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肠内营养齐鲁医院 王玉珍肠内营养定义 肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种。营养营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物 三大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物营养分为：肠内营养和肠外营养肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut has function,using it!只要胃肠道有功能，就要使用它只要胃肠道有功能，就要使用它肠外营养仅用于：肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。胃肠道功能有限，需要补充时。肠内营养的优点：营养素直接经肠道吸收、利用，更符合生理，费用低廉，更有助于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。胃肠道消化吸收免疫器官肠内营养治疗途径肠内营养治疗途径肠内营养治疗途径肠内营养治疗途径肠内营养管的选择 喂养管选择聚氨酯材质的优势柔顺易曲，且不与其它物质起 反应（惰性材料）不添加柔软剂，管壁薄但很结实 42天更换避免使用肠内营养管3种 给予的特点肠内营养泵的使用帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症减轻医护人员的工作量对接受对接受2-3周及以上周及以上EN、或长期、或长期(6w)采用采用PEG进行进行EN的患者推荐使用输的患者推荐使用输注泵辅助注泵辅助A 对危重症患者（如短肠综合征、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、对危重症患者（如短肠综合征、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受重大手术后患者在刚开始接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵时，推荐使用肠内营养输注泵A 血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵A 输注方式的选择间歇式持续匀速滴注-适合于进行胃内喂养的患者使用优势：利于胃的排空，减少误吸、返流的发生利于胃的排空，减少误吸、返流的发生 “顿服顿服”喂养，利于控制危重患者的血糖喂养，利于控制危重患者的血糖 ”顿服顿服”喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复能的恢复 （建议46次/日）连续式匀速滴注-适合于进行肠腔喂养的患者使用优势：利于肠腔营养的吸收 利于肠道功能的启动 （建议喂养速度由慢到快，逐步提高）肠内营养泵加热泵喂养管的放置鼻胃管鼻胃管从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。确认位置：单独使用听诊法准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%2人、2种以上方法，或在x线透视下加以确认。喂养管的放置鼻肠管放置方法：按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内让患者转为右侧卧位喂养管通过幽门的操作方法：a利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b利用金属导丝在透视下推进通过幽门；c置管前予胃复安（10mg肌注）加速胃排空，利于导管通过幽门。d胃内注气法直接通过幽门有创造口技术胃造口技术空肠造口技术喂养管的放置肠内营养液国产的有：大元素，立式康，三九 国外的有：雅培，纽迪希亚，1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多 2、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：通用型，百普力、百普素 3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：大元素整蛋白制剂，能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素 核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。病情允许，协助患者取半卧位。输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。输注前、后用约10ml温水冲洗喂养管。输注速度均匀。输注完毕后包裹、固定喂养管。观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。操作要点操作注意事项营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。避免空气入胃，引起胀气。注意放置恰当的管路标识。肠内营养实施过程中具有安全隐患的环节，总结成5个步骤，每个步骤以英文字头形成ALERT的缩写：ALERT Aseptic technique（无菌操作）L Label enteral equipment（在肠内营养装置上添加标识）EElevate head of bed,when clinically possible（患者头部抬高30度）RRight patient,right formula,right tube-the three Rs（查对）TTrace all lines and tubing back to patient（检查管路连接）LA如何规避风险禁忌使用静脉输液泵代替肠内营养泵使用专门的EN管道装置，禁忌用静脉输液管代替加强全体护理人员关于肠内营养护理知识培训，并定期进行考核在肠内营养装置上有明显的标识床头标有床头抬高标识各班严格交接并检查管路连接与同时存在的静脉管路分开放置肠内营养液与静脉液体分开悬挂严格查对制度严格无菌操作的执行及管理输注途径错误输注途径错误(护士护士)连接连接错误错误IVIVENEN气道气道ENEN腹腔引流腹腔引流管管路路ENEN导尿管导尿管导管尖端误入导管尖端误入ENEN气道气道ENEN腹膜腔腹膜腔连接错在连接错在营养管道接口营养管道接口上上三腔喂养管三腔喂养管IVENIVEN用静脉输注器代替肠内营养输注管将极大增加用静脉输注器代替肠内营养输注管将极大增加误接的风险性！误接的风险性！肠内营养管道误接将导致严重后果案例分析案例分析患者的喂养管路与密闭式吸痰管的输注湿化液接口连接患者的喂养管路与密闭式吸痰管的输注湿化液接口连接肠内营养液输入患者肺内肠内营养液输入患者肺内患者死亡患者死亡安全提示安全提示强调管路错误连接强调管路错误连接的风险的风险加强课程培训加强课程培训肠内营养管道维护肠内营养管道维护肠内营养的并发症常见并发症包括：误吸腹泻胃潴留鼻饲堵管血糖异常并发症导致住院时间延长、费用支出增加；并发症也会影响肠内营养摄入量，持续存在则可能导致营养不良肠内营养并发症护理误吸误吸 临床表现：呛咳、咳出营养液样物；呼吸急促；心率加快；X线表现肺部浸润影。护理1、保持合适体位：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的患者取半卧位，防止返流误吸。2、鼻饲时应将患者头部抬高3045。3、喂养前验证饲管位置，喂养过程中避免管道移位。4、定时检测量胃内残余液量，在输注过程中每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于200ml应减慢速度或暂停输注。5、发生误吸，应立即进行气道吸引，必要时经气管镜清除吸入物。肠内营养并发症护理腹泻腹泻临床表现排便次数增加，粪质稀薄，每日排便量超过200g。护理1、记录大便次数及量，及时留取便标本明确腹泻原因。2、保护肛周皮肤。3、营养液现配现用。4、初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐受的患者，应给予无乳糖配方。5、对症给与药物控制腹泻。肠内营养并发症护理胃潴留胃潴留临床表现胃内容物积贮不能及时排空；上腹饱胀疼痛；呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者。护理1、鼻饲过程中定时回抽胃残留液，如大于200ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。2、发现胃潴留及时给予胃肠减压。3、给予胃动力药物。4、采用经肠喂养方式。肠内营养并发症护理饲管堵塞饲管堵塞 临床表现：喂养泵压力增高报警，管壁可见附着物冲洗无效，喂养管完全阻塞。护理：1、匀速输注营养液。2、喂养前后注入温开水。3、喂养物保持合适稀释度。4、定时冲洗喂养管，确保管内无食物残留。5、注入药物前后冲洗喂养管，药物不能和营养液混合。肠内营养并发症护理血糖异常血糖异常临床表现血糖不稳定，出现高血糖或低血糖。护理1、采用营养泵持续输注方式。2、持续输注营养液可配合静脉泵注胰岛素控制血糖。3、血糖波动较大患者增加血糖监测频率。4、易发生低血糖患者严密观察低血糖表现。