癌性疼痛的三阶梯止痛原则0ppt课件.ppt
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1、癌性疼痛的三阶梯止痛原则秦宝宁2014.12.26癌痛 20世纪末全世界的焦点问题20002000年让全世界的癌症患者不痛年让全世界的癌症患者不痛WHO 1982WHO 1982癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧,焦虑,抑郁,愤怒,孤独手术治疗后:手术切口疤痕,神经损伤 患肢痛化 疗 后:栓塞性静脉炎,中毒性周 围神经病变放 疗 后:局部损害,周围神经损伤 纤维化,放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤直接压迫、刺激N;骨转移;肿瘤对痛觉敏感组织(血管、淋巴管等)刺激;肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%
2、衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛的癌痛的现状分析(状分析(1)WHO统计-发生率生率 a 新新诊断的断的肿瘤病人瘤病人25%出出现疼痛疼痛 b 接受治接受治疗的的肿瘤病人瘤病人50%出出现疼痛疼痛 c 晚期晚期肿瘤病人瘤病人70%出出现疼痛疼痛 程度程度 40%轻度疼痛度疼痛 30%中度疼痛中度疼痛 30%重度疼痛重度疼痛癌痛的癌痛的现状分析(状分析(2)危害危害 本人、家庭、社会本人、家庭、社会-影响十分影响十分严重!重!躯体、心理、精神躯体、心理、精神-全方位影响!全方位影响!茶茶饭不吃、不吃、痛不欲生痛不欲生 失眠、恐惧、失眠、恐惧、自自杀 分析分析 专家家认为 90%的
3、癌痛是可以有效控制的癌痛是可以有效控制的!的!遗憾憾 统计发现52%重度疼痛的患者未接受阿片重度疼痛的患者未接受阿片药!癌痛治癌痛治疗存在的存在的问题(1)医医务人人员有关有关 认识不足不足:认为癌痛是癌痛是“天天经地地义”的的 癌痛是癌痛是“必必须忍受忍受”的的 知知识不不够:不掌握癌痛:不掌握癌痛处理原理原则 对药物的副作用物的副作用认识不不清清 担心医源性成担心医源性成瘾 应用不当用不当:部分:部分药品的不合理运用品的不合理运用癌痛治癌痛治疗存在的存在的问题(2)患者有关患者有关 认为疼痛不可避免,不如疼痛不可避免,不如实报告疼痛。告疼痛。怕分散医生治怕分散医生治疗癌症的注意力。癌症的注
4、意力。怕成怕成瘾、怕耐受性、怕副作用、怕耐受性、怕副作用。怕日后用怕日后用药无效。无效。癌痛治癌痛治疗存在的存在的问题(3)管理部管理部门 重重视不不够 麻醉麻醉药品的管理太麻品的管理太麻烦 担心麻醉担心麻醉药品品导致成致成瘾,行政手,行政手续烦琐疼痛的定义疼痛的定义:疼痛是一种令人不快的感觉和疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质的或潜在的组织损情绪上的感受,伴有实质的或潜在的组织损伤。伤。疼痛是一种主观的感受。疼痛是一种主观的感受。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actu
5、al or potential tissue damage,or described in terms of such damage疼痛的定义疼痛的定义 癌痛病理生理学分类 伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织躯体伤害感受性疼痛:能精确定位,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛:常更加弥散,表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起;可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。癌症疼痛的评价要点癌症疼痛的评价要点(1)疼痛的详细病史(1)疼痛的部位和数目(2)每一疼痛的评价程序 部位和是否放射 开始的时间和变化
6、 疼痛的性质和是否持续 疼痛加重的因素 相关的神经和血管异常 对病人生活的影响 现在/既往的治疗和疗效癌症疼痛的评价要点(癌症疼痛的评价要点(2)既往的镇痛治疗既往的镇痛治疗 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因用药的原因、持续时间、疗效、停药原因 目前的疼痛治疗计划目前的疼痛治疗计划 包括药物和非药物手段,如果正在用药,要明确:用什包括药物和非药物手段,如果正在用药,要明确:用什么药、药量、周期、当前的处方医师么药、药量、周期、当前的处方医师 目前的疗效目前的疗效 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用作用 其他相关的症状(厌食、
7、乏力、嗜睡、精神其他相关的症状(厌食、乏力、嗜睡、精神 异常、异常、恶心呕吐、进食障碍、恶心呕吐、进食障碍、呼吸困难、便秘呼吸困难、便秘、泌尿泌尿和性功能障碍、和性功能障碍、抑郁、口干等抑郁、口干等)癌症疼痛的评价要点癌症疼痛的评价要点(3)个人史个人史 年龄、教育、文化、职业、婚姻、年龄、教育、文化、职业、婚姻、居住、信仰、伦理居住、信仰、伦理 目前主要脏器的功能目前主要脏器的功能家族史家族史全面体检全面体检鉴别诊断鉴别诊断推荐的治疗推荐的治疗癌痛癌痛评估四估四项基本原基本原则 相信病人主相信病人主诉 疼痛是一种主疼痛是一种主观感受,宜尊重病人的表述感受,宜尊重病人的表述 判断疼痛原因判断疼
8、痛原因 结合病史、疼痛特点、合病史、疼痛特点、查体、影像学体、影像学-评估量化疼痛程度估量化疼痛程度 目的是将主目的是将主观感受客感受客观化(化(数字化数字化评估估NRS)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧痛 轻痛痛-NRS=13 中痛中痛-NRS=46 重痛重痛-NRS=710 每日病房早交班时由值班护士/医生通报疼痛病情 动态评估疼痛估疼痛 有益于及有益于及时调整整药物使用与物使用与剂量。量。癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则规范化疼痛处理的目标消除疼痛控制躯体症状(药物不良反应)将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存!癌痛三级止
9、痛阶梯治疗是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药若为中度疼痛应选用弱阿片类药物若为重度疼痛则选用强阿片类药物WHO三阶梯镇痛治疗2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克(醋氨酚与双氢可待因)疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则阶梯给药
10、阶梯给药无创给药无创给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物,“无天花板效应”无创给药(口服给药)是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principle
11、s of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.按时给药强调有规律的按时,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间疼痛发作,
12、需要服止痛药PRN给药方案个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应目的:患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小,提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除科学评估疼痛规范化治疗的关键疼痛评估的原则相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度,并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作
13、的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002 癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)目测模拟法(VAS)脸谱法(Wong-Baker脸)癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级:无痛1级(轻度):虽有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰2级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受到干扰3级(重度):持续的剧烈难以忍受的疼痛,必须用止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法
14、)划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长,自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列,用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛,1-3为轻度痛,4-6为中度痛,7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则200
15、2 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策,中华护理杂志2000无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛快速判断疼痛强度如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛 药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制:减少感觉伤害性刺激,达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制:与感觉神经元上的阿片受体结合,抑制P物质释放,阻断疼痛感觉传入大脑,达到止痛效果环氧化酶()()癌症三阶梯止痛指导原则2
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