特殊用药；输血过程中患者一般情况、输血完成时间及有无输血不良反应。记录应由经治医师或值班人员在输血完毕6小时内完成。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University14范例范例：输血血记录年年月月日日时 患者于患者于17 30-19 30输注同型注同型浓缩少白少白红细胞胞2U,（血（血袋号袋号）,输注前无特殊用注前无特殊用药,患者患者输血血过程中感程中感觉良良好好,无明无明显心慌气促情况心慌气促情况,血液血液顺利利输注完注完毕,未未发生生输血血不良反不良反应。输血后患者自感血后患者自感贫血症状有所改善。血症状有所改善。拟定明定明日复日复查血常血常规，了解，了解HB变化情况。化情况。签名：名：XXXDepartment of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University15五、输血相关病程记录 3、输血疗效评估：经治医师应当结合临床症状和复查检验结果对本次输血治疗效果进行评价，记入病历，包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。（输血治疗后24小时内进行复查）。对无效输注应寻找原因，避免再次无效输注，同时要求报告输血科。在原因查找有困难时可请输血科协作寻找。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University16范例范例：输血血疗效效评价价年年月月日日时 患者于昨日患者于昨日输注注浓缩少白少白红细胞胞2单位，今日复位，今日复查血血常常规，HB达达83克克/L，较输血前有明血前有明显上升。患者今日上升。患者今日感感头晕及活及活动后气促情况后气促情况较前有所改善，前有所改善，认为本次本次输血血治治疗有效。有效。签名名Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University17Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University18六、输血不良反应回报单出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据输血不良反应回报单内容逐项填写上报医院不良事件系统，及时将输血不良反应回报单返回输血科。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University19七、各种输血医疗文书的保管 1、临床用血申请单、配血单（卡）、合血单、输血不良反应报告单等，由输血科（血库）保存10年；2、输血治疗知情同意书、输血交叉配血报告单、输血记录单以及输血前检查报告单随住院病历保存。3、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。医院医院临床用血医床用血医疗文文书管理制度管理制度Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University20输血安全血安全护理理记录单输血时严格执行“三查”“八对”制度。三查：1、检查血制品的质量2、有效期3、输血装置是否完好八对：1、对床号2、对姓名3、对住院号4、对血袋号5、对血型6、对交叉结果7、对血液的剂量8、对血液种类Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University21输血开始前、输血开始时、输血后15分钟以及输血过程中每半小时一次、输血结束后4小时对病人一般情况、体温、脉搏、血压、呼吸频率等进行监测记录。准确记录输血的开始时间、输完时间以及有无输血反应，记录时间要与病程记录一致。有无输血不良反应的记录血袋销毁交接登记记录相关输血治疗记录（血浆置换、人工肝等）Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University22加加强电子病子病历监管管 电子病历具有传送速度快、共享性好、存储容量大、使用方便、成本低等优点，是医院信息化发展的必然趋势。电子病历的不断完善是一项艰巨而复杂的工作,医院应对输血病历系统有关输血记录模块不断完善。加强临床医护人员电子病历录入培训，加快电子病历书写规范，同时加强对现阶段电子病历的监管，以提高电子病历的书写质量。输血前检查报告等应及时打印存放病历，三天内必须打印。Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University23促促进医院医院临床用血病床用血病历相关文相关文书管理管理 落落实的相关措施的相关措施临床用血三床用血三级管理体系管理体系临床用血全床用血全过程相关管理制度程相关管理制度临床用血培床用血培训制度制度三三级查房制度房制度科室和医科室和医师临床用血床用血评价及公示制度，将价及公示制度，将临床用床用血情况血情况纳入科室和医入科室和医务人人员工作考核指工作考核指标体系。体系。Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University24Email:四、四、输输血血管理管理用血管理及用血用血管理及用血申申请请、审审核管理核管理1、严严格掌握格掌握输输血指征，做好血指征，做好输输血前血前评评估、估、输输血后血后评评价价记录记录。临临床床 科室科室未按指征用血扣未按指征用血扣100元元/次；次；输输血前无病程血前无病程记录记录无无输输血前血前评评估扣估扣100元元/次，次，书书写不写不规规范扣范扣50/次；次；输输血后无病程血后无病程记录记录无无输输血后血后评评价扣价扣100元元/次，次，书书写不写不规规范扣范扣50元元/次。次。2、正确、正确书书写写输输血血“申申请单请单”并送并送输输血科。血科。临临床床 科室科室无无输输血申血申请单请单扣扣100100元，元，书书写不写不规规范或范或项项目不全扣目不全扣5050元。元。3、正确、正确书书写写“输输血血记录单记录单”，并，并归归入病入病历历。临临床床 科室科室未未书书写写输输血血记录单记录单扣扣100100元元/次，次，输输血血记录单记录单未未归归入病入病历历扣扣100100元元/张张，书书写缺陷或不写缺陷或不规规范扣范扣5050元。元。4、正确、正确执执行行输输血血审审批等相关制度，并做好批等相关制度，并做好记录记录。临临床床 科室科室未按未按规规定定审审核或无核或无记录记录者扣者扣100100元元/次次,执执行或行或记录记录不不规规范者扣范者扣5050元元/次。次。5、出、出现输现输血不良反血不良反应应及及时报输时报输血科并填写血科并填写书书面不良面不良反反应应回回报单报报单报送，并将送，并将处处置情况置情况记记入病入病历历。临临床床 科室科室未未执执行或无行或无记录记录者扣者扣100100元元/次次,执执行或行或记录记录不不规规范者扣范者扣5050元元/次。次。6、及、及时时完成完成输输血前血前“九九项项”检查检查临临床床 科室科室未未检查检查扣扣100100元元/人次，缺一人次，缺一项项者扣者扣50元元项项。7、取血人、取血人员员必必须须是用血科室医是用血科室医护护人人员员临临床床 科室科室未按未按规规定定执执行扣科室行扣科室100元元/次。无取血次。无取血单单取血扣科室取血扣科室100元元/次。次。8 8、建立手、建立手术术中用血制度与流程，麻醉科与中用血制度与流程，麻醉科与输输血科人血科人员员能有效沟通，保障能有效沟通，保障术术中中输输血及血及时时、合理、安全。、合理、安全。麻醉科麻醉科输输血科血科未建立制度与流程分未建立制度与流程分别别扣麻醉科和扣麻醉科和输输血科血科200200元。不能有效沟通的元。不能有效沟通的一次扣一次扣100100元，出元，出现严现严重后果者交医院重后果者交医院处处理。理。9、输输血登血登记记及及时时准确完整准确完整输输血科血科输输血科登血科登记记不全扣科室不全扣科室100元元/次。次。10、每月、每月对对医医师师合理用血情况合理用血情况进进行行评评价价输输血科血科无分析无分析评评价扣科室价扣科室100100元元/月。月。11、输输血科每月有血科每月有输输血不良反血不良反应应的分析的分析评评价价输输血科血科未未进进行合理用血分析行合理用血分析评评价扣科室价扣科室1 100元元/月。月。血液管理及用血血液管理及用血登登记记1、用血、用血记录记录、输输血前血前检查记录检查记录、全血、血、全血、血浆浆、血液、血液制品入制品入库库登登记记、临临床床输输血信息反血信息反馈馈及及处处理理记录记录等等记记录录及及时时准确、真准确、真实实完整。完整。输输血科血科未登未登记记扣科室扣科室100元元/次；次；2、贮贮血冰箱血液存血冰箱血液存储规储规范、范、标识标识清楚、明清楚、明显显。输输血科血科储储存不存不规规范或范或标识标识不清楚扣不清楚扣50元元/次；次；3、贮贮血冰箱温度血冰箱温度监测记录监测记录及及时时准确真准确真实实合格、消毒、合格、消毒、细细菌菌监测监测符合符合标标准。准。输输血科血科缺一次扣缺一次扣100元；元；4、加、加强强血注效期及血注效期及报废报废血管理，及血管理，及时时清理并注明清理并注明报报废废血血标识标识，及，及时补时补充充库库存血，保存血，保证临证临床用血。床用血。输输血科血科一一项项不合格扣不合格扣200元元/次。次。Department of Transfusion,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University25Email: