肺炎临床路径PPT课件.ppt

东东莞市寮步医院内科莞市寮步医院内科临临床路径管理床路径管理社区社区获获得性肺炎得性肺炎1.临临床路径定床路径定义义 临临床路径（床路径（clinical pathwayclinical pathway，CPCP）是）是针对针对一一组组特定特定诊诊断断或或处处置，置，综综合合临临床、床、护护理、理、药剂药剂、检验检验、麻醉、麻醉、营营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识识，依据依据住院的住院的时间时间流程流程，结结合治合治疗过疗过程中的效果，程中的效果，对对检查检查治治疗疗的的项项目、目、顺顺序和序和时时限限进进行行规规定定，建立一套，建立一套标标准化治准化治疗疗模式模式，达到有效利用医，达到有效利用医疗资疗资源，源，规规范医范医疗疗行行为为，提升医，提升医疗质疗质量、控制医量、控制医疗疗成本、成本、优优化医化医疗疗服服务务流程的目的。流程的目的。2.公立医院改革与医院管理的公立医院改革与医院管理的变变革革v看病看病难难，看病，看病贵贵合理合理调调配医配医疗资疗资源；源；v医医疗疗付付费费机制的机制的变变革革单单病种病种质质量管理；量管理；v创创建安全的医建安全的医疗质疗质量体系量体系规规范范诊疗诊疗行行为为。公立医院改革公立医院改革对对医院的医院的规规范管理、范管理、规规范运范运营营，提出更高的要求，而从医院微，提出更高的要求，而从医院微观层观层面看，我面看，我们们并未取得并未取得实质实质性的突破！性的突破！3.临临床路径的床路径的实实施背景施背景v新一新一轮轮医改的启医改的启动动，卫卫生部明确提出生部明确提出临临床路径工作将作床路径工作将作为为公公立医院改革的重点工作内容之一。立医院改革的重点工作内容之一。v循循证证医学、疾病的医学、疾病的诊疗诊疗指南的推行。指南的推行。v医医疗疗支付体系正在悄然支付体系正在悄然变变革。革。v近年医近年医疗疗服服务务流程的改善，信息化的支持。流程的改善，信息化的支持。由此可由此可见见医医疗疗服服务务要在要在质质量、成本和效率量、成本和效率间间取得取得平衡，平衡，临临床路径是个有效的管理模式，而信息化技床路径是个有效的管理模式，而信息化技术术的的应应用用将将为临为临床路径的床路径的实实施提供良好的技施提供良好的技术术平台。平台。4.为为什么推行什么推行临临床路径？床路径？v导入临床路径目的和期望 规规范范诊疗诊疗行行为为 持持续续改改进质进质量量 促促进进医患沟通及信任医患沟通及信任 降低医降低医疗费疗费用用5.为为什么要什么要实实行行临临床路径？床路径？v提高医疗质量v保证病人安全v医疗质量控制的抓手v为病种付费做准备6.实实行行临临床路径的目的床路径的目的v保障医保障医疗疗水准，整水准，整齐齐划一划一v促促进进多科多科协协作，全面治作，全面治疗疗v加加强强医患沟通，信息共享医患沟通，信息共享v实现实现管理管理优优化，持化，持续续改改进进7.医医疗质疗质量的内涵量的内涵包括：包括：v诊疗诊疗技技术术效果效果v医医疗疗服服务过务过程程v生活服生活服务质务质量量 即达到即达到满满足病人康复足病人康复的的预预定定标标准的程度准的程度8.全面医全面医疗质疗质量管理量管理v基基础础质质量管理：人量管理：人员员、技、技术术、物、物资资、规规章制度、章制度、时时间间、环环境六个基本要素管理境六个基本要素管理v环节环节质质量管理：医量管理：医疗疗服服务务、诊诊断、治断、治疗疗、护护理等理等过过程管理程管理v终终末末质质量管理：以数据量管理：以数据为为依据依据综综合合评评价医价医疗终疗终末效末效果，果，发现发现并解决医并解决医疗质疗质量量问题问题9.加加强强医医疗质疗质量控制量控制v分分层层质质量控制：个体、科室、院量控制：个体、科室、院级级逐逐级级控制控制v重点重点质质量控制：重点量控制：重点环节环节、重点、重点对对象象v信息信息质质量控制：全面、准确、及量控制：全面、准确、及时时、可靠、可靠v实时实时质质量控制：量控制：选择选择关关键键要素、分析医要素、分析医疗过疗过程程10.上上级级文件精神文件精神v广广东东省省卫卫生生厅厅文件文件-粤粤卫卫函函20116032011603号号v目目标标：在前期：在前期临临床路径管理床路径管理试试点工作基点工作基础础上，上，进进一一步步扩扩充充辖辖区内区内临临床路径管理床路径管理试试点医院的数量，达到点医院的数量，达到全省三全省三级级医院全部开展医院全部开展临临床路径管理床路径管理试试点，点，30%30%以上以上的二的二级级医院开展医院开展临临床路径管理床路径管理v病种数：三病种数：三级综级综合医院合医院1010个病种，其中至少包括个病种，其中至少包括心血管介入、神心血管介入、神经经血管介入和骨关血管介入和骨关节节植入治植入治疗疗各各1 1个个病种；二病种；二级综级综合医院合医院5 5个病种，其中至少包括骨关个病种，其中至少包括骨关节节植入治植入治疗疗1 1个病种。个病种。v要求：入要求：入经经率率50%50%；完成率；完成率70%70%11.效效绩绩考核指考核指标标v1.1.效率指效率指标标：平均住院日：平均住院日较较前前缩缩短或持平短或持平v2.2.医医疗质疗质量和医量和医疗疗安全指安全指标标：死亡率、院感：死亡率、院感发发生率、生率、手手术术部位感染率、再住院率、非部位感染率、再住院率、非计计划重返手划重返手术术室室 发发生率、常生率、常见见并并发发症症发发生率生率较较前下降或持平；治前下降或持平；治 愈及好愈及好转转率率较较前升高或持平前升高或持平v3.3.预预防性抗生素防性抗生素药药物使用率物使用率较较前下降或持平前下降或持平12.效效绩绩考核指考核指标标v卫卫生生经济经济学指学指标标：1.1.单单病种病种总费总费用的用的监监控：控：较较前下降或持平；前下降或持平；2.2.重点科室医重点科室医疗费疗费用的用的监监控：控：对对心血管介入、神心血管介入、神经经 血管介入、血管介入、肿肿瘤、骨科等重点科室医瘤、骨科等重点科室医疗费疗费用加用加强强 监监控，尤其控，尤其对对高高值值耗材的使用耗材的使用进进行管理，行管理，规规范范诊诊 疗疗行行为为，控制不合理医，控制不合理医疗费疗费用用13.组织结组织结构构v医院成立医院成立-临临床路径管理委床路径管理委员员会会v医院成立医院成立-临临床路径管理床路径管理评评价价专专家小家小组组v科室成立科室成立-临临床路径床路径实实施小施小组组14.工工 作作 职职 责责v管理委管理委员员会：会：1.1.制定制定临临床路径床路径实实施方案并施方案并组织实组织实施施 2.2.明确各有关部明确各有关部门门的的职责职责并并负责组织协调负责组织协调各部各部门门工工 作作 3.3.确定确定实实施施临临床路径管理病种与床路径管理病种与标标准准 4.4.组织组织人人员员培培训训 5.5.督督查查工作开展情况，工作开展情况，实实施施临临床路径效益的床路径效益的评评价价 6.6.定期召开定期召开专题专题会会议议，研究解决，研究解决实实施中存在的施中存在的问问 题题，改，改进进工作方法，促工作方法，促进进医医疗质疗质量的全面提高量的全面提高15.工工 作作 职职 责责v指指导评导评价小价小组组：1.1.对临对临床路径的开床路径的开发发、实实施施进进行技行技术术指指导导 2.2.制制订临订临床路径的床路径的评评价指价指标标和和评评价程序价程序 3.3.对临对临床路径的床路径的实实施施过过程和效果程和效果进进行行评评价和分析价和分析 4.4.根据根据评评价分析价分析结结果提出果提出临临床路径管理的改床路径管理的改进进措施措施16.工工 作作 职职 责责v实实施小施小组组：科主任任：科主任任组长组长 1.1.负责临负责临床路径相关床路径相关资资料的收集、料的收集、记录记录和整理和整理 2.2.负责负责提出科室提出科室临临床路径病种床路径病种选择选择建建议议，会同，会同药药学、学、临临床床检验检验、影像及、影像及财务财务等部等部门门制制订临订临床路径表床路径表单单 3.3.结结合合临临床路径床路径实实施情况，提出施情况，提出临临床路径文本的修床路径文本的修 订订建建议议 4.4.参与参与临临床路径的床路径的实实施施过过程和效果程和效果评评价与分析，并价与分析，并 根据根据临临床路径床路径实实施的施的实际实际情况情况对对科室医科室医疗资疗资源源进进 行合理行合理调调整整17.工工 作作 职职 责责v个案管理个案管理员员：高年：高年资资主治医主治医师师以上技以上技术职术职称的医称的医师师担任担任 1.1.负责实负责实施小施小组组与管理委与管理委员员会、指会、指导评导评价小价小组组的日的日 常常联络联络 2.2.牵头临牵头临床路径文本的起草工作床路径文本的起草工作 3.3.指指导导每日每日临临床路径床路径诊疗项诊疗项目的目的实实施，指施，指导经导经治医治医 师师分析、分析、处处理患者理患者变变异，加异，加强强与患者的沟通与患者的沟通 4.4.根据根据临临床路径床路径实实施情况，定期施情况，定期汇总汇总、分析本科室、分析本科室 医医护护人人员对临员对临床路径修床路径修订订的建的建议议，并向，并向实实施小施小组组 报报告告18.工工 作作 职职 责责v临临床医床医师职责师职责：1.1.参与修参与修订临订临床路径中与医床路径中与医疗疗相关的措施相关的措施 2.2.决定病人是否决定病人是否进进入或退出入或退出临临床路径，并在医嘱中床路径，并在医嘱中 注明注明 3.3.临临床路径表内治床路径表内治疗项疗项目的确定、目的确定、计计划和划和执执行行 4.4.进进行病人的康复行病人的康复进进度度评评估，是否合乎估，是否合乎临临床路径的床路径的 预预期期进进度度 5.5.定期定期阅读变阅读变异分析异分析报报告，提告，提议讨论议讨论需要改良服需要改良服务务 的的项项目目19.工工 作作 职职 责责v护护士士职责职责 1.1.依据依据护护理操作理操作规规程，程，讨论讨论与确定与与确定与护护理服理服务务相关相关 的部分的部分 2.2.检测临检测临床路径表上床路径表上应执应执行的行的项项目目 3.3.负责负责病人的活病人的活动动、饮饮食和相关的食和相关的护护理措施理措施 4.4.协协助和助和协调协调病人按病人按时时完成完成项项目目 5.5.记录记录和和评评价是否达到价是否达到预预期期结结果果 6.6.负责负责提供病人与家属的健康教育提供病人与家属的健康教育 7.7.制定和制定和执执行出院行出院计计划划 8.8.有有变变异异时时，仔，仔细记录变细记录变异，与异，与护护士士长长和医生和医生讨论讨论 并加以并加以处处理理 9.9.定期定期阅读变阅读变异分析异分析报报告，参与小告，参与小组讨论组讨论并提并提议议需需 要改良服要改良服务务的的项项目目20.工工 作作 职职 责责v药剂药剂科科职责职责 1.1.检测检测合理用合理用药药 2.2.在保在保证质证质量的基量的基础础上，降低用上，降低用药药成本成本 3.3.协协助助处处理与理与药药物有关的物有关的变变异异21.工工 作作 职职 责责v临临床床辅辅助科室（助科室（检验检验科、放射科、科、放射科、CTCT、B B超）超）职责职责 1.1.执执行行临临床路径表上本科室床路径表上本科室执执行的行的项项目，目，2.2.协协助助处处理与本科室有关的理与本科室有关的变变异异22.我院我院选择选择病种病种v内科内科-社区社区获获得性肺炎得性肺炎v儿科儿科-轮轮状病毒状病毒肠肠炎炎v妇妇科科-计计划性剖划性剖宫产宫产v骨科骨科-股骨股骨颈颈骨折骨折v外科外科-腹股沟疝腹股沟疝23.临临床路径床路径实实施施4阶阶段段v1.理理论论研究研究阶阶段段v 重点工作内容重点工作内容-成立成立临临床路径床路径实实施小施小组组；组织实组织实施小施小组组学学习临习临床路径理床路径理论论学学习习及研究；及研究；组织实组织实施小施小组组参参观观、学、学习临习临床路径床路径实实践；践；将将临临床路径开床路径开发发列入部列入部门门（质质量改量改进进部）重点部）重点 工作工作计计划划v 主要成果主要成果-初步了解初步了解临临床路径相关概念；床路径相关概念；初步明确初步明确临临床路径开床路径开发职发职能部能部门门；初步明确初步明确临临床路径开床路径开发发的信息化的信息化发发展路展路线线；将将临临床路径工作正式列入相关部床路径工作正式列入相关部门门的工作的工作计计划划24.临临床路径床路径实实施施-4阶阶段段v2.开开发试发试行行阶阶段段v主要工作内容：主要工作内容：组组建建临临床路径推广床路径推广实实施的核心施的核心团队团队；成立成立临临床路径开床路径开发发小小组组，负责临负责临床路径信息化系床路径信息化系 统统开开发发；医院小范医院小范围围内开展内开展临临床路径培床路径培训训工作；工作；遴遴选临选临床路径床路径试试点科室及点科室及试试点病种；点病种；在在试试点科室开展点科室开展试试点病种点病种临临床路径推行工作；床路径推行工作；对试对试点科室点科室临临床路径床路径实实施开展施开展评评估工作。估工作。25.临临床路径床路径实实施施-4阶阶段段v2.2.开开发试发试行行阶阶段段v主要成果：主要成果：为为后期后期临临床路径推广培养了一批核心人床路径推广培养了一批核心人员员及核心及核心团团队队；初步开初步开发发了目前使用中了目前使用中临临床路径流程管理床路径流程管理软软件件雏雏形；形；通通过对试过对试点病种点病种实实施效果的施效果的评评估，估，坚坚定了医院定了医院临临床床路径推广的信心；路径推广的信心；临临床路径管理工作从科室床路径管理工作从科室层层面面跃跃升升为为医院重点工作医院重点工作项项目之一。目之一。26.临临床路径床路径实实施施-4阶阶段段v3.3.稳稳定推行定推行阶阶段段-重点工作内容重点工作内容 初步成立了医院初步成立了医院层层面的面的临临床路径管理小床路径管理小组组；初步制定了适合全院性的初步制定了适合全院性的临临床路径管理床路径管理办办法法；每年开展全院性的每年开展全院性的临临床路径培床路径培训训；制定制定临临床路径床路径临临床床计计划，逐个科室落划，逐个科室落实临实临床路径开展工作；床路径开展工作；根据根据临临床反床反馈馈，持，持续续改改进进，逐步完善，逐步完善临临床路径管理床路径管理软软件；件；加加强强对对外学外学习习、交流工作，每年、交流工作，每年举办举办省省级继续级继续教育学教育学习习班；班；根据根据卫卫生行政部生行政部门门要求，开展要求，开展临临床路径推行工作；床路径推行工作；开展开展临临床路径依从性的持床路径依从性的持续续改改进进工作工作27.临临床路径床路径实实施施-4阶阶段段v3.3.稳稳定推行定推行阶阶段段-主要成果主要成果 进进一步完善医院一步完善医院临临床路径管理相关床路径管理相关职责职责及措施；及措施；通通过坚过坚持不懈的全方位培持不懈的全方位培训训，为临为临床路径的推行打床路径的推行打造造临临床基床基础础，完成医，完成医务务人人员员从拒从拒绝绝 小范小范围围接受接受 部分接受部分接受 大部分接受的大部分接受的观观念念转变转变 打造一批打造一批临临床路径床路径实实施的施的样样板科室；板科室；制定了制定了临临床路径床路径标标准流程，涉及？个科室，？个病准流程，涉及？个科室，？个病种，共种，共执执行行临临床路径管理？例；床路径管理？例；通通过过持持续续改改进进，使，使临临床路径管理床路径管理软软件在符合管理要件在符合管理要求的同求的同时时，更大程度的适，更大程度的适应临应临床需求床需求28.临临床路径床路径实实施施-4阶阶段段v4.4.规规范完善范完善阶阶段段-重点工作内容重点工作内容 调调整整组织组织架构及管理架构及管理职责职责；临临床路径床路径实实施施样样板科室板科室经验经验分享；分享；根据根据卫卫生部下生部下发规发规范，范，对对以往制定的病种流程以往制定的病种流程进进行重新行重新审审核、重新制定；核、重新制定；统统一一规规范范临临床路径各床路径各类类文本；文本；进进一步完善信息管理系一步完善信息管理系统统，以更大适合，以更大适合临临床需求及床需求及卫卫生部生部门规门规范；范；采取有效的激励措施，采取有效的激励措施，积积极推极推进临进临床路径的床路径的实实施；施；加加强强培培训训，培育医院内部，培育医院内部实实施施临临床路径的骨干；床路径的骨干；总结经验总结经验教教训训，从，从临临床路径的申床路径的申请请到到执执行制定行制定规规范的范的临临床路径管理床路径管理办办法；法；积积极参与极参与卫卫生部生部临临床路径床路径试试点工作。点工作。29.临临床路径床路径实实施施-4阶阶段段v4.4.规规范完善范完善阶阶段段-主要成果主要成果 临临床路径床路径实实施施样样板科室板科室经验经验分享；分享；详细详细制定了各部制定了各部门职责门职责及及临临床路径申床路径申请实请实施的流施的流 程；程；统统一一临临床路径申床路径申请资请资料及文本格式；料及文本格式；完善了信息化管理完善了信息化管理软软件功能，件功能，实现临实现临床路径信息床路径信息 汇总汇总分析及与患者分析及与患者满满意度意度调查调查系系统统的整合；的整合；有效的激励措施有效的激励措施进进一步推一步推进进了了临临床路径的床路径的实实施；施；加加强强培培训训，培育医院内部，培育医院内部实实施施临临床路径的骨干床路径的骨干30.举举例例说说明明v寮步医院内科寮步医院内科临临床路径床路径实实施小施小组组名名单单：组长组长：朱宣德：朱宣德 组员组员：杨杨燕燕辉辉（个案管理（个案管理员员）汪汪应应涛涛 李国洪李国洪31.CAP的的临临床床诊诊断依据断依据v1.1.新近出新近出现现的咳嗽、咳痰或原有的咳嗽、咳痰或原有呼吸道呼吸道疾病疾病症状加重症状加重，并出，并出 现现脓脓性痰性痰，伴或不伴胸痛。，伴或不伴胸痛。v2.2.发热发热。v3.3.肺肺实变实变体征和体征和(或或)闻闻及及湿性湿性啰啰音音。v4.WBC10104.WBC10109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴，伴或不伴细细胞核左移。胞核左移。v5.5.胸部胸部X X线检查显线检查显示示片状、斑片状片状、斑片状浸浸润润性阴影或性阴影或间质间质性性改改 变变，伴或不伴胸腔，伴或不伴胸腔积积液。液。v以上以上1-41-4项项中任何中任何1 1项项加第加第5 5项项，并，并除外除外肺肺结结核、肺部核、肺部肿肿瘤、瘤、非感染性肺非感染性肺间质间质性疾病、肺水性疾病、肺水肿肿、肺不、肺不张张、肺栓塞、肺嗜酸、肺栓塞、肺嗜酸性粒性粒细细胞浸胞浸润润症及肺血管炎等后，可建立症及肺血管炎等后，可建立临临床床诊诊断。断。32.常常见见病原体初始病原体初始-经验经验性治性治疗疗的抗菌的抗菌药药物物选择选择v青壮年、无基青壮年、无基础础疾病患者疾病患者v肺炎肺炎链链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等原体等 1 1）青霉素）青霉素类类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)；2)2)多西多西环环素（素（强强力霉素）；力霉素）；3 3）大）大环环内内酯类酯类；4 4）第一代或第二代）第一代或第二代头孢头孢菌素；菌素；5 5）呼吸）呼吸喹诺酮类喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）33.常常见见病原体初始病原体初始-经验经验性治性治疗疗的抗菌的抗菌药药物物选择选择v老年人或有基老年人或有基础础疾病患者疾病患者v肺炎肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰兰阴性杆菌、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 1 1）第二代）第二代头孢头孢菌素（菌素（头孢呋头孢呋辛、辛、头孢头孢丙丙烯烯、头孢头孢 克洛等）克洛等）单单用或用或联联用大用大环环内内酯类酯类；2 2）内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（如阿莫西（如阿莫西 林林/克拉克拉维维酸、氨酸、氨苄苄西林西林/舒巴坦）舒巴坦）单单用或用或联联用用 大大环环内内酯类酯类；3 3）呼吸）呼吸喹诺酮类喹诺酮类34.常常见见病原体初始病原体初始-经验经验性治性治疗疗的抗菌的抗菌药药物物选择选择v需人院治需人院治疗疗、但不必收住、但不必收住ICUICU的患者的患者v肺炎肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌厌氧菌）、需氧菌）、需氧革氧革兰兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等体、呼吸道病毒等 1 1）静脉注射第二代）静脉注射第二代头孢头孢菌素菌素单单用或用或联联用静脉注射大用静脉注射大环环内内酯类酯类 2 2）静脉注射呼吸）静脉注射呼吸喹诺酮类喹诺酮类；3 3）静脉注射）静脉注射内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉克拉维维酸、氨酸、氨苄苄西林西林/舒巴坦）舒巴坦）单单用或用或联联用注射大用注射大环环内内酯类酯类；4 4）头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢曲松曲松单单用或用或联联用注射大用注射大环环内内酯类酯类35.常常见见病原体初始病原体初始-经验经验性治性治疗疗的抗菌的抗菌药药物物选择选择v需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者vA A组组：无：无铜绿铜绿假假单单胞菌感染危胞菌感染危险险因素肺炎因素肺炎链链球菌、需球菌、需氧革氧革兰兰阴性杆菌、嗜肺阴性杆菌、嗜肺军团军团菌、肺炎支原体、流感菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 1 1）头孢头孢曲松或曲松或头孢噻肟联头孢噻肟联合静脉注射大合静脉注射大环环内内酯类酯类；2 2）静脉注射呼吸）静脉注射呼吸喹诺酮类联喹诺酮类联合氨基糖苷合氨基糖苷类类；3 3）静脉注射）静脉注射-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（如阿（如阿莫西林莫西林/克拉克拉维维酸、氨酸、氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦联联合静脉注射合静脉注射大大环环内内酯类酯类；4 4）厄他培南）厄他培南联联合静脉注射大合静脉注射大环环内内酯类酯类36.常常见见病原体初始病原体初始-经验经验性治性治疗疗的抗菌的抗菌药药物物选择选择v需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者vB B组组：有：有铜绿铜绿假假单单胞菌感染危胞菌感染危险险因素因素A A组组常常见见病原体病原体铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌 1 1）具有抗假）具有抗假单单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰酰胺胺类类抗生素（如抗生素（如头孢头孢他他啶啶、头孢头孢吡吡肟肟、哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦、巴坦、头孢哌头孢哌酮酮/舒巴坦、舒巴坦、亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南等）培南等）联联合静脉注射合静脉注射大大环环内内酯类酯类，必要，必要时还时还可同可同时联时联用氨基糖苷用氨基糖苷类类；2 2）具有抗假）具有抗假单单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素联联合合静脉注射静脉注射喹诺酮类喹诺酮类；3 3）静脉注射）静脉注射环环丙沙星或左旋氧氟沙星丙沙星或左旋氧氟沙星联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类37.CAP初始治初始治疗疗后后评评价价 v初始治初始治疗疗后后48-72h48-72h应对应对病情和病情和诊诊断断进进行行评评价。有效价。有效治治疗疗反反应应首先表首先表现为现为体温下降体温下降，呼吸道症状呼吸道症状亦可以亦可以有有改善改善，白，白细细胞恢复和胞恢复和X X线线胸片病灶吸收一般出胸片病灶吸收一般出现较现较迟迟。v凡凡症状明症状明显显改善改善，不一定考，不一定考虑虑痰病原学痰病原学检查结检查结果如果如何，仍可何，仍可维维持原有治持原有治疗疗。症状。症状显显著改善后，胃著改善后，胃肠肠外外给药给药者可改用同者可改用同类类或抗菌或抗菌谱谱相近、或相近、或对对致病原敏感致病原敏感的制的制剂剂口服口服给药给药，采用，采用序序贯贯治治疗疗。38.CAP初始治初始治疗疗后后评评价价 v初始治初始治疗疗72h72h后症状无改善或一度改善又后症状无改善或一度改善又恶恶化，化，视为视为治治疗疗无无效效，其常，其常见见原因和原因和处处理如下：理如下：v(1)(1)药药物物未能覆盖未能覆盖致病菌或致病菌或细细菌菌耐耐药药，结结合合实验实验室痰培养室痰培养结结果并果并评评价其意价其意义义，审审慎慎调调整抗感染整抗感染药药物，并重复病原学物，并重复病原学检查检查。(2)(2)特殊病原体特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢孢子菌、包括子菌、包括SARSSARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应应重新重新对对有关有关资资料料进进行分析并行分析并进进行相行相应检查应检查，包括，包括对对通常通常细细菌的菌的进进一一步步检测检测，必要，必要时时采用侵采用侵袭袭性性检查检查技技术术，明确病原学，明确病原学诊诊断并断并调调整治整治疗疗方案。方案。v(3)(3)出出现现并并发发症症(脓脓胸、迁徙性病灶等胸、迁徙性病灶等)或存在影响或存在影响疗疗效的宿效的宿主因素主因素(如免疫如免疫损损害害)，应进应进一步一步检查检查和确和确认认，进进行相行相应处应处理。理。(4)CAP(4)CAP诊诊断有断有误误时时，应应重新核重新核实实CAPCAP的的诊诊断，明确是否断，明确是否为为非非感染性疾病。感染性疾病。39.出院出院标标准准-指南推荐指南推荐v经经有效治有效治疗疗后，患者病情明后，患者病情明显显好好转转，同，同时满时满足以下足以下6 6项标项标准准时时，可以出院，可以出院(原有基原有基础础疾病可影响到以下疾病可影响到以下标标准判断者除外准判断者除外)：v(1)(1)体温正常超体温正常超过过24h24h。v(2)(2)平静平静时时心率心率100100次次/min/min，v(3)(3)平静平静时时呼吸呼吸2424次次/min/min，v(4)(4)收收缩压缩压90mmHg90mmHg，v(5)(5)不吸氧情况下，不吸氧情况下，动动脉血氧脉血氧饱饱和度正常。和度正常。v(6)(6)可以接受口服可以接受口服药药物治物治疗疗，无精神障碍等情况。，无精神障碍等情况。40.出院出院标标准准-卫卫生部生部临临床路径推荐床路径推荐v1.1.症状好症状好转转，体温正常超，体温正常超过过7272小小时时。v2.2.影像学提示肺部病灶明影像学提示肺部病灶明显显吸收。吸收。v标标准住院日准住院日为为7-147-14天天 41.进进入路径入路径标标准准 v1.1.第一第一诊诊断必断必须须符合符合ICD-10ICD-10：J15.901J15.901社区社区获获得性肺得性肺炎疾病炎疾病编码编码。v2.2.当患者同当患者同时时具有其他疾病具有其他疾病诊诊断，但在治断，但在治疗疗期期间间不不需要特殊需要特殊处处理也不影响第一理也不影响第一诊诊断的断的临临床路径流程床路径流程实实施施时时，可以，可以进进入路径。入路径。42.入院后第入院后第1-3天天 v1.1.必需必需检查项检查项目：目：v（1 1）血常）血常规规、尿常、尿常规规、大便常、大便常规规；v（2 2）肝）肝肾肾功能、血糖、功能、血糖、电电解解质质、血沉、血沉、C C反反应应蛋白蛋白 （CRPCRP）、）、感染性疾病感染性疾病筛查筛查（乙肝、丙肝、梅毒、（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；艾滋病等）；v（3 3）病原学病原学检查检查及及药药敏敏；v（4 4）胸部正）胸部正侧侧位片、心位片、心电图电图。v2.2.根据患者情况根据患者情况进进行行选择选择：血培养、血气分析、胸：血培养、血气分析、胸 部部CTCT、D-D-二聚体、血氧二聚体、血氧饱饱和度、和度、B B超、有超、有创创性性检查检查 等。等。43.治治疗疗方案与方案与药药物物选择选择v1.1.评评估特定病原体的危估特定病原体的危险险因素，入院后尽快（因素，入院后尽快（4-84-8小小时时内内）给给予抗菌予抗菌药药物。物。v2.2.药药物物选择选择：根据抗菌：根据抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（卫卫医医发发 20042004 285285号）和社区号）和社区获获得性肺炎得性肺炎诊诊断和断和治治疗疗指南（中指南（中华华医学会呼吸病学分会，医学会呼吸病学分会，20062006年），年），结结合患者病情合理使用抗菌合患者病情合理使用抗菌药药物。物。v3.3.初始治初始治疗疗2-32-3天天后后进进行行临临床床评评估，根据患者病情估，根据患者病情变变化化调调整抗菌整抗菌药药物。物。v4.4.对对症支持治症支持治疗疗：退：退热热、止咳化痰、吸氧。、止咳化痰、吸氧。44.变变异及原因分析异及原因分析v1.1.伴有影响本病治伴有影响本病治疗疗效果的效果的合并症合并症，需要，需要进进行相关行相关诊诊断和治断和治疗疗，导导致住院致住院时间时间延延长长。v2.2.病情病情较较重重，符合重症肺炎，符合重症肺炎标标准，准，转转入相入相应应路径。路径。v3.3.常常规规治治疗疗无效或加重无效或加重，转转入相入相应应路径。路径。45.变变异及原因分析异及原因分析vA A 病人的病人的变变异异：并：并发发症、治症、治疗疗无效等无效等vB B 医生的医生的变变异异：开医嘱或：开医嘱或执执行医嘱的延行医嘱的延误误vC C 系系统变统变异异：设备设备不足、等待不足、等待时间时间延延长长、仪仪器故障等器故障等vD D 院前差异院前差异：急：急诊诊住院、住院、转转院或拒院或拒绝绝住院，使病人在入院住院，使病人在入院 前离开路径前离开路径vE E 出院出院变变异异：出院后无人照：出院后无人照顾顾、欠、欠费费等等 当当变变异异发发生生时时，记录记录原因原因。只有正确的。只有正确的变变异异资资料，才能使料，才能使我我们们不断完善不断完善临临床路径。床路径。46.社区社区获获得性肺炎得性肺炎临临床路径表床路径表单单v适用对象：第一第一诊诊断断为为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)v患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：v住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：7-14天47.住院第住院第1-3天天 主要主要诊疗诊疗工作：工作：1.1.询问询问病史及体格病史及体格检查检查 2.2.进进行病情初步行病情初步评评估估 3.3.上上级级医医师查师查房房 4.4.评评估特定病原体的危估特定病原体的危险险因素，因素，进进行初始行初始经经 验验性抗感染治性抗感染治疗疗 5.5.开化开化验单验单，完成病，完成病历书历书写写48.住院第住院第1-3天天v重点医嘱重点医嘱v长长期医嘱：期医嘱：1.1.呼吸内科呼吸内科护护理常理常规规一三一三级护级护理（根据病情）理（根据病情）2.2.吸氧（必要吸氧（必要时时）3.3.抗菌抗菌药药物物 4.4.祛痰祛痰剂剂 临时临时医嘱医嘱：1.1.血常血常规规、尿常、尿常规规、大便常、大便常规规 2.2.肝肝肾肾功能、功能、电电解解质质、血糖、血沉、血糖、血沉、CRPCRP、感染性疾病、感染性疾病筛查筛查 3.3.病原学病原学检查检查及及药药敏敏 4.4.胸正胸正侧侧位片、心位片、心电图电图 5.5.血气分析、胸部血气分析、胸部CTCT、血培养、血培养、B B超、超、D-D-二聚体（必要二聚体（必要时时）6.6.对对症症处处理理49.住院第住院第1-3天天v护理工作：1.介绍病房环境、设施和设备 2.入院护理评估，护理计划 3.随时观察患者情况 4.静脉取血，用药指导 5.进行戒烟、戒酒的建议和教育 6.协助患者完成实验室检查及辅助检查50.住院第住院第1-3天天v病情病情变变异异记录记录：无无 有，有，原因：原因：1.1.2.2.v护护士士签签名：名：v医医师签师签名：名：51.住院期住院期间间v主要主要诊疗诊疗工作：工作：1.1.上上级级医医师查师查房房 2.2.核核查辅查辅助助检查检查的的结结果是否有异常果是否有异常 3.3.病情病情评评估，估，维维持原有治持原有治疗疗或或调调整抗菌整抗菌药药物物 4.4.观观察察药药物不良反物不良反应应 5.5.住院医住院医师书师书写病程写病程记录记录52.住院期住院期间间v重点医嘱重点医嘱v长长期医嘱：期医嘱：1.1.呼吸内科呼吸内科护护理常理常规规 2.2.一三一三级护级护理（根据病情）理（根据病情）3.3.吸氧（必要吸氧（必要时时）4.4.抗菌抗菌药药物物 5.5.祛痰祛痰剂剂 6.6.根据病情根据病情调调整抗菌整抗菌药药物物v临时临时医嘱：医嘱：1.1.对对症症处处理理 2.2.复复查查血常血常规规 3.3.胸片胸片检查检查（必要（必要时时）4.4.异常指异常指标标复复查查 5.5.病原学病原学检查检查（必要（必要时时）6.6.有有创创性性检查检查（必要（必要时时）53.住院期住院期间间v护理工作：1.观察患者一般情况及病情变化 2.注意痰液变化 3.观察治疗效果及药物反应 4.疾病相关健康教育54.住院期住院期间间v病情病情变变异异记录记录：无无 有，有，原因：原因：1.1.2.2.v护护士士签签名：名：v医医师签师签名：名：55.出院前出院前1-3天天v主要主要诊疗诊疗工作：工作：1.1.上上级级医医师查师查房房 2.2.评评估治估治疗疗效果效果 3.3.确定出院后治确定出院后治疗疗方案方案 4.4.完成上完成上级级医医师查师查房房记录记录56.出院前出院前1-3天天v重点医嘱：重点医嘱：v长长期医嘱：期医嘱：1.1.呼吸内科呼吸内科护护理常理常规规 2.2.二三二三级护级护理（根据病情）理（根据病情）3.3.吸氧（必要吸氧（必要时时）4.4.抗菌抗菌药药物物 5.5.祛痰祛痰剂剂 6.6.根据病情根据病情调调整整v临时临时医嘱：医嘱：1.1.复复查查血常血常规规、胸片（必要、胸片（必要时时）2.2.根据需要，复根据需要，复查查有关有关检查检查 57.出院前出院前1-3天天v主要主要护护理工作：理工作：1.1.观观察患者一般情况察患者一般情况 2.2.观观察察疗疗效、各种效、各种药药物作用和副作用物作用和副作用 3.3.恢复期生活和心理恢复期生活和心理护护理理 4.4.出院准出院准备备指指导导58.出院前出院前1-3天天v病情病情变变异异记录记录：无无 有，有，原因：原因：1.1.2.2.v护护士士签签名：名：v医医师签师签名：名：59.住院第住院第7-14天天（出院日）（出院日）v主要主要诊疗诊疗工作：工作：1.1.完成出院小完成出院小结结 2.2.向患者交待出院后注意事向患者交待出院后注意事项项 3.3.预约预约复复诊诊日期日期v重点医嘱：重点医嘱：出院医嘱：出院医嘱：1.1.出院出院带药带药 2.2.门诊门诊随随诊诊 60.住院第住院第7-14天天（出院日）（出院日）v主要主要护护理工作：理工作：1.1.帮助患者帮助患者办办理出院手理出院手续续 2.2.出院指出院指导导61.住院第住院第7-14天天（出院日）（出院日）v病情病情变变异异记录记录：无无 有，有，原因：原因：1.1.2.2.护护士士签签名：名：v医医师签师签名：名：62.63.64.65.66.社区社区获获得性肺炎得性肺炎临临床路径表床路径表单单v适用对象：第一第一诊诊断断为为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)v患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：v住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：7-14天 住院天数 住院第1天 住院第2天 住院第3天临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱长期医嘱临时医嘱护理与健康教育变异有 无原因有 无原因有 无原因特殊医嘱护士签名医师签名67.认认 真真 阅阅 读读 病病 历历，进进 行行 分分 析析 整整 理理确定、理解各确定、理解各“关关键键病种病种”诊疗诊疗流程流程现现状状现场观现场观察察专专家家访谈访谈确定各重点病种确定各重点病种确定各重点病种确定各重点病种“临临临临床路径床路径床路径床路径”借借鉴鉴已有研究已有研究数据分析数据分析循循证证医学医学专专家咨家咨询询 临临床路径的床路径的实实施、施、监测监测 评评价价“临临床路径床路径”的合理性，的合理