肺炎病人的护理PPT课件.ppt

第二章 呼吸系统疾病病人护理1-学习目标v1、掌握肺炎的护理。v2、熟悉各种肺炎的临床特点，诊断和治疗要点。v3、了解各种因素与肺炎的关系2-肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指是指终终末气道、肺泡和肺末气道、肺泡和肺间质间质的炎症，的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫疫损伤损伤等。等。第一第一节节 肺炎概述肺炎概述3-发发病情况：病情况：尽管新的强效抗生素和有效的疫苗不断投入临床应用，但其发病率和病死率仍然很高.4-一、按病因分一、按病因分类类 1 1细细菌性肺炎（最常菌性肺炎（最常见见）：）：G+G+G+G+细细细细菌菌菌菌(肺炎双球菌、金黄色葡肺炎双球菌、金黄色葡肺炎双球菌、金黄色葡肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性萄球菌、溶血性萄球菌、溶血性萄球菌、溶血性链链链链球菌球菌球菌球菌)；需氧；需氧；需氧；需氧G-G-G-G-细细细细菌菌菌菌(肺炎克雷白杆菌、流肺炎克雷白杆菌、流肺炎克雷白杆菌、流肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、感嗜血杆菌、感嗜血杆菌、感嗜血杆菌、肠肠肠肠杆菌属杆菌属杆菌属杆菌属、变变形杆菌、形杆菌、形杆菌、形杆菌、绿脓绿脓杆菌等杆菌等杆菌等杆菌等)2 2非典型病原体性肺炎：非典型病原体性肺炎：如支原体、如支原体、军团军团菌和衣原体等。菌和衣原体等。3 3病毒性肺炎：病毒性肺炎：如冠状病毒、流感病毒等。如冠状病毒、流感病毒等。4.4.真菌性肺炎：真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放如白色念珠菌、曲菌、放线线菌等。菌等。5.5.其他：如立克次体肺炎、肺包虫性肺炎等。其他：如立克次体肺炎、肺包虫性肺炎等。6.6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎等。理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎等。肺肺 炎炎 分分 类类5-二、患病二、患病环环境分境分类类 1 1社区社区获获得性肺炎（得性肺炎（CAPCAP）：）：也称院外肺炎，是指在医院外罹也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺患的感染性肺实质实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内后平均潜伏期内发发病的肺炎。病的肺炎。传传播途径播途径为为吸入吸入飞飞沫、空气或血源沫、空气或血源传传播。主要致病菌是播。主要致病菌是肺炎肺炎链链球菌球菌；非典型病原体所占比例增加；耐；非典型病原体所占比例增加；耐药药菌普遍。菌普遍。主要致病菌：主要致病菌：肺炎球菌最常肺炎球菌最常见见(40%)革革兰兰染色阴性杆菌染色阴性杆菌(20%)最常最常见见：肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 6-2 2医院医院获获得性肺炎（得性肺炎（HAPHAP）:简简称医院内肺炎，是指病人入院称医院内肺炎，是指病人入院时时既既不存在、也不不存在、也不处处于潜伏期，而于入院于潜伏期，而于入院4848小小时时后在医院内后在医院内发发生的肺生的肺炎，也包括出院后炎，也包括出院后48h48h内内发发生的肺炎。生的肺炎。期中期中以呼吸机相关肺炎（以呼吸机相关肺炎（VAPVAP）最最为为多多见见，治，治疗疗和和预预防防较较困困难难。误误吸口咽部的定植菌是吸口咽部的定植菌是HAPHAP最主要的最主要的发发病机制。病机制。其中克雷白其中克雷白其中克雷白其中克雷白杆菌（肺炎杆菌）是最常杆菌（肺炎杆菌）是最常杆菌（肺炎杆菌）是最常杆菌（肺炎杆菌）是最常见见见见的致病菌。的致病菌。的致病菌。的致病菌。主要致病菌：主要致病菌：革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌50%50%、肺炎、肺炎链链球菌球菌30%30%、金黄色、金黄色葡萄球菌葡萄球菌10%10%7-三三.解剖分解剖分类类 1.1.大叶性肺炎：大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。又称肺泡性肺炎。致病菌致病菌:肺炎肺炎链链球菌球菌最最为为常常见见主要表主要表现现:肺肺实质实质炎症，通常不累及支气管炎症，通常不累及支气管 炎症炎症经经肺泡肺泡肺泡肺泡间间孔（孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶X X线显线显示示:节节段性片状密度增高段性片状密度增高 肺炎分肺炎分类类9-2.2.小叶性肺炎：小叶性肺炎：病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎.炎症经支气管细支气管 终末细支气管肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等 X线示 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影11-3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示:一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影13-肺炎的肺炎的诊诊断断诊诊断程序断程序1.是否存在肺炎（是否存在肺炎（临临床床诊诊断）断）2.病情病情严严重程度的最初重程度的最初评评估估3.确确凿凿的病原微生物学的病原微生物学诊诊断断15-确定肺炎确定肺炎诊诊断断1.1.症状症状突然畏寒、突然畏寒、发热发热 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰可伴胸痛可伴胸痛呼吸困呼吸困难难（病（病变变范范围围大）大）2.2.体征体征早期体征不明早期体征不明显显典型体征：肺典型体征：肺实变实变体征体征触触诊诊语颤语颤增增强强 叩叩诊诊浊浊音或音或实实音音听听诊诊肺泡呼吸音减弱；肺泡呼吸音减弱；可可闻闻支气管呼吸音及湿性支气管呼吸音及湿性啰啰音音 3.3.实验实验室及其他室及其他检查检查血常血常规规胸部胸部X线检查线检查16-评评估估严严重程度重程度目的：目的：选择门诊选择门诊/住院住院/ICU/ICU治治疗疗v 门诊门诊：约约80%CAP80%CAP可可门诊获门诊获得成功治得成功治疗疗v 住院：住院：年年龄龄（6565岁岁）合并基合并基础础疾病：慢阻肺、疾病：慢阻肺、DMDM、AIDSAIDS、恶恶性性肿肿瘤或血液病等瘤或血液病等存在异常体征：意存在异常体征：意识识障碍、体温障碍、体温4040或或3535实验实验室和影像学异常：室和影像学异常：WBC2010 WBC20109 9/L/L或或410106SCr106mol/Lmol/L或或BUN 7.1mmol/L BUN 7.1mmol/L、X X线线胸片等。胸片等。vICUICU：重症肺炎重症肺炎17-成人重症肺炎诊断标准IDSA/ATS，2007主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要次要标标准准1.1.呼吸呼吸频频率率3030次次/分分钟钟2.2.氧合指数氧合指数2502503.3.多肺叶浸多肺叶浸润润4.4.意意识识障碍障碍/定向障碍定向障碍5.5.氮氮质质血症血症6.6.白白细细胞减少胞减少7.7.血小板减少血小板减少8.8.低体温低体温9.9.低血低血压压 10.10.尿量减少尿量减少符合符合1 1项项主要主要标标准或准或3 3项项次要次要标标准以上者，准以上者，可可诊诊断断为为重症肺炎，重症肺炎，收入收入ICUICUATS/IDSA：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会18-确定病原体（1）痰涂片镜检及痰培养最简便、无创，须规范操作涂片油镜：典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，也可通过防污染样本毛刷获取标本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔积液培养到病原体（4）血清学检测，如抗原、抗体的检测19-抗感染+对症+支持治治疗疗要点要点肺炎治肺炎治疗疗最主要最主要环节环节 20-护护 理理1.常用护理诊断/问题v体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关v清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关 v潜在并发症：感染性休克21-主要护理措施（1）病情观察或监测咳嗽、咳痰、胸痛生命体征、意识、尿量血气分析等（2）休息与活动 急性期卧床高热消退后尽早下地活动（3）饮食提供足够热量多饮水(12L/d)体温过高（4 4）症状）症状护护理理咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰护护理理高高热时热时，物理降温，物理降温做好口腔、皮肤做好口腔、皮肤护护理理胸痛者患胸痛者患侧侧卧位卧位（5 5）抗生素治）抗生素治疗疗的的护护理理用用药药的的浓浓度度、间间隔隔、配配伍伍禁禁忌忌，观观察察疗疗效和副作用效和副作用（6 6）协协助完成有关助完成有关检查检查指指导标导标本的留取本的留取22-指指导标导标本的留取本的留取v痰标本:留取下呼吸道标本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)无菌容器加盖4)2小时内送检 5)无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰6)尽可能在抗生素使用（或更换）前进行23-健康指健康指导导v疾病预防指导 避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱者、慢性病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。v疾病知识指导 对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。24-临临床常床常见见的几种的几种类类型的肺炎型的肺炎l肺炎肺炎链链球菌性肺炎球菌性肺炎l葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎l革革兰兰氏阴性杆菌性肺炎氏阴性杆菌性肺炎l肺炎支原体性肺炎肺炎支原体性肺炎l真菌性肺炎真菌性肺炎25-肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 26-病人，男，病人，男，2222岁岁，淋雨后寒，淋雨后寒战战，高，高热热达达4040，伴咳，伴咳嗽、胸痛，咳嗽、胸痛，咳铁锈铁锈色痰。色痰。检查检查：神志清楚，呈急性病容，：神志清楚，呈急性病容，面色潮面色潮红红，呼吸急促，呼吸急促，T39.7T39.7，P102P102次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP100/70 mmHgBP100/70 mmHg，右下肺部，右下肺部闻闻及管状呼吸音；及管状呼吸音；X X线线示：右示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见见肺炎球菌。肺炎球菌。初步初步诊诊断断为为：肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。：肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。27-结结合上述病例合上述病例请请思考：思考：1、为为什么什么诊诊断断为为肺炎球菌性肺炎或大叶肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎？性肺炎？2、寒、寒战战、高、高热热、胸痛、咳、胸痛、咳铁锈铁锈色痰是色痰是本病的主要本病的主要临临床表床表现吗现吗？3、X线检查线检查是是诊诊断本病的重要依据断本病的重要依据吗吗？28-定义：是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。发病情况：以冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，男性较多见。多为原先健康的青壮年、老年或婴幼儿，先有上呼吸道免疫功能受损，或吸烟、酗酒、痴呆、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性病和免疫缺陷者，均易遭肺炎链球菌的侵袭。概概 述述29-一、病因与一、病因与发发病机制病机制 30-（一）病因（一）病因 肺炎球菌肺炎球菌为为革革兰兰氏阳性球菌，常氏阳性球菌，常成成对对（肺炎双球菌）或呈（肺炎双球菌）或呈链链状排列（肺状排列（肺炎炎链链球菌），菌体外球菌），菌体外荚荚膜中的多糖膜中的多糖结结构构及含量直接影响其毒力的大小。及含量直接影响其毒力的大小。31-肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌显显显显微微微微镜图镜图镜图镜图片片片片肺炎球菌对紫外线及加热均敏感，阳光直射1h，或加热至5210分钟即可杀灭，对苯酚溶液等消毒剂也较敏感，但在干燥痰中可存活数月。32-肺炎球菌吸至下呼吸道肺炎球菌吸至下呼吸道诱诱因：因：淋雨、疲淋雨、疲劳劳、酗酒、精神刺激等、酗酒、精神刺激等细细菌菌荚荚膜多糖体作用膜多糖体作用组织组织，引起肺泡壁充，引起肺泡壁充血水血水肿肿，迅速出，迅速出现现白白细细胞和胞和红细红细胞渗出胞渗出含菌渗出液含菌渗出液经经CohnCohn孔蔓延至肺段或肺叶孔蔓延至肺段或肺叶肺炎球菌肺炎球菌为为上呼吸道正常菌群，上呼吸道正常菌群，只有当机体免疫功能降低只有当机体免疫功能降低时发时发病。病。（二）（二）发发病机制病机制33-二、二、临临床表床表现现 34-一、起病：一、起病：急急骤骤、可有上感、受凉、淋雨史、可有上感、受凉、淋雨史二、症状：二、症状：1 1、寒、寒战战、高、高热热：约约有有80%80%的病人有的病人有恶恶寒、寒、寒寒战战、高、高热热，T3940T3940，呈稽留，呈稽留热热。2 2、胸痛、胸痛：原因：原因 炎症波及壁炎症波及壁层层胸膜。胸膜。常于深呼吸、咳嗽常于深呼吸、咳嗽时时加重。放射加重。放射上腹部上腹部或肩部。或肩部。3 3、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰：粘液痰：粘液痰铁锈铁锈色痰。色痰。35-三、体征：三、体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。36-三、三、检查检查及及诊诊断断 37-（一）（一）检查检查1 1血常血常规规：白白细细胞增多数，中性粒胞增多数，中性粒细细胞多在胞多在80%80%以上，并有核左移或中毒以上，并有核左移或中毒颗颗粒出粒出现现。2 2痰液痰液检查检查：痰涂片痰涂片检查检查有大量中性粒有大量中性粒细细胞胞和革和革兰兰阳性、阳性、带夹带夹膜的双球菌或膜的双球菌或链链球菌。球菌。3 3X X线检查线检查：是是诊诊断肺炎的重要依据。断肺炎的重要依据。实变实变期可期可见见大片状均匀致密的阴影。大片状均匀致密的阴影。38-左左肺肺肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎39-典型症状和肺典型症状和肺实变实变体征体征胸部胸部X线线大片状均匀致密阴影大片状均匀致密阴影痰痰检测检测到肺炎球菌到肺炎球菌（二）（二）诊诊断断主要依据40-四、治四、治疗疗要点要点 41-1 1抗菌抗菌药药物治物治疗疗：本病一本病一经诊经诊断断,不必等待不必等待细细菌培养菌培养结结果立即行抗生素治果立即行抗生素治疗疗,首首选选青霉素青霉素G G。2 2对对症治症治疗疗：胸痛胸痛时给时给予止痛予止痛剂剂；高；高热热者尽者尽量不用退量不用退热剂热剂，避免影响，避免影响临临床判断；床判断；烦烦躁、失躁、失眠可用眠可用镇镇静、安眠静、安眠药药；发绀发绀可予以吸氧。可予以吸氧。42-五、五、预预后后本病一般本病一般预预后后较较好，但老年人，病好，但老年人，病变变广泛、多叶受累，有并广泛、多叶受累，有并发发症或原有心、症或原有心、肺、肺、肾肾等基等基础础病病变变，以及存在免疫缺，以及存在免疫缺陷者陷者预预后后较较差。差。43-1 1诊诊断分析断分析 该该病人青壮年，淋雨后突然寒病人青壮年，淋雨后突然寒战战，高，高热热达达4040，胸痛，咳，胸痛，咳铁锈铁锈色痰；有肺部色痰；有肺部实变实变体体征；征；X X线线示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可片可见见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊诊断，也符合大叶性肺炎的断，也符合大叶性肺炎的诊诊断。断。44-2 2、护护理分析理分析 高高热热给给予休息、予休息、饮饮食食护护理。寒理。寒战时战时保暖。保暖。高高热时热时退退热护热护理。保持口腔、皮肤清理。保持口腔、皮肤清洁洁。气促、咳嗽、咳痰气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道吸氧、化痰，保持气道通通畅畅。胸痛胸痛患患侧侧卧位。卧位。缺乏本病的知缺乏本病的知识识健康指健康指导导。45-课课堂小堂小结结v肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎是是由由肺肺炎炎球球菌菌所所引引起起的的肺肺实实质质的的炎炎症症，常常见见于于院院外外感感染染，常常表表现现为为大大叶性肺炎。叶性肺炎。v以以突突然然起起病病，寒寒颤颤、高高热热（达达39394040），稽稽留留热热，咳咳铁铁锈锈色色痰痰、胸胸痛痛为为典典型型特特征征。病程中期可有肺病程中期可有肺实变实变的体征。的体征。v首首选选青霉素青霉素G G治治疗疗。v护护理主要是高理主要是高热时护热时护理。理。46-葡萄球菌肺炎47-定义：葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，如果治疗不当，病死率较高。v葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。v金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。一、概述48-v金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素 v致病物质：毒素与酶v致病力可用血浆凝固酶来测定v耐药株逐渐增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）二、病因与发病机制49-三、三、临临床表床表现现1.1.起病急起病急骤骤2.2.症状症状寒寒战战、高、高热热，体温达，体温达39394040，呈稽留，呈稽留热热伴咳嗽及咳痰伴咳嗽及咳痰 痰痰为脓为脓性，量多，性，量多，带带血血丝丝或呈粉或呈粉红红色乳状色乳状全身中毒症状全身中毒症状衰弱、乏力、大汗，全身关衰弱、乏力、大汗，全身关节节肌肉酸痛肌肉酸痛 严严重者可早期出重者可早期出现现休克休克50-3.体征早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实变体征。51-四、四、实验实验室及其他室及其他检查检查v血常规：WBC，N ，有核左移v血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌v胸部X线 肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。52-53-五、五、诊诊断要点断要点v全身毒血症状，咳脓痰v白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移v胸部X线征象（随访追踪动态变化）v细菌学检查是确诊依据 54-六、治六、治疗疗要点要点v治疗关键：选择敏感的抗生素v金葡菌对青霉素G的耐药率高达90%1.治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素2.联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效 3.耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素 55-葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSAMRSA）对对甲氧西林甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSAMSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌万古霉素万古霉素新青新青II II头孢头孢一代一代氨基糖苷氨基糖苷类类病情相病情相对较轻对较轻但容易耐但容易耐药药56-七、预后v病情发展迅猛v预后与治疗及时与否、有无并发症相关v病死率10%30%，年龄大于70岁的病人病死率高达75%57-革兰氏阴性杆菌性肺炎58-革革兰兰阴性杆菌肺炎阴性杆菌肺炎 59-革革兰兰阴性杆菌肺炎阴性杆菌肺炎是医院内是医院内获获得性肺得性肺炎的主要炎的主要类类型。常型。常见见于老年人、原有肺部于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、疾病者，或正在接受抗生素、激素、细细胞胞毒性毒性药药物等治物等治疗疗的病人，或正在行呼吸道的病人，或正在行呼吸道创伤创伤性治性治疗疗的病人。本病病情危重，的病人。本病病情危重，易并易并发发休克，治休克，治疗疗困困难难，死亡率高。，死亡率高。概概 述述60-一、病因与一、病因与发发病机制病机制 61-（一）病因（一）病因 常常见见致病菌有肺炎杆菌、致病菌有肺炎杆菌、铜绿铜绿假假单单胞胞菌（菌（绿脓绿脓杆菌）、流感嗜血杆菌等。肺外杆菌）、流感嗜血杆菌等。肺外感染灶。感染灶。（二）（二）发发病机制病机制 革革兰兰阴性阴性杆菌肺炎杆菌肺炎革革兰兰阴性杆菌血行阴性杆菌血行传传播到肺播到肺肺吸入革肺吸入革兰兰阴性杆菌阴性杆菌机体抵抗力下降机体抵抗力下降62-二、二、临临床表床表现现 63-（一）临床特点：常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入感染（少数为血源性感染）。（二）症状和体征：发热发热、痰，不同程度的气促；、痰，不同程度的气促；胸片有炎性浸胸片有炎性浸润润影或局部肺影或局部肺实变实变征征，听，听诊诊有湿有湿罗罗音。音。64-三、三、检查检查及及诊诊断断 65-（一）（一）检查检查 1 1血常血常规规：白白细细胞升高或不升高，胞升高或不升高，中性粒中性粒细细胞增多，有核左移。胞增多，有核左移。2 2胸部胸部X X线检查线检查：显显示两肺下方散在片状示两肺下方散在片状 浸浸润润阴影，可有小阴影，可有小脓肿脓肿形成。形成。3 3痰培养：痰培养：革革兰兰阴性杆菌阳性。阴性杆菌阳性。66-（二）（二）诊诊断断 发热发热、咳嗽、精神萎靡；、咳嗽、精神萎靡；痰培养痰培养2 2次以上革次以上革兰兰阴性杆菌阳性；阴性杆菌阳性；X X线线有片状浸有片状浸润润阴影。阴影。67-四、治四、治疗疗要点要点 68-(一一)药药物物选择选择1 1首首选选半合成广半合成广谱谱PGPG类类(如如羧苄羧苄、磺、磺苄苄、替、替卡、卡、呋呋卡、阿洛、卡、阿洛、哌哌拉西林、美洛西林拉西林、美洛西林)+)+氨基糖氨基糖甙类甙类(如阿米卡星、妥布霉素如阿米卡星、妥布霉素)或第或第二、三代二、三代头孢头孢菌素菌素(如如头孢呋头孢呋新、新、头孢噻肟头孢噻肟)；2 2亦可亦可选选用新用新喹诺酮类喹诺酮类。69-3绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南-西司他丁）或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗)。（二）用药原则大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支持及痰液充分引流。70-课课堂小堂小结结v革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌肺肺炎炎主主要要是是革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌感感染染所所致致。常常在在医医院院内内感感染染。与与病病人人抵抵抗抗力力低下有关。低下有关。v临临床床症症状状不不典典型型。易易并并发发休休克克、多多发发性性肺肺脓肿脓肿。v治治疗疗困困难难，死亡率高。，死亡率高。v护护理重点休克性肺炎理重点休克性肺炎护护理和理和预预防院内感染。防院内感染。71-支原体肺炎72-临床特点与诊断要点 好发于秋冬季，儿童及青状年多见，上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状轻，体征与胸片不平行（X线有明显炎性病灶而肺部无罗音），大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。治疗 首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)。73-真菌性肺炎真菌性肺炎 74-真菌性肺炎真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺由于真菌感染所引起的肺部炎症称部炎症称为为真菌性肺炎。是最常真菌性肺炎。是最常见见的深部的深部真菌病。近年来由于广真菌病。近年来由于广谱谱抗生素、糖皮抗生素、糖皮质质激素、激素、细细胞毒胞毒药药物及免疫抑制物及免疫抑制剂剂的广泛使的广泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染肺部真菌感染发发生率呈持生率呈持续续上升上升趋势趋势。概概 述述75-一、病因与一、病因与发发病机制病机制 76-（一）病因（一）病因1 1外源性：外源性：真菌被大量吸入。真菌被大量吸入。2 2内源性：内源性：有些真菌有些真菌为为寄生菌，当机体免疫寄生菌，当机体免疫 力降低力降低时时可引起感染。可引起感染。3 3医源性：医源性：长长期使用大量广期使用大量广谱谱抗菌素、糖皮抗菌素、糖皮质质 激素、激素、细细胞毒胞毒药药物及免疫抑制物及免疫抑制剂剂，放射治，放射治疗疗、化学治化学治疗疗，或患者存在各种肺部基，或患者存在各种肺部基础础疾病，疾病，或使用或使用导导管、插管等也可引起。管、插管等也可引起。4 4自身免疫性：自身免疫性：人免疫缺陷病毒（人免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染）感染 和艾滋病等病人和艾滋病等病人为为易感者。易感者。77-（二）（二）发发病机制病机制 医源医源环环境、自然境、自然环环境境机体抵抗力下降机体抵抗力下降真菌性肺炎真菌性肺炎78-二、二、临临床表床表现现 79-精神萎靡、乏力、精神萎靡、乏力、纳纳差、呼吸困差、呼吸困难难、咳嗽、咳痰，痰常咳嗽、咳痰，痰常为为白色粘痰，呈拉白色粘痰，呈拉丝丝状，状，不易咳出，不易吐出。不易咳出，不易吐出。若若细细菌感染和真菌感染同菌感染和真菌感染同时时存在，称存在，称为为“二重感染二重感染”。80-三、三、检查检查及及诊诊断断 81-（一）（一）检查检查1.1.痰培养痰培养:需多次痰培养需多次痰培养证实证实有真菌感染。有真菌感染。2.X2.X线检查线检查:可表可表现为现为大叶性肺炎、小叶性大叶性肺炎、小叶性肺炎，也可表肺炎，也可表现为现为孤立球形病灶或数个孤立球形病灶或数个结节结节状病灶。状病灶。（二）（二）诊诊断断 咳嗽、吐拉咳嗽、吐拉丝丝白痰，多次痰培养提示白痰，多次痰培养提示有真菌感染，肺部有真菌感染，肺部X X线线改改变变。82-四、治四、治疗疗要点要点 83-1 1对对症支持：症支持：首先治首先治疗疗原原发发病，去除病，去除诱发诱发因素，立即停用广因素，立即停用广谱谱抗生素，加抗生素，加强强支持支持疗疗法，增法，增强强机体免疫力。机体免疫力。2 2抗真菌治抗真菌治疗疗：广广谱谱抗真菌抗真菌药药氟康氟康唑唑（大（大扶康）扶康）疗疗效效较较好。好。84-课课堂小堂小结结v只只有有在在一一定定条条件件下下才才会会发发生生真真菌菌性性肺肺炎炎，如如机机体体免免疫疫力力降降低低，长长期期、大大量量使使用用广广谱谱抗菌素等。抗菌素等。v痰常痰常为为白色拉白色拉丝丝粘痰，不易吐出。粘痰，不易吐出。v常常用用氟氟康康唑唑治治疗疗。护护理理主主要要是是观观察察、用用5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠溶液漱口。溶液漱口。85-86-