《病历书写基本规范》培训讲稿PPT课件.ppt

继续继续医学教育管理医学教育管理病病历书历书写基本写基本规规范培范培训训2013.41.继续继续医学教育管理医学教育管理 2010年年卫卫生部印生部印发发了病了病历书历书写基本写基本规规范（范（卫卫医政医政发发201011号），本号），本规规范自范自2010年年3月月1日起日起实实施。施。2.继续继续医学教育管理医学教育管理一、病一、病历历文文书书重要性重要性 病病历历文文书质书质量反映了医量反映了医务务人人员员的的综综合素合素质质能力，同能力，同时时反映了医反映了医疗疗机构的管理水平、技机构的管理水平、技术术水平。水平。1、教学科研、管理提供科学依据；、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；、医保支付的凭据；3、医、医疗纠纷疗纠纷、司法、司法鉴鉴定的客定的客观证观证据；据；3.继续继续医学教育管理医学教育管理二、基本要求二、基本要求 4.继续继续医学教育管理医学教育管理 相关概念相关概念1、病、病历历影像、切片等影像、切片等资资料也作料也作为为病病历历文文书书2、病、病历历文文书书书书写写5.继续继续医学教育管理医学教育管理病病历书写写总体要求体要求 客客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整、完整、规规范范6.继续继续医学教育管理医学教育管理其他要求其他要求病病历书历书写写应应当使用当使用蓝蓝黑墨水、碳素墨水黑墨水、碳素墨水；病病历书写写应规范使用医学范使用医学术语，文字工整，文字工整，字迹清晰，表述准确，字迹清晰，表述准确，语句通句通顺，标点正确。点正确。7.继续继续医学教育管理医学教育管理病病历修改修改 病病历书写写过程中出程中出现错字字时，应当用双当用双线划在划在错字上，保留原字上，保留原记录清楚、可辨，并注清楚、可辨，并注明修改明修改时间，修改人，修改人签名。不得采用刮、粘、名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历的的责任。任。8.继续继续医学教育管理医学教育管理病病历书写写资格格 病病历应历应当按照当按照规规定的内容定的内容书书写，并由相写，并由相应应医医务务人人员签员签名。名。实习实习医医务务人人员员、试试用期医用期医务务人人员书员书写的写的病病历历，应应当当经过经过本医本医疗疗机构注册的医机构注册的医务务人人员审阅员审阅、修改并、修改并签签名。名。进进修医修医务务人人员员由医由医疗疗机构根据其机构根据其胜胜任本任本专业专业工作工作实际实际情况情况认认定后定后书书写病写病历历。9.继续继续医学教育管理医学教育管理病病历中中时间书写要求写要求 病病历书历书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书书写日期写日期和和时间时间，采用，采用24小小时时制制记录记录。如：如：2013-4-10-15：3010.继续继续医学教育管理医学教育管理三、住院病三、住院病历书历书写内容及要求写内容及要求11.继续继续医学教育管理医学教育管理 住院病住院病历内容内容 住院病住院病历历内容包括住院病案首内容包括住院病案首页页、入院、入院记记录录、病程、病程记录记录、手、手术术同意同意书书、麻醉同意、麻醉同意书书、输输血治血治疗疗知情同意知情同意书书、特殊、特殊检查检查（特殊治（特殊治疗疗）同）同意意书书、病危（重）通知、病危（重）通知书书、医嘱、医嘱单单、辅辅助助检查检查报报告告单单、体温、体温单单、医学影像、医学影像检查资检查资料、病理料、病理资资料等。料等。12.住院病住院病历历首首页页存在存在问题问题1、填写、填写项项目不全，有空缺。如：目不全，有空缺。如：进进修医修医师师、研究生研究生实习实习医医师师、实习实习医医师师等等要求：不得出要求：不得出现现空空项项，如无内容可填，用，如无内容可填，用“”2、入院、入院诊诊断填写断填写错误错误。要求：入院要求：入院诊诊断断为为上上级级医医师师首次首次查查房所明确房所明确的的诊诊断。断。13.河津市人民医院河津市人民医院3、实际实际住院天数住院天数计计算算错误错误。如：入院。如：入院2011.6.21，出院，出院时间时间2011.6.30，住院天数，住院天数为为10天。天。要求：要求：实际实际住院天数的住院天数的计计算，入院当天和出算，入院当天和出院当天只算院当天只算1天。天。4、主要、主要诊诊断断选择错误选择错误。要求：主要要求：主要诊诊断断为为本次医本次医疗过疗过程中程中对对身体健身体健康危害最大，花康危害最大，花费费医医疗疗精力最多，住院精力最多，住院时间时间最最长长的疾病的疾病诊诊断。断。14.河津市人民医院河津市人民医院如：如：“冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病、心病、心绞绞痛痛”，选择选择主要主要诊诊断断应为应为“心心绞绞痛痛”5、抢抢救成功次数的填写救成功次数的填写错误错误要求：如果病人有数次要求：如果病人有数次抢抢救，最后一次救，最后一次抢抢救救失失败败而死亡，而死亡，则则前几次前几次抢抢救救计为抢计为抢救成功，救成功，最后一次最后一次为抢为抢救失救失败败。15.河津市人民医院河津市人民医院 抢抢救成功：指通救成功：指通过抢过抢救使危及生命体征救使危及生命体征或或严严重致残的危重致残的危险险得以解除。得以解除。生命体征恢复正常，病情平生命体征恢复正常，病情平稳稳达达24小小时时以上。病情平以上。病情平稳稳24小小时时以上，再次出以上，再次出现现危危机情况需要机情况需要进进行行抢抢救，按第二次救，按第二次抢抢救救计计算。算。慢性消耗性疾病患者的慢性消耗性疾病患者的临终临终前前抢抢救，不救，不按按抢抢救救计计算。算。16.河津市人民医院河津市人民医院6、医、医疗质疗质量安全量安全监测监测指指标标填写填写错误错误要求：要求：前前8项项，根据，根据实际实际情况填写：情况填写：1、是；、是；2、否、否后后25项项，根据，根据实际实际情况填写：情况填写：1、有；、有；2、无、无 所有首所有首页页中中“口口”，均填写均填写“数字数字”17.河津市人民医院河津市人民医院出院出院记录记录存在存在问题问题 入院情况、入院情况、诊疗经过诊疗经过、出院情况、出院医、出院情况、出院医嘱嘱过过于于简单简单。18.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：必必须须客客观实际观实际，详细详细描述各描述各阶阶段情况，段情况，特特别别是出院医嘱，必是出院医嘱，必须详细须详细具体。具体。如：口服或注射何如：口服或注射何药药？多大量？多？多大量？多长时间长时间？多多长时间长时间复复查查？（一周？、一月？）；？（一周？、一月？）；注意事注意事项项等。等。不能不能笼统笼统地地“按按时时服服药药，定期复，定期复查查”。19.河津市人民医院河津市人民医院死亡死亡记录记录存在存在问题问题 1、死亡、死亡诊诊断填写欠缺。断填写欠缺。“呼吸、循呼吸、循环环衰竭衰竭”、“呼吸心跳停止呼吸心跳停止”要求：死亡要求：死亡诊诊断是指直接断是指直接导导致病人死亡的致病人死亡的疾病疾病诊诊断断20.河津市人民医院河津市人民医院2、诊疗经过简单诊疗经过简单。对对病情演病情演变变、抢抢救救经过经过描描述不具体、不述不具体、不详细详细。要求：重点要求：重点记录记录病情演病情演变变、抢抢救救经过经过（要求（要求具体的措施，如什么具体的措施，如什么时间时间？用何？用何药药？如何用？如何用？多大量？用后效果？），死亡？多大量？用后效果？），死亡时间时间。3、死亡、死亡时间时间有出入。与死亡前有出入。与死亡前抢抢救救记录记录和和护护理理记录记录不一致。不一致。要求：要求：时间时间必必须须要要统统一，医一，医护护必必须须相互照相互照应应。21.河津市人民医院河津市人民医院4、书书写死亡写死亡记录记录可代替出院可代替出院记录记录。要求：要求：书书写了死亡写了死亡记录记录，不再，不再书书写出院写出院记录记录。22.河津市人民医院河津市人民医院入院入院记录记录存在存在问题问题1、一般、一般项项目填写缺陷。目填写缺陷。记录时间记录时间不不规规范。范。如：如：记录时间记录时间与入院与入院时间时间一致；打印病一致；打印病历时历时间间打印打印错误错误，如，如“2011-6-0-9：00”要求：要求：项项目填写目填写齐齐全；全；时间时间符合符合规规范、符合范、符合实际实际。23.河津市人民医院河津市人民医院2、主、主诉诉描述欠描述欠规规范。范。遗遗漏主要的症状和体征；漏主要的症状和体征；与与现现病史所描述的症状或体征不一致或不全病史所描述的症状或体征不一致或不全面。面。如：如：现现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现现病病史中未体史中未体现现。要求：主要求：主诉诉是指促使患者就是指促使患者就诊诊的主要症状的主要症状（或体征）及持（或体征）及持续时间续时间。必。必须须抓住重点、特抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。点，要将主要的症状和体征描述全面。24.河津市人民医院河津市人民医院3、现现病史缺陷。病史缺陷。对发对发病后病后诊疗经过诊疗经过，治，治疗疗用用药药等情况未描述或描述不具体。等情况未描述或描述不具体。如什么如什么时时候候发发病？、在哪儿就病？、在哪儿就诊诊？考？考虑虑什什么疾病？如何么疾病？如何处处置？（具体置？（具体诊疗诊疗措施）、措施）、效果如何？等等效果如何？等等要求：要求：现现病史必病史必须围绕须围绕主主诉诉，就疾病的，就疾病的发发生、生、发发展、演展、演变过变过程、程、诊疗经过诊疗经过均均应详细应详细描述，包括一些具有描述，包括一些具有鉴别诊鉴别诊断的阴性症状断的阴性症状等。要与主等。要与主诉诉描述相一致。描述相一致。25.河津市人民医院河津市人民医院4、既往史描述缺陷。、既往史描述缺陷。对对既往病史的既往病史的诊诊断、断、治治疗疗、用、用药药、效果等描述不、效果等描述不详细详细。如如“高血高血压压病史病史5年年”，平素如何治，平素如何治疗疗？口？口服何服何药药？多大量？血？多大量？血压压控制如何？不清楚控制如何？不清楚 如如“3年前曾做年前曾做过过腹部手腹部手术术”，诊诊断何病？断何病？做何手做何手术术？在那个医院做的？在那个医院做的？现现在情况如何在情况如何？均未描述。？均未描述。如如“平素体健，乙肝病史平素体健，乙肝病史8个月个月”矛盾矛盾26.河津市人民医院河津市人民医院要求：既往史是要求：既往史是对对既往健康状况的描述，既往健康状况的描述，如既往患如既往患*病，必病，必须对该须对该病的病的诊疗诊疗情况情况进进行行详细详细描述。描述。5、婚育史缺陷。无生育情况描述。、婚育史缺陷。无生育情况描述。如如“适适龄结龄结婚，育有婚，育有2子，子女与丈夫均体子，子女与丈夫均体健健”（该该病人男子）病人男子）要求：婚育史必要求：婚育史必须须描述全面（婚、育），描述全面（婚、育），注意一致。注意一致。27.河津市人民医院河津市人民医院6、体格、体格检查检查缺陷。缺陷。（1）体）体检结检结果不全面或与初步果不全面或与初步诊诊断或首次病断或首次病程程记录记录不一致。不一致。如如诊诊断断“血栓性脉管炎血栓性脉管炎”但未但未发现发现有脉管炎的有脉管炎的体征；肋体征；肋间间隙平坦、双下肢隙平坦、双下肢轻轻度浮度浮肿肿、肝大、肝大肋下可触及于首次病程肋下可触及于首次病程记录记录不一致（不一致（单项单项否否决）；决）；诊诊断断“全身全身软组织软组织挫挫伤伤”但无相关体征。但无相关体征。（2）体）体检检描述不准确。描述不准确。28.河津市人民医院河津市人民医院 如胸部触如胸部触诊诊：双：双侧语颤对侧语颤对称、相等。称、相等。要求：体格要求：体格检查检查描述必描述必须须客客观观、真、真实实、准、准确，不能确，不能让让第二个人有另一种猜第二个人有另一种猜测测。29.河津市人民医院河津市人民医院7、辅辅助助检查记录检查记录缺陷。缺陷。（1）未）未标标注注检查时间检查时间；（2）辅辅助助检查结检查结果抄果抄录错误录错误。要求：要求：辅辅助助检查应标检查应标注注检查时间检查时间；抄；抄录检查录检查结结果果应应准确无准确无误误。30.河津市人民医院河津市人民医院8、初步、初步诊诊断缺陷。断缺陷。（1）初步）初步诊诊断名断名词词不不规规范或范或遗遗漏漏诊诊断。如断。如“肝功能肝功能损损害害”、脑脑出血病人有高血出血病人有高血压压，但未，但未诊诊断；断；（2）初步）初步诊诊断与首次病程断与首次病程记录记录中的初步中的初步诊诊断不一致。断不一致。31.河津市人民医院河津市人民医院要求：初步要求：初步诊诊断必断必须须全面，避免全面，避免遗遗漏；初步漏；初步诊诊断必断必须须要有依据；与首次和病程要有依据；与首次和病程记录记录要相要相一致。一致。32.河津市人民医院河津市人民医院9、签签名缺陷。名缺陷。（1）不能及）不能及时进时进行手写行手写签签名；名；（2）签签名的格式不名的格式不统统一。一。要求要求：打印病打印病历历必必须须及及时进时进行手写行手写签签名，名，如未如未签签名，名，视为视为病病历历未及未及时时完成；手写完成；手写签签名在打印姓名后名在打印姓名后进进行手写行手写签签名，要名，要规规范范签签名。名。33.河津市人民医院河津市人民医院10、补补充充诊诊断、修正断、修正诊诊断未在病程断未在病程记录记录中体中体现现。要求：要求：补补充充诊诊断、修正断、修正诊诊断可不在入院断可不在入院记录记录中体中体现现，但必，但必须须在病程在病程记录记录中体中体现现，病程中，病程中要有要有对补对补充充诊诊断、修正断、修正诊诊断的分析和确定意断的分析和确定意见见。34.河津市人民医院河津市人民医院首次病程首次病程记录记录存在存在问题问题1、书书写写时间时间与入院与入院时间时间一致。不符合一致。不符合实际实际。2、诊诊断依据缺乏或不充分。断依据缺乏或不充分。如如诊诊断断“高血高血压压病病”无血无血压监测压监测；诊诊断断“高高钾钾血症血症”，无血，无血钾钾化化验结验结果；果；诊诊断断“糖尿病糖尿病”无血无血糖化糖化验结验结果，果，诊诊断断“冠心病冠心病”无心无心电图结电图结果。果。35.河津市人民医院河津市人民医院3、鉴别诊鉴别诊断缺陷。断缺陷。鉴别诊鉴别诊断无明确可否排断无明确可否排除意除意见见；同；同时时涉及到的涉及到的辅辅助助检查检查并没有做。并没有做。如如“头颅头颅CT可可鉴别鉴别”等。等。4、诊疗计诊疗计划不具体。表划不具体。表现计现计划太划太笼统笼统，主，主要的治要的治疗疗措施不具体，如措施不具体，如诊诊断断“高血高血压压病病”控控制血制血压压；诊诊断断“糖尿病糖尿病”，控制血糖；，控制血糖；脑脑出血出血病人，降低病人，降低颅颅内内压压；“完善相关完善相关辅辅助助检查检查”；“完善完善术术前前检查检查”等。等。36.河津市人民医院河津市人民医院5、签签名缺陷。主管医名缺陷。主管医师师不能及不能及时进时进行手写行手写签签名。名。要求：要求：（1）首次病程）首次病程记录记录必必须须在患者入院后在患者入院后8小小时时内完成；内完成；（2）诊诊断依据必断依据必须须充分、全面，要抓住重充分、全面，要抓住重点，不能将病例特点翻版；点，不能将病例特点翻版；37.河津市人民医院河津市人民医院（3）鉴别诊鉴别诊断至少断至少3个，必个，必须须要有能否排除要有能否排除此病的意此病的意见见，如不能排除，如何，如不能排除，如何处处理，要在理，要在以后的病程中，以后的病程中，对对此病的能否排除和确此病的能否排除和确诊诊要要有分析意有分析意见见；（4）诊疗计诊疗计划要具体、划要具体、详细详细。特。特别别是主要是主要的治的治疗疗措施不能措施不能笼统笼统。如治。如治疗疗高血高血压压病，控病，控制血制血压压，用何，用何药药？多大量？如何用？血？多大量？如何用？血压压控控制在何范制在何范围围？等。？等。（5）如属于）如属于计计算机打印算机打印应应及及时进时进行手写行手写签签名。名。38.河津市人民医院河津市人民医院日常病程日常病程记录记录存在存在问题问题1、首次上、首次上级级医医师查师查房房记录记录缺陷。缺陷。（1）首次上）首次上级级医医师查师查房无房无标识标识，或无上，或无上级级医医师签师签名。名。（2）首次上）首次上级级医医师查师查房房书书写内容繁写内容繁琐琐，没，没有重点。有重点。39.河津市人民医院河津市人民医院（3）首次上）首次上级级医医师查师查房房记录记录，对诊对诊断的分断的分析意析意见见不明确或分析不全面。如不明确或分析不全面。如“同意目前同意目前诊诊断断”、“根据症状、体征、根据症状、体征、辅辅助助检查检查，诊诊断断明确明确”等。等。（4）上）上级级医医师查师查房房记录记录中，上中，上级级医医师对师对治治疗疗指指导导意意见见不具体，不具体，过过于于笼统笼统。如。如“适当降适当降压压”、“适当脱水适当脱水”、“控制血控制血压压”、“适量适量给预给预激素激素”等等40.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、上、上级级医医师师首次首次查查房必房必须须在患者入院后在患者入院后48小小时时内完成；内完成；2、首次上、首次上级级医医师查师查房必房必须对诊须对诊断有明确分断有明确分析意析意见见，要全面；，要全面；3、诊疗诊疗指指导导意意见见必必须须具体，特具体，特别别是主要的是主要的治治疗疗措施；措施；4、上、上级级医医师查师查房房记录记录必必须标识须标识明确，及明确，及时时进进行行审审核核签签名。名。41.河津市人民医院河津市人民医院5、格式要、格式要统统一一规规范。如：范。如：今日今日*主治医主治医师查师查房，患者自房，患者自觉觉*，查查体体*，查阅查阅病病历历、追、追问问病史无特殊病史无特殊变变化，根据化，根据1、*；2*；3*，考，考虑诊虑诊断断为为*，治治疗疗上上应给应给予予*等。等。42.河津市人民医院河津市人民医院2、日常病程、日常病程记录记录缺陷。缺陷。（1）病程）病程记录记录不能按照要求及不能按照要求及时书时书写。写。（5天、天、1周、周、10天）天）（2）治）治疗疗或或检查检查不当。抗生素更不当。抗生素更换频换频繁，繁，但无依据但无依据阐阐述；感染是否得到控制，无相述；感染是否得到控制，无相关关辅辅助助检查检查复复查查支持。支持。（3）检查结检查结果异常无分析、果异常无分析、处处理意理意见见。如。如“血脂异常血脂异常”、尿常、尿常规规异常、尿素氮异常、尿素氮检查检查异异常，但均未常，但均未进进行分析和行分析和处处理；理；43.河津市人民医院河津市人民医院（4）病情）病情变变化描述不到位或不准确。化描述不到位或不准确。肠肠梗梗阻病人，何阻病人，何时时出出现现大便？不清楚；大便？不清楚；“患者患者诉诉间间断性疼痛断性疼痛”，哪个部位？病人，哪个部位？病人诉诉胸痛，但胸痛，但以前未曾描述以前未曾描述过过，什么，什么时间时间出出现现的？；的？；（5）病情危重，无）病情危重，无抢抢救救记录记录。病人入院。病人入院时时血血压压无，没有无，没有抢抢救救记录记录。（。（单项单项否决）否决）（6）查查房医房医师师不不书书写全名。写全名。44.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、必、必须须按照要求的按照要求的时时限及限及时书时书写病程写病程记录记录；2、医嘱更改，治、医嘱更改，治疗疗方案的方案的变变化必化必须须要有分要有分析意析意见见；3、病情、病情变变化要及化要及时记录时记录、分析和、分析和处处理；特理；特别别是异常的是异常的检查结检查结果，要有分析和果，要有分析和处处理意理意见见；45.河津市人民医院河津市人民医院4、病程、病程记录书记录书写完写完毕应毕应及及时签时签名，不得出名，不得出现现无无执业资执业资格人格人员单员单独独签签名。名。5、日常上、日常上级级医医师查师查房房记录记录，对诊疗对诊疗的指的指导导意意见应见应具体。具体。46.河津市人民医院河津市人民医院3、会、会诊记录诊记录缺陷。缺陷。（1）无会）无会诊记录单诊记录单；（2）会）会诊记录单诊记录单填写填写项项目不全；如会目不全；如会诊时诊时间间、填写、填写时间时间等。等。（3）会）会诊诊意意见见未在病程未在病程记录记录中体中体现现。47.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、如、如进进行会行会诊诊，必，必须须填写会填写会诊诊申申请单请单、会、会诊诊意意见单见单；2、会、会诊诊意意见见必必须须在病程中体在病程中体现现；3、记录记录会会诊诊意意见见的的执执行情况和效果要在病行情况和效果要在病程中程中记录记录。48.河津市人民医院河津市人民医院4、三、三级级医医师查师查房的体房的体现现不不规规范。如主治医范。如主治医师师分管病人，自己分管病人，自己查查自己。自己。要求：要求：根据科室根据科室现现有人有人员员的的职职称称结结构，能体构，能体现现三三级查级查房的体房的体现现三三级级，不能体，不能体现现三三级级的，的，最低体最低体现现二二级级。标识标识与与查查房医房医师师的的职职称相一致。称相一致。49.河津市人民医院河津市人民医院6、术术前小前小结记录结记录缺陷。缺陷。主要存在主要存在问题问题是第六是第六项项（注意事（注意事项项）存在）存在问题问题：（1）“术术前充分准前充分准备备、术术中仔中仔细细操作、操作、术术后后认认真真护护理理”（2）只写出可能）只写出可能发发生的意外情况，但并没生的意外情况，但并没有防范的措施；有防范的措施；（3）格式未按照新的格式要求）格式未按照新的格式要求书书写；写；50.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、严严格按照新的格式格按照新的格式规规范范进进行行书书写，写，项项目要目要齐齐全；（共七全；（共七项项）2、各、各项项目内容填写不得目内容填写不得过过于于简单简单，如，如简简要病要病情、注意事情、注意事项项；3、注意事、注意事项项中中针对术针对术前、前、术术中、中、术术后后处处理理应应考考虑虑可能可能发发生的情况，制定具体的防范措施；生的情况，制定具体的防范措施；4、手、手术术指征必指征必须须明确。明确。51.河津市人民医院河津市人民医院手手术记录术记录缺陷。缺陷。（1）格式不）格式不规规范，未采用新的格式范，未采用新的格式规规范来范来书书写；写；（2）手）手术记录术记录非参加手非参加手术术者者书书写；写；（3）手）手术记录术记录未按照未按照规规定定时间时间完成；完成；（4）手）手术记录术记录内容不内容不规规范，如手范，如手术术方式方式“左左侧颞顶侧颞顶骨凹陷性骨折骨凹陷性骨折”、手、手术记录术记录中部位中部位描述不准确；描述不准确；（5）手）手术记录术记录未未签签名。名。52.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、严严格按照新的格按照新的规规范要求格式来范要求格式来书书写；写；2、手、手术记录术记录由由术术者者书书写，特殊情况由第一写，特殊情况由第一助手助手书书写，写，术术者者审阅签审阅签字；手字；手术记录术记录必必须须在在手手术结术结束后束后24小小时时内完成；并及内完成；并及时签时签名；名；3、手、手术术内容必内容必须详细须详细具体，特具体，特别别是操作部是操作部位。位。4、特、特别别强强调调注意手注意手术术分分级级管理制度落管理制度落实实。53.河津市人民医院河津市人民医院抢抢救救记录记录缺陷。缺陷。1、下、下发发病危通知后无病危通知后无抢抢救救记录记录；2、抢抢救救记录记录内容描述欠缺，如病情内容描述欠缺，如病情发发生生变变化及化及时间时间未描述、采取的未描述、采取的抢抢救措施救措施过过于于笼统笼统，如如“给给予予强强心、利尿、心、利尿、扩张扩张血管等血管等抢抢救措施救措施”；抢抢救后的效果如何不清楚；救后的效果如何不清楚；54.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、下、下发发病危通知病危通知书书的病人，必的病人，必须书须书写写抢抢救救记录记录；2、抢抢救救记录应记录应及及时书时书写，写，抢抢救救结结束后束后6小小时时内完成；内完成；3、凡是危重症、凡是危重症抢抢救病救病历历必必须认须认真真书书写，写，详详细记录细记录病情病情变变化，化，抢抢救措施，并救措施，并记录记录上上级级医医师师在在抢抢救救过过程中的指示及参加程中的指示及参加抢抢救人救人员员的的职职称；称；55.河津市人民医院河津市人民医院4、属于、属于抢抢救病例，在首救病例，在首页页都要都要认认真填写真填写抢抢救次数及成功次数；救次数及成功次数；5、按、按抢抢救次数，在救次数，在临时临时医嘱中要有相医嘱中要有相应应的的抢抢救医嘱；救医嘱；6、抢抢救救过过程中，如患者或家属不同意医程中，如患者或家属不同意医务务人人员员所采取的所采取的抢抢救措施或放弃救措施或放弃抢抢救的，病程救的，病程中要中要详细记录详细记录，要有患者或家属，要有患者或家属签签字字证证明；明；7、要有指、要有指导导医医师师的的签签名。名。56.河津市人民医院河津市人民医院病例病例讨论讨论缺陷缺陷（疑（疑难难危重病例危重病例讨论记录讨论记录、术术前病例前病例讨论讨论）1、不能、不能围绕讨论围绕讨论目的目的进进行行发发言；言；2、参加人、参加人员员缺陷（无缺陷（无护护理人理人员员、麻醉、麻醉师师）3、参加、参加讨论讨论人人员发员发言的人言的人员员少；（住院医少；（住院医师师、主治医、主治医师师、主任、主任总结总结）4、讨论讨论意意见见未在病程未在病程记录记录中体中体现现，是否落，是否落实实,落落实实效果如何不清楚；效果如何不清楚；57.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、术术前前讨论讨论内容包括内容包括术术前准前准备备情况、手情况、手术术指征、手指征、手术术方案、可能出方案、可能出现现意外情况及防意外情况及防范措施，参加范措施，参加讨论讨论者的姓名者的姓名职职称、具体称、具体讨讨论论意意见见及主持人小及主持人小结结意意见见，讨论讨论日期、日期、记记录录者者签签名；名；2、发发言者言者应围绕对应围绕对手手术术方案和麻醉方式的方案和麻醉方式的选择选择、术术中可能出中可能出现现的困的困难难和危和危险险，以及，以及应应急措施。杜急措施。杜绝绝出出现现“同意上述意同意上述意见见”等等词词；58.河津市人民医院河津市人民医院3、主持人必、主持人必须为须为副主任医副主任医师师以上以上职职称，称，记记录录者者为为主管医主管医师师；4、记录须记录须有有对对本例手本例手术负责术负责的上的上级签级签字。字。59.河津市人民医院河津市人民医院死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录缺陷。缺陷。1、不能、不能围绕讨论围绕讨论目的目的进进行行发发言；言；2、参加人、参加人员员缺陷（无缺陷（无护护理人理人员员、麻醉、麻醉师师）3、参加、参加讨论讨论人人员发员发言的人言的人员员少；（住院医少；（住院医师师、主治医、主治医师师、主任、主任总结总结）4、对对可可总结总结的的经验经验及及应该应该吸取的教吸取的教训训无或无或较较少（很原少（很原则则）60.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、凡死亡病例必、凡死亡病例必须进须进行死亡病例行死亡病例讨论讨论；（死；（死亡后一周内）亡后一周内）2、参加人、参加人员员要要齐齐全（所涉及到的各科人全（所涉及到的各科人员员）3、要、要围绕讨论围绕讨论目的目的进进行，如行，如对对死因的判定、死因的判定、评评价价诊诊断、治断、治疗疗及其他相关行及其他相关行为为、可、可总结总结的的经验经验教教训训及及应应吸取的教吸取的教训训，制定提高和改，制定提高和改进进措施；措施；4、必、必须须有主持人小有主持人小结结意意见见。61.河津市人民医院河津市人民医院手手术风险评术风险评估及手估及手术术安全核安全核查记录查记录缺陷缺陷1、填写、填写项项目不全，一般目不全，一般项项目未填写；目未填写；2、手、手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师、巡回、巡回护护士未士未签签字；字；3、手、手术风险评术风险评估无估无评评分。分。62.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、一般、一般项项目要填写目要填写齐齐全；（不得空全；（不得空项项）2、手、手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师、巡回、巡回护护士士应应及及时时进进行行评评估和安全核估和安全核查查并及并及时签时签字；字；63.河津市人民医院河津市人民医院知情告知缺陷知情告知缺陷 1、医患、医患谈话记录谈话记录缺陷；缺陷；（1）填写内容欠缺，如）填写内容欠缺，如诊诊断依据不全面，断依据不全面，过过于于简单简单；（2）主管医）主管医师师不不签签字、主管字、主管护护士不士不签签字；或字；或家属未家属未签签字；字；（3）谈话记录时间谈话记录时间未填写。未填写。64.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、项项目填写目填写齐齐全、内容全、内容详细详细与其他与其他记录记录相相一致；一致；2、及、及时进时进行行签签字；字；3、不得使用、不得使用计计算机打印；算机打印；65.河津市人民医院河津市人民医院2、手、手术术同意同意书书缺陷缺陷（1）未采用新的）未采用新的规规范要求范要求“手手术术知情同意知情同意书书”（2）未能及）未能及时进时进行行签签字；（只有主管医字；（只有主管医师签师签名，没有手名，没有手术术医医师签师签名）名）（3）签签字字时间时间填写不填写不规规范，未到范，未到“时时、分、分”66.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、规规范格式；不得范格式；不得计计算机打印；算机打印；2、填写、填写项项目必目必须齐须齐全；全；3、相关人、相关人员应员应及及时签时签字；字；67.河津市人民医院河津市人民医院3、输输血治血治疗疗同意同意书书缺陷缺陷（1）未采用新的）未采用新的规规范格式；范格式；（2）输输血治血治疗疗同意同意书书主管医主管医师师、患者未、患者未签签字；字；（3）输输血同意血同意书书填写内容与填写内容与检查结检查结果不果不一致。一致。68.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、填写、填写项项目目齐齐全、内容全、内容规规范，与其他范，与其他记录记录相一致；相一致；2、相关人、相关人员员及及时进时进行行签签名；名；69.河津市人民医院河津市人民医院辅辅助助检查检查缺陷缺陷1、不、不规规范范书书写。填写写。填写项项目不全。如心目不全。如心电图电图报报告告单单；2、医嘱与、医嘱与报报告告单单不一致。医嘱不一致。医嘱“胸片胸片”无无报报告告单单；3、辅辅助助检查检查粘粘贴贴不不规规范、无范、无标识标识。70.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、辅辅助助检查单项检查单项目填写目填写齐齐全；全；2、辅辅助助检查报检查报告告单单与医嘱相一致；与医嘱相一致；3、化、化验单验单粘粘贴规贴规范、有范、有标识标识，如，如结结果异常果异常用用红红笔笔标记标记；结结果正常用果正常用蓝蓝笔笔标记标记；粘；粘贴贴按照按照时间顺时间顺序采用叠瓦式粘序采用叠瓦式粘贴贴，（，（1厘米）厘米）71.河津市人民医院河津市人民医院医嘱缺陷医嘱缺陷1、医嘱医生未、医嘱医生未签签字，字，护护士即士即执执行；行；2、医嘱填写笔迹不一致，有、医嘱填写笔迹不一致，有铅铅笔笔书书写字写字样样；医嘱有涂改；医嘱有涂改；3、重整医嘱不、重整医嘱不规规范；范；4、医嘱取消无、医嘱取消无时间时间；医嘱取消用；医嘱取消用“DC”代表；代表；5、长长期医嘱无疾病期医嘱无疾病护护理常理常规规；8、病危通知、病危通知书书医嘱中不医嘱中不规规范；范；72.河津市人民医院河津市人民医院要求：要求：1、采用新的医嘱、采用新的医嘱单单，无医，无医师签师签名，名，护护士不士不得得执执行医嘱；行医嘱；2、医嘱不得涂改，医嘱取消，、医嘱不得涂改，医嘱取消，应应当使用当使用红红色墨水笔色墨水笔标标注注“取消取消”字字样样，医生，医生签签全名、全名、时时间间；73.河津市人民医院河津市人民医院3、重整医嘱、重整医嘱时时，由医生在原医嘱最后以行，由医生在原医嘱最后以行下面用下面用红红笔划一横笔划一横线线，在，在线线以下写以下写“重整医重整医嘱嘱”和日期、和日期、时间时间、整理人，另取医嘱、整理人，另取医嘱单单，在第一行格内写在第一行格内写“重整医嘱重整医嘱”，并注明重整，并注明重整医嘱的医嘱的时间时间，将，将红线红线以上有效的以上有效的长长期医嘱期医嘱按序抄于以下，不得改按序抄于以下，不得改动动原医嘱日期、原医嘱日期、时时间间和内容。和内容。74.河津市人民医院河津市人民医院基本要求上存在缺陷基本要求上存在缺陷 字迹潦草，字迹潦草，难难以辨以辨认认。（关。（关键键是是书书写不写不认认真）真）75.河津市人民医院河津市人民医院76.