ARDS的治疗和肺复张策略PPT课件.ppt

ARDS的治疗和肺复张策略山东省中医院重症医学科1主要内容oARDS概念及其演变o柏林会议：新定义及ARDS分级oARDS病理生理oARDS临床表现oARDS治疗oARDS的六步法治疗oARDS肺复张策略 1.肺复张手法 2.肺复张评判标准2ARDS的提出o最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出，ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。Ashbaugh 1967年观察到12例重症病人，在原发病治疗过程中出现急性呼吸衰竭，不能被吸氧纠正。9例死亡，7例尸检：广泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成。ARDS还被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺等。o随着肺动脉导管的普及，ARDS被证明是一种非心源性肺水肿。以后的研究进一步表明，ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高，弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低。o因此，学者们认为ARDS不是一种病，而是一种综合征，ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助，有助于鉴别有临床表现的患者群，并进行早期治疗。3AECC：ALI/ARDS诊断共识o1992年，北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC)，A：adult acute。o1994年，AECC发表了ALI/ARDS诊断共识。ARDS被认为是ALI的严重阶段，是一种炎性综合征，患者肺毛细血管膜通透性增高，并有临床、影像学和生理学异常表现，且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。oALI诊断标准为氧合指数(PaO2/FiO2)300，胸片显示双肺浸润，肺动脉楔压18 mmHg，没有左房高压的临床表现。oARDS的诊断标准为PaO2/FiO27.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。26(3)肺复张o充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。o为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。o目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法(PCV法)。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为3045cmH2O、持续时间3040s。o临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。o肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS；ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。o肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测 27(4)PEEP的选择oARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。oARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。Barbas通过荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS病人生存率的影响，结果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS病人的病死率明显降低。若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。o推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：B级)28(5)自主呼吸o自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS病人肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的病人镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少。因此，在循环功能稳定，人机协调性较好的情况下，ARDS病人机械通气时有必要保留自主呼吸。o推荐意见10：ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级)29(6)半卧位oARDS病人合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气病人平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示，机械通气病人平卧位和半卧位(头部抬高45度以上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003)，经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%(P=0.018)，可见，半卧位显著降低机械通气病人VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌症，机械通气病人均应保持半卧位，预防VAP的发生。o推荐意见11：若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位(推荐级别：B级)30(7)俯卧位通气o俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气，连续7d，结果表明俯卧位通气明显改善ARDS病人氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据PaO2/FiO2对病人进行分层分析结果显示，PaO2/FiO288mmHg的病人俯卧位通气后病死率明显降低。此外，依据简化急性生理评分(SAPS)II进行分层分析显示，SAPS II高于49分的病人采用俯卧位通气后病死率显著降低。最近，另外一项每天20h俯卧位通气的RCT研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症病人病死率的趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，可考虑采用俯卧位通气。o严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌症。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。o推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气(推荐级别：C级)31(8)镇静镇痛与肌松o机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证病人安全和舒适的基本环节。o机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分34分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到病人清醒，以判断病人的镇静程度和意识状态。RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静病人的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。可见，机械通气的ARDS病人应用镇静剂是应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。o危重病人应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS病人应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。o推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)o推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)32Ramsay评分o1病人焦虑、躁动不安o2病人配合，有定向力、安静o3病人对指令有反应o4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷o5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝o6嗜睡，无任何反应335.体外膜氧合技术(ECMO)o建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的ARDS病人应用ECMO后存活率4666%。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS病人预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。o推荐意见15：常规治疗无效的ARDS病人，可考虑应用ECMO(推荐级别：D级)344.液体通气o部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。o研究显示，部分液体通气72h后，ARDS病人肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但病人预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右。o近期对90例ALI/ARDS病人的RCT研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄55岁的患者，部分液体通气有降低机械通气时间的趋势。o部分液体通气能改善ALI/ARDS病人气体交换，增加肺顺应性，可作为严重ARDS病人常规机械通气无效时的一种选择。35(三)ALI/ARDS药物治疗o1.液体管理o高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。o研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS病人，液体正平衡使病人病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器灌注前提下进行。36oARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。o但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS病人，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。o最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白14d应用糖皮质激素明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。o推荐意见17：不推荐应用糖皮质激素预防ARDS，也不推荐常规应用糖皮质激素治疗ARDS(推荐级别：B级)383.一氧化氮(NO)吸入oNO吸入可选择性扩张肺血管，而且NO分布于肺内通气良好的区域，扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成。临床研究显示，NO吸入可使约60%的ARDS病人氧合改善，同时肺动脉压、肺内分流明显下降，但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内。两个RCT研究证实NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率。因此，吸入NO不宜作为ARDS病人的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。o推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗(推荐级别：A级)39o4.肺泡表面活性物质：不能作为ARDS的常规治疗手段 o5.前列腺素E1：低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗 o6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：缺乏证据o7.环氧化酶抑制剂：不推荐 o8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂：目前缺乏临床研究证据，不推荐 o9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱：不推荐 o10.重组人活化蛋白Co11.酮康唑：没有证据 o12.鱼油：可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充EPA和-亚油酸以改善氧合，缩短机械通气时间(推荐级别：C级)40(四)ALI/ARDS的肾脏替代治疗o合并急性肾功能衰竭的ARDS病人可采用持续的静脉静脉血液滤过或间断血液透析治疗。oARDS病人循环中有大量炎症介质，肾脏替代治疗有可能部分清除这些炎症介质。研究显示，在严重烧伤伴有感染病人肾脏替代治疗68h后，上述炎症介质血浆水平较对照组明显下降。o另外，肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS病人的液体管理。o研究显示，对于严重感染合并急性肾功能衰竭病人，持续血液滤过与间断血液透析组生存率没有显著性差异，但对血流动力学不稳定病人，持续肾脏替代治疗可能更有利。o对于肾功能正常的ARDS者是否应用肾脏替代治疗，以及应用肾脏替代治疗是否改善预后仍存在争议，肾脏功能正常的ARDS病人不宜常规应用肾脏替代治疗。41ARDS规范化治疗：六步法o六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。o“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。42 PEEP Recruitment ECMO43PEEP的选择和肺复张策略44一.肺泡塌陷导致的临床后果o1.肺泡塌陷是低氧血症难以纠正的重要原因o2.肺泡塌陷导致肺泡表面活性物质丢失o3.肺泡塌陷导致呼吸气流受限o4.周期性肺泡塌陷与复张导致去复张性肺损伤o5.肺泡塌陷可加重肺部感染o6.肺泡塌陷导致生物性肺损伤（激活炎症介质）45二.PEEP的选择方法o呼气末正压(PEEP)是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段。目前在临床和实验室具有很多PEEP的设置方法，多数缺乏大规模、前瞻、随机、对照研究，无统一标准。o（一）FiO2-PEEP递增法（Pa02经验法）o（二）低位转折点法o（三）顺应性法o（四）肺牵张指数法 o（五）CT导向的PEEP递减法o（六）最佳氧合法46（一）FiO2-PEEP递增法（Pa02经验法）o该方法首先设定机械通气的氧合目标，一般为PaO2 5580 mmHg或Sa02 88%95%。然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP。o该方法简单方便，在临床上最为常用，也用于ARDS net组织实施的小潮气通气策略的随机对照研究中。但是该方法依赖氧合障碍的严重程度和维持氧合目标来设置PEEP，以维持一定Sa02，当患者所需FiO2越高，设置的PEEP水平也越高，可以看出PEEP的设置基于患者氧合障碍的严重程度，但PEEP维持肺泡复张的效应如何并不明确。47NIH:National Institutes of Health 48（二）低位转折点法o方法：首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf），以作为设置PEEP的依据(Pinf+2cmH2O)。o优势：该方法是根据肺的弹性力学特征，特别是根据塌陷肺泡复张的特征，指导PEEP选择，显然比较符合ARDS的病理生理改变。o缺点：但是部分ARDS患者肺静态P-V曲线无低位转折点，而且Pinf对应的压力仅代表萎陷肺泡开始复张，随着气道压力的升高，萎陷肺泡的复张仍在继续，因此，不少学者认为以Pinf+2cmH20选择PEEP，并不能实现塌陷肺泡的充分复张。49LIP:仅仅是肺复张的开始Pressurevolume curve demonstrating tidal ventilation at various positive end-expiratory pressure levels.Tidal ventilation is shown at 12,18 and 24 cmH2O with no recruitment effect(solid lines);at 18cmH2O with partial recruitment(18a),and at 12 and 24 cmH2O following an effective recruitment manuever(12a,24a).50（三）顺应性法o依据床边测定的肺顺应性来滴定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平。o以往一般以静态顺应性指导PEEP的选择，临床应用十分繁琐，最近Henzler等通过CT观察肺复张的效果，结果肺顺应性的变化比动脉氧合和肺内分流能更好地反映复张后肺通气区域与非通气区域的变化。由此提出以保持最佳肺顺应性为导向的PEEP选择方法。o具体方法是在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的动态肺顺应性变化，直到动态肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至动态肺顺应性突然下降前的水平。o最大顺应性法的实施要求呼吸机具有监测动态肺顺应性的功能，最好能监测每次呼吸动态肺顺应性的变化曲线。51（四）肺牵张指数法o肺牵张指数(stress index)是近年来提出的一项指标，指取容量控制通气恒流的压力-时间曲线吸气支，用曲线回归法算得方程Y=aXtb+C，此b值即为肺牵张指数。o肺牵张指数可以反映随着呼气末正压(PEEP)增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀。研究显示，bl时代表随着吸气潮气量增加肺泡过度膨胀，肺顺应性持续降低。b=l对应的是肺泡一直处于开放状态，没有肺泡的塌陷再复张和过度膨胀，避免了塌陷脯泡和细支气管的周期性开放形成的剪切力损伤和肺泡过度扩张导致的过度牵张。o因此，有可能根据肺牵张指数，从维持篓陷肺泡复张的角度设置PEEP，该方法更加符合ARDS的病理生理改变，可能成为设置PEEP的主要方法。o但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实。精确浏算b值需用呼吸功能监护仪记录吸气过程的所有压力及其所对应时间，并应用计算机软件计算出b值，步骤繁琐。o临床上也可根据容量控制通气压力-时间曲线吸气支的形状通过日测来粗略判断b值目测的b值虽然不够准确，但可操作性好，利于临床应用。52（五）CT导向的PEEP递减法o胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张最为可靠的方法，因此，根据胸部CT扫描选择最佳呼气末正压(PEEP)被认为是最佳PEEP选择的“金标准”。o首先进行充分的肺复张，使塌陷的肺泡充分复张(塌陷肺泡5%)。此时的PEEP为肺泡重新开始塌陷的临界值，该PEEP加2cmH20，即为最佳PEEP。oCT法选择最佳PEEP客观，准确，但在操作上需要反复进行CT扫描，在临床上缺乏可操作性，仪用于实验和临床研究。53（六）最佳氧合法o氧合法选择PEEP是以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法。由于塌陷肺泡的比例与氧合呈明显的负相关，即最佳氧合法与CT法具有很好的相关性，但CT法繁琐不宜临床实施，不少学者主张将最佳氧合法作为肺复张后PEEP选择的“金标准”。o首先实施充分的肺复张，肺复张充分的标准是实施肺复张手法后氧合指数(PaO2/FiO2)400mmHg，或两次肺复张后PaO2/FiO2的变化5%（提示肺泡重新塌陷）。然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2/FiO2 5%，此时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。o氧合法选择最佳PEEP原理比较简单，但住临床操作上需要反复进行血气分析，可行性受到一定限制。54三.PEEP选择方法对ARDS预后的影响 oDuggan通过动物实验研究显示，动物ARDS模型复制成功后出现大量肺泡塌陷，若未使用PEEP或PEEP水平过低，塌陷肺泡处于持续塌陷状态，则动物的死亡率很高，反之，如应用PEEP使塌陷肺泡充分复张，则动物的死亡率明显降低。o持续肺泡塌陷与预后的关系在ARDS患者的临床研究中也得到证实。2006年Gatinon的研究显示ARDS患者塌陷肺泡越多，患者的病死率越高。可见，选择恰当的PEEP，减少肺泡的塌陷，有可能改善ARDS患者的预后。o采用何种方法选择的PEEP能够明显改善ARDS患者的预后尚存在争议。荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明，ARDS早期采用PEEP12cmH20尤其是16cmH20时明显改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。55o2006年Villar在多中心随机对照研究中，在保护性通气的前提下，比较了低位转折点法与FiO2-PEEP递增法选择PEEP对预后的影响。o结果常规的FiO2-PEEP递增法组住院病死率为55.5%，低位转折点法组的病死率明显降低到34.O%(P=0.041)。o可见，以低位转折点法选择PEEP可能是最为恰当的。因此，若有条件，可根据静态压力-容积曲线低位转折点压力+2cmH20来确定PEEP。56四.PEEP的双刃剑效应 o塌陷肺泡的复张是压力依赖性。PEEP水平不足可导致肺泡持续或周期性塌陷，不但可导致顽同性低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关性肺损伤。oAmato的临床研究娃示，应用5cmHz0的PEEP时，ARDS患者有69.2%的肺组织处于塌陷状态，PEEP增加到23cmH20时，塌陷肺组织的舍量降低到1.8%。可见，PEEP水平不足将无法使塌陷的肺泡复张。o在充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP可防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，减轻呼吸机相关肺损伤。57oPEEP水平过高也可造成不良后果。o1998年Vieira通过CT扫描观察PEEP对肺泡复张和过度膨胀的影响，结果显示，PEEP 13cmHz0时，可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分复张，但与此同时，三例患者出现明显的肺泡过度膨胀，过度膨胀的容积达到238ml。o可见，PEEP促进塌陷肺泡复张的同时，可导致肺泡过度膨胀。58Normal rat lungsPIP 45,5 minPIP 45,20 mins59Froese AB,Crit Care Med 1997;25:90660o对不同的PEEP选择方法的比较，有助于评估PEEP对塌陷肺泡的复张效应和肺泡过度膨胀效应。研究显示，从PEEP导致的塌陷肺泡的复张效应来看，低位转折点法因PEEP水平较低，复张效应明显低于高位转折点法和最大曲率点法。但从肺泡过度膨胀的效应来看，低位转折点法导致的肺泡过度膨胀最少，明显低于其他两种方法。o最近对ARDS绵羊的CT肺三维重建研究也显示，当PEEP水平从10cmHz0增加到20cmHz0，尽管正常通气的肺泡明显增加，塌陷的肺泡明显降低，但是过度膨胀的肺泡也显著增加。o可见，ARDS患者机械通气时，PEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度地复张，同时还要尽可能地避免肺泡过度膨胀，同时兼顾塌陷肺泡复张和避免臃泡过度膨胀的PEEP才是ARDS的最佳PEEP。61o当然，塌陷肺泡的复张主要由肺复张手法等来完成，PEEP在塌陷肺泡中的效应，更重要的是使复张的肺泡保持开放状态，从一个侧面提示避免肺泡过度膨胀在PEEP的选择中具有更重要的地位，这也间接的解释了为什么以低位转折点法选择PEEP能够明显降低ARDS患者的病死率。o总之，大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害。PEEP是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段。但PEEP也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应。oPEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度地复张，同时还要尽可能地避免肺泡过度膨胀，在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使PEEP确立其在ARDS治疗中的恰当地位。62五.实现塌陷肺泡复张的手段 o目前临床常用压力为3045cmHz0有的可达6070cmHz0。持续时间为2060秒，有的可达2分钟。o常用的肺开放的实施方法包括：控制性肺膨胀、PEEP递增法、压力控制法等。o其他方法：Sigh(modified)、HFOV、俯卧位63o控制性肺膨胀(SI)推荐采用恒压通气方式，吸气压力30-45cmHz0、持续时间3050秒。一般设置正压水平3045cmH20，持续3040秒，然后调整到常规通气模式oPEEP递增法的实施是将呼吸机调整到压力模式，首先设定气道压上限，一般为3540cmHzO，然后将PEEP每30秒递增5cmHz0，气道高压也随之上升5cmHz0，为保证气道压不大于35cmH20，高压上升到35cmH20时，可只每30秒递增PEEP 5cmHz0。直至PEFP为35cmHz0，维持30秒。随后每30秒递减PEEP和气道高压各5cmHz0，直到实施肺复张莳水平。o压力控制法的实施是将呼吸机调整到压力模式，同时提高气道高压和PEEP水平，一般高压4045 cmH20，PEEP 1520cmHzO，维持12分钟，然后调整到常规通气模式。6465叹气的设置Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med 2001;29:1255-1260充气阶段,每30秒PEEP增加5 cmH2OVt减少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg,PEEP 25 cmH2O暂停阶段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放气阶段66Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine LungsLim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology 2003;99:71-8067六.肺复张效果的评价 oCT法测肺组织密度是较常用的方法，但临床上不可能将每例患者均在CT指导下实施肺复张。o临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合状况，当FiO2为100%，PaOz高于350400mmHg或反复肺复张后氧合指数变化0.4ug/kg/min，或Dopa15ug/kg/mino急性心肌梗死或ACS或严重心律失常o颅内高压o严重气胸75肺复张前准备o充分镇静，必要时肌松o控制通气、纯氧吸入o持续心率、心电图、氧饱和度监测o持续有创血压监测o持续CVP监测o经皮氧分压监测76实施方法o控制Pplat35cmH2O的Sandwish法容量控制通气：以2-3cmH2O逐步增加PEEP水平如Pplat35cmH2O以1ml/kg降低潮气量直到4ml/kg以3-5bpm增加呼吸频率，避免MV6l/min或PH7.2必要时增加潮气量及降低PEEP77目标氧合PaO2+PaCO2 400 mm Hg 监测经皮氧饱和度如达到100%，测量动脉血气。如氧合指数未达标，继续增加PEEP，直到达到上述标准。记录此时的呼吸参数，为完全肺复张参数。78维持肺泡开放o达到目标氧合3-5min后，逐步降低PEEP水平确保Pplat30cmH2O确保PaO2+PaCO2 360 mmHg79PCV+PEEPPCVNNNNNPEEP2025303540逐步肺复张法选择达到4-6ml/kg VT的PCV水平目标氧合PaO2+PaCO2 400 mm Hg80标准通气o设定标准通气为上述PCV+PEEP 20cmH2Oo确保标准通气时Pplat35cmH2Oo增加RR，以避免MV6l/min或PH7.2o每次增加PEEP通气2min抽血气后，必返回标准通气2-3min81终止标准oScvo260%oMAP60mmHg或 收缩压下降超过30mmHgo HR上升20bpm或下降5bpmo床旁明显气压伤82维持肺泡开放返回标准通气10分钟后测量血气PaO2+PaCO2 360mmHg 降低2-3cmH2O PEEP，直到Pplat30cmH2OPaO2+PaCO2 360mmHg再次肺复张，后增加2cmH2O PEEP83维持肺泡开放o逐步降低吸入氧浓度到60%o维持高PEEP，确保肺复张后24小时内PaO2/FiO2300mmHg24-72小时PaO2/FiO2 200mmHg 否则重新肺复张84o第一步：PCV10-15mmHg（VT8ml/kg）PEEP15mmHg FiO2100%o第二步：确定肺泡开放压呼吸模式PEEP持续时间停止时间回原呼吸模式复张2分钟后即刻血气（PaO2+PCO2）否/是400 mmHgPCV5cmH2O2分钟2-3分钟否PCV10 cmH2O2分钟2-3分钟否PCV15cmH2O2分钟2-3分钟PCV25cmH2O2分钟2-3分钟PCV30cmH2O2分钟2-3分钟是与否均终止注：PaO2+PCO2400 mmHg肺复张终止（此时PCV+PEEP的压力值为开放肺泡肺复张压）85o第三步：确定开放肺泡维持压呼吸模式PEEPPCV停止时间回原呼吸模式血气（PaO2+PCO2）否/是360 mmHg开放肺泡肺复张压模式20cmH2O2-3分钟是2-3 cmH2O2-3分钟是2-3 cmH2O2-3分钟VT4ml/kg 止 如果PaO2+PCO2360 mmHg原肺复张压PCV+PEEP通气2分钟，将以2 cmH2O逐步增加原肺复张压PVC+PEEP原PEEP+22-3分钟至/是上述结束的条件减PEEPPCV不变2-3分钟86