病历书写规范补充PPT课件.ppt

病历书写规范补充规定中南大学湘雅二医院刘振江1病历书写的基本要求l客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整 l书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（包括首页）l一页病历中修改字数多于40个或有涂改者，应由病历书写者按原件抄正，上级医师签名 l不得代签2病历书写的基本要求l入院记录中主诉必须反映主要诊断疾病的特点，时间与现病史吻合l主诉是患者本次就诊的主要问题l与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录描述l体查要按顺序书写，生命体征及重要脏器的检查要详细记录，不能写“心肺（-）”等不规范格式；l门诊资料应标明检查医院、日期及所有阳性结果l诊断要写全名称，并按主次排列。l入院病历与首次病志的主诉及诊断应相吻合，l首次病志中应有病例特点、诊断依据及诊断、CD型病历的鉴别诊断、病例分型、诊疗计划。3病历书写的基本要求l因抢救急、危、重症患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。lC、D型病历应于入院后12小时内有上级医师查房意见，危重抢救病人入院2小时内要有上级医师查房，（晚夜班收病人？）住院期间一律要求有三级医师查房意见。A、B型病历入院后2天内应有主治医师查房。4病历书写的基本要求l再入院病历应注明住院次数，并按原病历书写规范和质量评定标准要求书写（不能省略次数），其既往史、个人史、家庭史、月经生育史等不能一概略之，应提及见以往病历。l成年女病人住院间隔时间超过一个月以上者再入院均应记录月经、生育史。住院间隔时间长的，其间发现的新的疾病应该记录入病历 5病历书写的基本要求l主任、教授大查房记录另页记录，并要求有总结意见。末页病志、术前小结、转科记录后如留有空行，所有空行均用双斜线“/”到底，以示写完，不能紧接着写后面的病程记录 6病历书写的基本要求l24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录书写仅是代替以往的入院及出院（死亡）记录，应于患者出院或死亡24小时内完成，且患者24小时内的首次病志及其它病志仍须按时完成 7病历书写的基本要求l首页疾病转归项打勾要准确，不要几个病共打一个勾或不打勾。l死亡病例只在第一个主要诊断后死亡栏打勾就行，其余诊断不要再打死亡勾或其它转归勾。8出院病历排列顺序l住院病历首页l出院或死亡记录l死亡讨论l入院记录l诊疗计划单l病程记录：首次病志及其他病志l大查房记录l会诊单l三大常规、血液生化、各种特殊检查l医嘱、护理记录、签字单及其他9出院记录l入院日期l出院日期l住院天数l入院诊断l入院情况：姓名、性别、年龄、主诉、简要现病史、入院体查l住院经过：入院后主要检查，治疗经过，病情转归。l出院情况：主诉，主要体征l出院诊断l出院医嘱：注意要写出院带药及用法。10病历书写的基本要求l申请会诊应有主治以上医师签名 l转科病人病历质量由接收科室负责把关，但转出科室应完善前面部份的质检工作。最终在病历质量检查中发现的问题算出院科室的。11病历书写的基本要求l危重病人只能下“病危”医嘱，不能下“病重”医嘱，下或停病危在病志中应有相应记录；下病危时间在处方、病志和病危通知单上应该一致l死亡讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要（不能过于简单、更不能写“从略”）、讨论意见、总结意见、最后诊断、死亡原因、经验教训和三级医师签名缺一不可 l死亡原因要写导致本次死亡的直接原因12病历书写的基本要求l化验单要分类粘贴 l血、尿、粪三大常规 lX线、心电图、B超、病理检查 13首页的填写l首页中不可留空白 除了上级医师、质控医师护士的签字外，其它由住院医师完成l输血情况、付款方式、随访等是常见的遗漏项目14病历书写中的常见问题l入院记录中缺乏入院时分l主诉和现病史及诊断不相符l既往史、个人史、月经婚育史、家族史、免疫接种史缺项l体格检查T、BP、R、P漏填l门诊资料缺项：没有做要注明15病历书写中的常见问题l一页病历中修改5处以上或字数多于40个又不工整，未重抄者 l再次（或多次）入院记录写作不合要求（对以往住院或多次住院的入出院日期、诊断、诊疗经过交代不清或未交代）l以往多次住院与本次住院属同一疾病，诊疗情况连写在一起（一段内），未一次一次分段写，及每次出院后情况未交待清楚者 16病历书写中的常见问题l入院记录中体格检查缺项l内科系统病历中缺诊疗计划或诊疗计划单l C、D型病例入院后12小时内无上级医生查房记录者，D型病例入院下了病危者，于入院后2小时内无上级医生查房记录者 l危重抢救病人下或停病危，病志中无记录l 出院记录中入院情况缺现病史17死亡记录未写入院、死亡日期、时分 l 未写住院诊疗经过及重要检查结果者 l 临终前抢救经过描述不清者 l 缺最后诊断、死亡原因 18死亡讨论记录l 死亡讨论时间超过死亡一周者 l 死亡讨论参加人员未记录者 l 死亡讨论中“病历摘要”一项过于简单或写“从略”者 l 死亡讨论格式不规范，缺讨论总结意见，最后诊断、死亡原因、经验教训未分条书写，或缺任一大项者 l 死亡讨论缺三级医生中任何一级签名者 19医嘱书写l规范l医嘱本与病历中的长期,临时处方要一致.20l心电图机的使用l除颤仪的使用21