AASL乙肝指南ppt课件.pptx

1 12015 APASL 慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院李异玲李异玲Abbas Z,PakistanChan HLY,ChinaChen CJ,TaiwanChen DS,TaiwanChen HL,TaiwanChen PJ,TaiwanChien RN,TaiwanDokmeci AK,TurkeyGane Ed,New ZealandHou JL,ChinaJafri W,PakistanJia J,ChinaKao JH,TaiwanKim JH,KoreaKumar M,IndiaLai CL,ChinaLau GK,ChinaAPASL乙肝指南编委会筛选乙肝指南编委会筛选专专家家 （n=33）Lee HC,KoreaLim SG,SingaporeLiu CJ,TaiwanLocarnini S,AustraliaMahtab M AI,BangladeshMohamed R,MalaysiaOmata MasaoPiratvisuth T,ThailandPark J,KoreaSarin SK,IndiaSharma BC,IndiaSollano J,PhilippinesWang FS,ChinaWei L,ChinaYuen MF,ChinaZheng SS,China分级系统分级系统证据分级证据分级备注备注级别级别高质量后续研究完全不可能改变我们对效果评估的信心A中等质量后续研究有可能对我们效果评估的信心产生重要影响，并可能改变评估B低或极低质量后续研究极有可能对我们效果评估的信心产生重要影响，并有可能改变评估。所有效果评估都不确定C推荐分级推荐分级备注备注级别级别强推荐影响推荐强弱的因素包括：证据质量推测的患者重要结局及成本1较弱推荐患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多2Guyatt GH,Oxman AD,Vist GE,Kunz R,Falck-Ytter Y,Alonso-Coello P,et al.GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.BMJ 2008;336:924-926.Schunemann HJ,Oxman AD,Brozek J,Glasziou P,Jaeschke R,Vist GE,et al.Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic and strategies.BMJ 2008;336:1106-1110.1.慢性HBV感染的筛查2.HBV传播的咨询和预防3.慢性慢性HBV感染者的感染者的评估评估4.慢性慢性HBV感染感染的的治疗目标治疗目标和和终点终点5.治疗治疗的的适应症适应症6.关于关于HBV感染的治疗成功、应答感染的治疗成功、应答预预 测因子测因子、随访随访及及停停药药标准标准7.肝硬化前期慢性肝硬化前期慢性乙肝的乙肝的一线一线 治疗策略治疗策略8.慢性慢性HBV感染感染治疗治疗失败失败及其管理及其管理9.慢性慢性HBV感染感染伴严重肝病伴严重肝病患者的患者的治治 疗疗指南内容指南内容10.慢性慢性HBV感染再感染再激活患者（包括激活患者（包括 出现出现ACLF的患者）的的患者）的治疗治疗 11.HCC筛查12.肝移植后乙肝复发的预防和肝移植后乙肝复发的预防和治疗治疗13.特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的感染的治治 疗疗14.急性急性HBV感染的感染的治疗治疗15.免疫抑制治疗或化疗前预防性免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病抗病 毒治疗毒治疗16.HBV预防和管理的公共卫生问题17.隐匿隐匿性性HBV感染感染3 慢性慢性HBV感染者的感染者的评估评估3.1 详细病史；HBV传染源（母婴传播、水平传播），肝功能检测，超声 A13.2 HBV DNA检测对于乙肝诊断、起始治疗和感染者监 测至关重要 A13.3 检测其他可导致慢性肝脏疾病的病因，是否合并HDV、HCV和HIV感染 A13.5 纤维化检测：可用于预后评估和明确患者是否需要接受 抗病毒治疗 A1乙肝：肝脏硬度测定乙肝：肝脏硬度测定（LSM）阈值）阈值375KPa7.2/7.58.1/8.49.0/11.8F2F3F4Marcellin et al.Liver Int 2009;29:242-7.Chan et al.J Viral Hepat 2009;16:36-44.Oliveri et al.WJG 2008;14:6154-62.HBV治疗的基本指标治疗的基本指标因素指标病毒血症水平血清HBV DNA水平肝脏炎症活动度ALT肝脏纤维化/肝病的严重程度活检/非侵入性检测Fibroscan4 慢性慢性HBV感染的治疗目标和感染的治疗目标和终点终点治疗目标通过疫苗接种、治疗和预防传播，全面清除HBV感染A1预防病情进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、ESLD、HCC和死亡，提高感染者的生活质量和存活率 A1治疗终点HBeAg阳性和阴性患者的理想终点理想终点是停药后HBsAg持续清除，可伴或不伴抗HBs血清学转换 A1停药后持续病毒学应答是HBeAg阳性（伴抗HBe血清学转换）和 HBeAg阴性患者的满意终点满意终点 A1若无法获得停药后持续病毒学应答，则通过抗病毒治疗维持病毒学缓解（HBV DNA不可测）为次级满意终点次级满意终点A15 治疗的适应症治疗的适应症 HBsAg阳性患者阳性患者HBV DNA（IU/mL）ALT治疗治疗失代偿性肝硬化可测任意状态无需组织学证据，立即立即治疗。若病情不稳定，可考虑肝移植 A1代偿性肝硬化2000任意状态治疗 A1评估纤维化组织学或非侵入性慢性乙肝感染再激活可测升高立即立即治疗 B1适应症适应症 HBeAg阴性HBV DNA20 000 IU/mLALT2 x ULNALT2xULNALT1-2xULNALT2xULNALT30岁岁若年龄F2 metavir/IshakF3纤维化适应症适应症 HBeAg阳性HBV DNA20 000 IU/mLALTULNALT1-2xULNALT2xULN纤维化 2治疗监测3-6个月评估纤维化治疗纤维化 2，中度-重度炎症监测3-6个月*评估纤维化/Bx治疗:ALT持续1-2xULN年龄年龄25岁岁HCC、肝硬化家族史监测肝活检呈中度肝活检呈中度-重度炎症反应重度炎症反应：HAI的Ishak活性评分3/18或METAVIR活性评分A2或A3；显著纤维化显著纤维化：METAVIR纤维化评分为F 2或Ishak F 3。非侵入性非侵入性Fibroscan：LSM值为值为 8*，APRI6 关于关于HBV感染的治疗成功、感染的治疗成功、应答预测因子应答预测因子、随访随访和停药标准和停药标准6.1 核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗药物推荐初治患者用药方案为TDF 300 mg/天A1，ETV 0.5 mg/天A1，ADV10 mg/天A2，LdT600 mg/天A2，LAM 100 mg/天A2TDF或或ETV是一线首选是一线首选NA类药物类药物 A1 监测HBeAg、抗HBe（HBeAg阳性患者）和ALT应每3个月监测1次 A1 HBV DNA：疗程的第3和第6个月；随后若采用低耐药基因屏障药物（LAM、ADV、LdT）每3-6个月检测1次，ETV或TDF每6个月检测1次 A16 关于关于HBV感染的治疗成功、感染的治疗成功、应答预测因子应答预测因子、随访随访和停药标准和停药标准6.1 核苷（酸）类似物治疗的最佳疗程核苷（酸）类似物治疗的最佳疗程HBeAg阳性未知，可以在HBeAg血清学转换伴HBV DNA不可测、ALT复常至少1年后停药A1，但优选方案为继续治疗3年后停药 C1HBeAg阴性未知，可以在HBsAg清除并达到抗HBs血清学转换后，或HBsAg清除后至少巩固治疗12个月后停药 B1肝硬化患者需要一直持续使用NA类药物 B1 失代偿性肝硬化NA应终生用药 B1 NA类药物停药后，6个月内每3个月检测1次，之后每6个月检测1次 A2 6.2.1 适用人群适用人群：ALT升高的初治患者A16.2.2 疗程疗程：HBeAg阳性/阴性均为48周 A1 6.2.3 HBV基因型检测基因型检测：推荐用于HBV A基因型与D基因型流行地区的干扰素 治疗前检测 A1 6.2.4 监测监测：血常规、ALT每月，TSH每3个月，在用药的12个月内持续监 测安全性 A1 6.2.5 HBeAg阳性阳性：在疗程的第6和第12个月，以及疗程结束后的第6和 第12个月，检测HBeAg、抗HBe和HBV DNA A1。每3个月检测 HBsAg水平A1。HBeAg阴性阴性：在疗程的第6和第12个月，以及疗 程结束后的第6和第12个月，检测HBV DNA A1。每3个月检测 HBsAg水平A1 6 关于关于HBV感染的治疗成功、感染的治疗成功、应答预测因子应答预测因子、随访随访和停药标准和停药标准6.2 干扰素治疗干扰素治疗6 疗程中的停药标准疗程中的停药标准6.2.6 HBeAg阳性阳性：若第12周未能达到qHBsAg20 000IU/mL（B与 C基因型），或第12周HBsAg水平未下降（A与D基因型）、第24 周未能达到 2 log10 IU/mL，应考虑停用PEG-IFN治 疗 B26.2 干扰素治疗干扰素治疗7 肝硬化肝硬化前期慢性乙肝的一前期慢性乙肝的一线线 治疗策略治疗策略7.1 临床决策应有患者共同参与，决定选用PEG-IFN还是NA类药物A17.2 当治疗目标是通过有限疗程获得持续应答时，PEG-IFN是最合适的一线治疗 方案，相对而言NA类药物则需要长期服药 B27.3 推荐PEG-IFN 48周疗程用于HBeAg阳性阳性患者，这是达到HBeAg血清学转换的 最佳方案 B1。该方案也推荐用于HBeAg阴性阴性患者，有可能达到停药后的持 续应答 B27.4 患者的筛选患者的筛选：ALT升高，HBV DNA为低-中等水平。个体化的治疗决策有助 于获得治疗成功 A17.5 同时联用同时联用PEG-IFN和和NA类药物已显示具有良好的安全性，并有望类药物已显示具有良好的安全性，并有望改善改善疗效疗效7.6 序贯联合，在降低病毒载量后，加用序贯联合，在降低病毒载量后，加用PEG-IFN有望改善疗效，有望改善疗效，但但仍需进一步仍需进一步 评估评估核苷（酸）类似物或干扰素或联合方案核苷（酸）类似物或干扰素或联合方案8 慢性慢性HBV感染治疗失败及其感染治疗失败及其管理管理8.1 通过患者教育，提高依从性，并选择强效高耐药屏障的药物（TDF和ETV）避免发生治疗失败8.2 若采用低耐药屏障的药物（LAM、LdT和ADV），应定期监测是否发生病 毒学突破LAM或LdT耐药换用TDF（IA）ADV耐药，之前未使用LAM换用TDF/ETV（IIA）用于LAM/LdT耐药挽救治疗时，ADV也出现耐药换用TDF（IIA）ETV耐药换用TDF（IIA）发生多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF（IIIA）慢性HBV感染治疗失败的管理9 慢性慢性HBV感染感染伴严重肝病伴严重肝病患患者的治疗者的治疗9.1.1 PEG-IFN方案可用于代偿良好的肝硬化患者，效果与CHB患者类 似 A1。推荐应谨慎用药，并密切监测，以避免并及早诊断肝脏 失代偿9.1.2 NA类药物中首选TDF或ETVA19.1.4 即使NA类药物治疗获得病毒学缓解，仍有必要监测HCCA19.1 代偿代偿性性肝硬化肝硬化患者的治疗患者的治疗9 慢性慢性HBV感染感染伴伴严重严重肝病肝病患患者的治疗者的治疗9.2.1应由肝病专科小组肝病专科小组治疗失代偿性肝硬化，其抗病毒方案较为复杂，且患者可能正在等待肝移植手术 A19.2.2 所有HBsAg阳性失代偿性肝硬化患者，无论HBV DNA水平如何都 应开展抗病毒治疗 A19.2.3失代偿性肝硬化是PEG-IFN的禁忌症 A19.2.4 TDF和ETV是首选用药 A1，应立即开始治疗，无需等待HBV DNA检测 结果9.2.5 肌酐清除率较低（5ULN B110.5 病情严重程度依赖于基础肝病，一旦发生ACLF，预后将会很差 A110.6 立即开始NA类药物治疗 A110.7 若发生重度肝脏衰竭如MELD30，应施行肝移植 B110.8 第2周时评估HBV DNA的下降情况，若降幅100 mIU/ml维持1年B1强效NA类药物TDF或ETVB113 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.1HBV/HIV合并感染合并感染HBV/HIV合并感染无论免疫学、病毒学或组织学状态如何，都应考虑尽早开展抗HIV和抗HBV双重治疗LAM初治LAM经治HAART包括TDF+LAM或FTCHAART包括TDF加用或替换一种NRTI图：慢性乙肝合并HIV感染者的治疗CD4500/ml且不愿意起始HAART的患者，可以在抗HIV治疗前先行HBV治疗；应选用无抗HIV活性的药物，例如PEG-IFN*，ADV#和LdT#。*PEG-IFN可用于A基因型，低水平HBV DNA，高水平ALT的患者。#若ADV或LdT治疗12个月后，无法达到HBV DNA不可测的治疗目标，则应考虑进行抗HIV治疗。13 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗3.13.2HBV/HCV合并感染合并感染监测P：PEG-IFNR：利巴韦林NUC：核苷（酸）类似物图：HBV/HCV合并感染的治疗HBsAg阳性且抗-HCV阳性活动性HCV/非活动性HBV活动性HCV/活动性HBV非活动性HCV/活动性HBV非活动性HCV/非活动性HBV治疗HCV：P+R监测HBV再激活治疗HCV：P+R监测HBV应答和再激活或治疗HCV和HBV：P+R+NUC治疗HBV：P或NUC13 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗3.13.3.1HBV/HDV合并感染患者，应评估优势病毒。采用PEG-IFN治疗 12-18个月。治疗后6个月监测并持续 A13.13.3HBV/HDV合并感染合并感染13 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.4.1 慢性HBV感染不应该成为临床实践或医学研究，外科手术，牙科 手术或相关医务工作的阻碍 A113.4.2 医务人员和学生应筛查HBV感染，包括HBsAg、抗HBs和总抗 HBc A113.4.3 所有未感染HBV的医务人员都应该接种HBV疫苗 A113.4.5 感染HBV的医务人员，至少每6个月进行定期检测B113.4 医务人员医务人员13.5.2 对于需要抗病毒治疗的慢性HBV感染孕妇，TDF作为B类药物，推荐用于孕早期至孕晚期 B113.5.3 若HBV DNA6-7 log 10 IU/mL，为了降低MCT风险，推荐孕妇 在孕28-32周开始TDF或LdT治疗至产后1-3个月 B213.5.4 在母体进行NA类药物治疗期间，不推荐母乳喂养B213 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.5 慢性慢性HBV感染的孕妇感染的孕妇治疗计划应充分讨论，必须考虑到母体肝病状态、胎儿发育、HBV垂直传播等各方面的风险，对治疗和怀孕过程应有长期计划在孕程中应监测母体HBeAg、HBV DNA状态和ALT水平 A113.6.1 ETV或LdT可作为慢性HBV感染者伴肾功能不全或肾脏替代治疗 的一线治疗方案。A113.6.2 PEG-IFN应避免用于肾移植患者 A113 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.6 慢性慢性HBV感染者伴感染者伴CKD、透析或肾移植、透析或肾移植13.8.1 若HBV相关HCC患者呈HBV DNA阳性，则应给予NA类药物治疗 至少在化疗、局部治疗、手术切除或肝移植之前1-2周、以及治 疗过程中和治疗后进行抗HBV治疗 B113.8.2 此类患者需终生服药 B213.8.3 在无肝期，高病毒载量受体应给予HBIG，肝移植后采用NA类药 物与低剂量HBIG联合方案预防HBV复发 B113 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.8 HCC根治性治疗或局部治疗前后的患者根治性治疗或局部治疗前后的患者13.9.3 失代偿性肝硬化患儿 参照成人患者 A113.9.4 患儿伴中度-重度活动性肝炎或呈显著纤维化时，无论ALT水平 如何，都应考虑治疗 A113.9.5 慢性HBV感染患儿再激活时，无论HBV DNA水平如何，应 立即开始治疗 A113 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.9 慢性慢性HBV感染儿童感染儿童13.9.6 在儿科年龄段，ALT水平的ULN尚未明确13.9.7 对于HBeAg阳性伴血清ALT水平升高（1 x ULN）的患儿，推荐 为期12个月的观察期 C113.9.8 对于HBeAg阴性的患儿，在第1年应每3个月检测ALT和HBV DNA水平，以排除HBeAg阴性肝炎的可能，随后若处于低水平复 制期，可每3个月检测ALT，每6-12个月检测HBV DNA B113.9.9对于肝硬化前期慢性HBV感染患儿，应进行抗病毒治疗：参见成人患者 B113 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.9 慢性慢性HBV感染儿童感染儿童13.9.12 对于有HCC家族史的患儿，由于其发生HCC的风险上升，即使出现轻度 组织改变，也应考虑进行治疗 B213.9.13 非侵入性方法用于儿科患者检测的数据非常有限，无法取代肝活检对儿童 或青少年患者临床治疗的决策作用 C213.9.14 美国FDA批准：IFN-alfa、LAM、ADV、ETV、TDF用于儿童患者。IFN-alfa 可用于12个月以上的患儿，LAM可用于3岁以上患儿，ADV和TDF可 用于12岁以上患儿，ETV可用于16岁以上患者 A113 特殊患者人群中慢性特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗感染的治疗13.9 慢性慢性HBV感染儿童感染儿童LAM耐药换用TDF（12岁）换用IFN（16岁）或TDF（12岁）；ETV（16岁）是此类合并高病毒血症患者的首选用药表14 慢性HBV感染儿童患者的耐药管理14 急性急性HBV感染的治疗感染的治疗14.1 明确急性HBV感染的诊断非常重要，大多数表现为急性HBV感染 的成年患者，实际上发生了慢性乙肝再激活 诊断诊断：暴露史，HBeAg阳性，抗HBc IgM阳性，伴低水平HBV DNA，对疑似急性HBV感染病例的肝活检可有助于确诊。B1 HBV DNA2x104具有高度的特异性和灵敏度14.3 暴发性乙肝患者必须评估是否需要进行肝移植 A1 15 免疫抑制治疗或化疗前预免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病毒治疗防性抗病毒治疗15.1 对于所有即将接受化疗或免疫抑制治疗的患者，在起始治疗前都 应该进行HBsAg和抗和抗-HBc的筛查 A115.2 HBsAg阳性阳性癌症患者在接受细胞毒化疗或免疫抑制治疗过程中 （无论HBV DNA水平如何），和治疗结束后12个月内，给予预防性 抗病毒治疗，可以降低HBV再激活的发生率和严重程度 A1 15.3 临床医生应注意：对于HBV感染获得缓解（HBsAg阴性和抗阴性和抗-HBc 阳性阳性）的淋巴瘤患者，在接受利妥昔单抗化疗方案时具有HBV再 激活风险 15.4 对于HBsAg阴性阴性伴抗抗-HBc阳性阳性患者，应检测HBV DNA，若为阳性若为阳性，则参照HBsAg阳性患者方案进行治疗 C115.5 对于接受化疗和/或免疫抑制治疗的HBsAg阴性伴抗-HBc阳性患者，若血清HBV DNA不可测不可测，则无论其抗HBs状态如何，都应该定期 检测ALT和和HBV DNA，密切随访。，密切随访。在ALT上升前，及早确诊发生 HBV再激活并采用NA类药物治疗C115 免疫抑制治疗或化疗前预免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病毒治疗防性抗病毒治疗17 隐匿性隐匿性HBV感染感染 17.1 隐匿性HBV感染并非罕见的疾病形式。所有HBsAg阴性个体伴或 不伴抗HBs或抗HBc阳性都可能是疑似病例C117.2 高灵敏的核酸检测应该用于所有HBsAg阴性个体的献血前筛查。若在血制品中检出HBV DNA，应将其丢弃 A117.3 对于肝硬化和/或HCC、但病因未明的患者，应该通过高灵敏度方 法检测血清和肝脏（若可行）中的HBV DNA水平B117.4 对于获得HBsAg血清学清除的慢性乙肝患者，仍需持续随访是否 发生肝硬化相关并发症和HCC A117.5 对于 HBsAg阴性伴或不伴抗-HBs或抗-HBc阳性的个体，在免疫抑 制治疗过程中和结束后至少12个月，都应该密切监测HBV DNA水 平对于接受强效B细胞清除药物（如抗-CD20）的患者，监测频率应该更高一旦检测出HBV DNA，应立即开始抗病毒治疗 B117 隐匿性隐匿性HBV感染感染 APASL2015年年HBV指南新看点指南新看点33位专家最大规模、真正的亚洲专家去除“非活动性携带者”，代之以“低复制期”单独定义PEG-IFN的治疗应答在评估时，采用非侵入性纤维化标志物APARI和FibroscanAPASL2015年年HBV指南新看点指南新看点使用NA类药物时何时停药HBeAg阳性：血清学转换后3年HBeAg阴性：HBsAg清除、抗-HBs血清学转换或HBsAg清除后至少进行12个月的巩固治疗PEG-IFN治疗的停药标准HBV再激活和ACLF的管理不含HBIg的方案在HBV相关肝移植中的作用HIV-HBV合并感染：无论免疫学、病毒学或组织学状态如何，都应该考虑早期进行抗HIV和抗-HBV的双重抗病毒治疗关于医务人员和HBV的章节关于儿科患者，有详细的HBV诊断和治疗指南急性HBV的管理HBV的公共卫生问题关于隐匿性HBV的章节APASL2015年年HBV指南新看点指南新看点谢谢 谢！谢！