中期引产并发症处理.doc

第六章 中期引产术并发症
一、出血 引产过程中出血≥300ml诊断为引产出血。
1、原因
1）子宫收缩乏力。
2）胎盘滞留，胎盘胎膜残留。
3）软产道损伤：宫颈裂伤，阴道穹隆撕伤较为常见。
4）凝血功能障碍。
5）前置胎盘：由于中孕期胎盘占宫腔面积的比例高，所以容易发生前置胎盘情况。
6）胎盘招标：羊膜腔内穿刺时刺入胎盘，穿刺针的反复刺激可导致胎盘后出血、血肿形成而导致胎盘早剥。羊膜腔外宫腔内注射引产或水囊引产时，可因宫腔内操作，损伤胎盘，导致胎盘早剥。
7）脐带断裂。
2、处理
1）子宫收缩乏力性出血以加强子宫收缩为主，如按摩子宫应用宫缩剂，如催产素、卡孕栓，麦角新碱，欣母沛等。中期妊娠时，子宫肌肉对外源性宫缩药物敏感性较差，可适当增加用药剂量。必要时可行子宫动脉栓塞。
2）胎盘滞留应区分原因，如已剥离而未排出，应及时牵出或钳夹排出，如粘连应行人工剥离，如植入可视具体情况处理，必要时切除子宫。
3）软产道损伤应及时修补。
4）凝血功能障碍处理。
5）前置胎盘出血时应根据阴道出血量、胎儿大小、宫颈口开大情况综合考虑处理。如阴道出血不多，胎儿较小，宫颈已软化者，估计短时间有可能分娩，可进一步加强宫缩，密切观察阴道出血情况，等待自然分娩。如阴道出血多，胎儿较大，宫颈口小于2cm，估计短时间内难于分娩的，应立即行剖宫取胎术结束分娩；而如宫颈口大于2cm，可稍加扩张宫颈，将胎儿肢体拉下，压宫颈内口胎盘处，以止血及进一步扩张宫颈。如宫颈已扩大，也可尽快行碎胎术。术中建立通畅的静脉通道、备血，严密观察产程进展及出血情况，及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤。
6）胎盘早剥的处理也应根据阴道出血量、隐性出血量、受术者生命体征及分娩的快慢进行综合判断。如为穿刺因此引起的隐性出血，量不多，可严密观察；如量较多，受术者生命体征不平稳，短时间内不能结束分娩者，应行剖宫取胎术。如为羊膜腔外注射或水囊引产，引起的显性出血，量不多，可严密观察，用催产素或前列腺素加强宫缩取出水囊；量较多时，如短时间内可分娩，可行碎胎术。否则可行剖宫取胎术。
7）脐带断裂者，应立即行钳刮术娩出胎盘。
二、不全流产
中期引产通常不能将胎盘胎膜一次性完全排出，产后胎盘胎膜残留率较高，羊膜腔内利凡诺注射发生率最高。
1、 原因
1） 中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全。
2） 引产药物使绒毛与蜕膜组织变性坏死不全或作用于绒毛与蜕膜界面最为明显，常导致胎儿源性部分较完整排出，而蜕膜排出不全。
3） 过去有人工流产史或曾有宫腔感染使子宫内膜受损，再次妊娠后发生胎盘粘连或植入。
2、 处理
1） 胎儿娩出后，阴道无出血或出血不多，可等待10—20分钟，如仍无胎盘排出，应人工剥离胎盘，并清宫。如怀疑植入胎盘勿硬性剥离，可考虑注射甲氨蝶呤，或行子宫动脉栓塞，如无效可行剖腹子宫切除或植入胎盘部分切除。
2） 胎盘娩出后，应仔细检查胎膜胎盘有无缺损，必要时清宫。
三、子宫损伤
1、原因 引产过程中因子宫收缩过强，子宫发育不良或瘢痕子宫，可发生子宫破裂或子宫颈穹隆裂伤，胎儿可自破口进入腹腔或经后穹隆排出。
2、诊断
1）子宫破裂：分娩过程宫缩过强、过密、持续时间过长，孕妇烦躁不安，腹痛剧烈，无尿或导尿时有血尿，子宫下段或瘢痕处有压痛和反跳痛。超声可见子宫下段或瘢痕处肌层菲薄、断裂。如子宫已破裂，出现撕裂样疼痛后宫缩停止，很快出现休克症状。在腹部可扪及胎儿肢体，全腹压痛、反跳痛。
2）子宫颈穹隆裂伤：胎儿排出后，持续阴道活动性出血，仔细检查见宫颈口未开，穹隆部宫颈有裂口。
3、处理
1）先兆子宫破裂时，应用乙醚或笑气吸入麻醉，或肌肉注射哌替啶100mg缓解过强宫缩。
2）诊断子宫破裂，应在扩容补液的同时，急诊手术，取出胎儿和胎盘，修补子宫裂口，如有膀胱损伤应同时修补膀胱。如破裂已久且发生感染者应行子宫切除。
3）如宫颈和阴道穹隆损伤，应及时经阴道或开腹修补。
4）术后应用抗生素抗感染治疗。
4、预防
1）严格掌握各种引产方法的适应证和禁忌证，子宫肌层手术1年内，最好行剖宫取胎术。
2）严密观察产程中子宫收缩、孕妇自觉症状及子宫形态，如宫缩过程可给予哌替啶等强镇痛药物。
3）严格掌握催产素使用的禁忌证和适应证，催产素点滴引产时应专人守护，从少到多逐步调整浓度和速度，宫缩过强应停用或减慢速度。
4）水囊引产时，囊内注液300—500ml，不宜过多。宫缩过强时，应随时取出水囊。
四、感染
严重感染时中期引产孕妇死亡的主要原因。可发生子宫内膜炎、进行盆腔炎、弥漫性腹膜炎，甚至败血症和感染性休克。
1、原因
1）引产药物、器械消毒不严，细菌等直接注入宫腔内或羊膜腔内。
2）引产前已存在生殖道感染，未予治疗。
3）术中无菌操作不严，特别是宫腔内羊膜腔外注药或操作时，进出宫腔内器械接触阴道壁。
4）反复放置水囊或产后多次清宫。
5）产时、产后大出血，或产前严重贫血孕妇的抵抗力下降。
6）引产后，受术者未注意外阴清洁胡过早发生性生活、盆浴或游泳等。
2、治疗 一旦怀疑感染，应立即进行血及宫腔分泌物培养，并使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌药物，并根据药敏结果进行药物选择。剂量要足，疗程要够。同时行支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱。如有宫腔残留，应在抗感染同时清宫。如有脓肿，应引流。如发生感染性休克，应积极抗休克治疗。
五、羊水栓塞
1、原因
1）羊膜腔穿刺、刺破胎膜，羊水自穿刺针处溢出进入母血循环。
2）放置水囊时或羊膜腔外注药时，损伤子宫颈或子宫壁内静脉及胎膜。
3）子宫损伤时，羊水自损伤的血管进入母血循环。
4）剖宫取胎时，羊水自子宫壁切口进入母血循环。
5）人工破膜时宫缩过强。
2、诊断及处理见人工流产及钳刮术并发症“羊水栓塞”。
3、预防 羊膜腔内穿刺轻柔，勿反复穿刺，如2次失败考虑其他引产方式；不要在宫缩时破膜。引产过程中警惕该并发症，熟悉临床症状和治疗。
六、弥漫性血管内凝血
1、原因 中期引产的方法均可使蜕膜及绒毛组织发生不同程度的变性坏死，释放出大量的组织凝血活性物质，进入母血循环，导致DIC发生。其他可能的原因包括羊水栓塞、胎盘早剥、胎死宫内。
2、诊断
1）多表现为产后发生子宫出血不止，无凝血块。严重者可伴皮肤出血斑、牙龈出血、咯血、尿血、手术切口和注射针眼出血。
2）休克症状
3）脏器栓塞症状：因阻塞不同脏器而有不同的症状，肾脏栓塞表现为急性肾功能不全、血尿、少尿或无尿；心脏栓塞表现为急性心功能不全、心律失常、心源性休克；肺内栓塞表现为呼吸困难、肺水肿和肺出血；脑栓塞导致谵妄、惊厥甚至昏迷；肾上腺栓塞可引起肾上腺皮质坏死出血。脑垂体坏死出血可导致席汉综合征。
4）实验室检查：血小板下降，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P）阳性，优球蛋白溶解时间缩短，纤维蛋白降解产物升高，D-二聚体升高，抗凝血酶-Ⅲ减少。
3、处理
1）去除病因，尽快娩出宫内组织及胎儿，积极治疗胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞等，必要时切除子宫。
2）改善微循环，补液扩容，纠正酸中毒和水电解质紊乱。
3）适时使用肝素：明确诊断DIC，应在血液呈高凝状态，有下列症状结合实验室检查，在症状出现10分钟后，1小时内用肝素最好；血小板下降150×109/L，皮肤出现出血点或瘀斑；血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降；顽固性休克，休克与失血不成比例；血小板和凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血；凝血因子消耗引起持续性出血不止，无血凝块。
4）补充凝血因子：常用新鲜血和新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冷沉淀物和血小板。
5）抗纤溶剂的应用适用于DIC晚期，继发性纤溶期。包括抑肽酶、氨甲环酸、止血芳酸和6-氨基已酸。