发热待查诊治思路.ppt

发热待查诊治思路发热待查诊治思路 发热对人类的威胁由来已久发热对人类的威胁由来已久人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。威廉姆奥斯勒Humanity has but three great enemies:fever,famine and war;of these by far the greatest,by far the most terrible is fever Sir William Osler，1896发热待查发热待查最能考验医生的智慧和功底最能考验医生的智慧和功底最能考验医生的智慧和功底最能考验医生的智慧和功底需要需要需要需要扎实的基础理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业的工作态度发热待查概念历史沿革发热待查概念历史沿革反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续3 3周以上，周以上，其中其中1 1周为住院检查，仍病因不明周为住院检查，仍病因不明反复发热超过反复发热超过38.338.3度，持续度，持续3 3周以上，周以上，其中至少其中至少1 1周深入细致检查仍病因不明周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及细胞减少及AIDSAIDS患者）患者）FUOFUO概念概念1961年，年，Petersdorf 和和BeesonPetersdorf更新更新1991年，年，Durack 和和Street特殊人群特殊人群FUO概念概念院内患者院内患者非感染原因住院发热超过非感染原因住院发热超过38.338.3度，经过度，经过3 3天检天检查（包括查（包括2 2种微生物培养并且已经培养至少种微生物培养并且已经培养至少2 2天仍为阴性）仍未明确病因。天仍为阴性）仍未明确病因。中性粒减少中性粒减少发热超过发热超过38.338.3度持续度持续3 3天，已有或其后天，已有或其后1-21-2天天内出现中性粒细胞减少（内出现中性粒细胞减少（500/mm1000ng/L1000ng/L成人成人成人成人stillstill病？病？病？病？拟加糖皮质激素试验性治疗拟加糖皮质激素试验性治疗拟加糖皮质激素试验性治疗拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适诉右侧腹股沟不适诉右侧腹股沟不适诉右侧腹股沟不适MRI右侧右侧中下腹大片状高信号右侧右侧中下腹大片状高信号最简单的技术解决了最关键的问题最简单的技术解决了最关键的问题超声提示：右侧髂窝脓肿超声提示：右侧髂窝脓肿超声引导下脓液引流超声引导下脓液引流次日体温完全正常！次日体温完全正常！脓液培养提示大肠埃希菌脓液培养提示大肠埃希菌感染作为感染作为FUO病因病因注意机体免疫力状态注意机体免疫力状态正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎特殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO诊断技巧（二）诊断技巧（二）举例（一）举例（一）男，男，46岁岁结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定情稳定4天受凉，出现高热、当地肺天受凉，出现高热、当地肺CT正常正常但出现胸闷，进行性加重但出现胸闷，进行性加重肺肺CT提示重症肺炎提示重症肺炎呼吸科治疗呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查周复查肺CT完全正常举例（二）举例（二）女，女，25岁岁SLE，服强的松，服强的松头痛、发热头痛、发热MRI及及CT示多发脑脓肿示多发脑脓肿病理：脑脓肿致炎性肉芽肿病理：脑脓肿致炎性肉芽肿风湿科医师谨记风湿科医师谨记发热要想到风湿病发热要想到风湿病已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染染如何判断风湿病活动还是感染如何判断风湿病活动还是感染十分困难十分困难病史十分重要病史十分重要既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）重视询问有无感染诱因结合实验室、细菌学及影像学检查结合实验室、细菌学及影像学检查注意排查少见部位感染注意排查少见部位感染降钙素原（降钙素原（PCT）协助感染判断）协助感染判断PCT是巨噬细胞分泌是巨噬细胞分泌细菌感染时明显升高细菌感染时明显升高SLE患者无感染时（无论病情稳定与否）患者无感染时（无论病情稳定与否）不高不高SLE合并感染时升高，感染控制后下降合并感染时升高，感染控制后下降但是对其他风湿病合并感染价值不大但是对其他风湿病合并感染价值不大RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高真菌感染的判断真菌感染的判断免疫力低下患者免疫力低下患者G试验、试验、GM试验协助试验协助肺部影像学肺部影像学治疗成功的关键治疗成功的关键早期诊断早期治疗强大的呼吸团队如何进行病因归类如何进行病因归类感染作为感染作为FUO原因原因肿瘤作为肿瘤作为FUO原因原因其他疾病作为其他疾病作为FUO原因原因炎症性发热作为炎症性发热作为FUO原因原因肿瘤作为肿瘤作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院2004-20102004-20102004-20102004-2010年年年年淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤68%(54/79)68%(54/79)其他其他其他其他 肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301301301301医院医院医院医院 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 56.2%56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去66例以例以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤中国数据中国数据以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点 发热特点 体温 中等程度发热 高热 发热病程 6月 热型 持续发热 波状热 弛张热 间歇热 不规则热 伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律活检部位活检部位淋巴结外组织活检淋巴结外组织活检 淋巴结活检淋巴结活检 淋巴结针吸淋巴结针吸 淋巴结外组织针吸淋巴结外组织针吸以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点活检部位活检部位以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点FUO起病淋巴瘤与非起病淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别起病淋巴瘤区别 临床特征 盗汗 体重下降 多浆膜腔积液 嗜血综合征 淋巴结外侵犯FUOFUO起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、起病的淋巴瘤盗汗、体重下降、嗜血综合征、结外组织侵犯多见结外组织侵犯多见以以FUO起病的淋巴瘤临床特点起病的淋巴瘤临床特点结外组织侵犯情况结外组织侵犯情况脾脏 骨髓 肝脏 中枢神经系统 FUO起病的淋巴瘤：脾脏、骨髓、肝脏侵犯较多，中枢神经系统侵犯少实验室检查实验室检查白细胞减少中性粒细胞减少淋巴细胞减少贫血血小板减少肝功异常 低蛋白血症 谷丙转氨酶升高 谷草转氨酶升高 胆红素升高 直接胆红素升高乳酸脱氢酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高碱性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象异常、肝功异常发生率高血象异常、肝功异常发生率高以以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤进展较快，病情相对较重进展较快，病情相对较重结外侵犯较多，诊断难度相对较大结外侵犯较多，诊断难度相对较大及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊及时行淋巴结及结外组织活检有助于诊断断关于淋巴结活检关于淋巴结活检应在使用激素前活检应在使用激素前活检应在使用激素前活检应在使用激素前活检直径小于直径小于直径小于直径小于1cm1cm活检常无意义活检常无意义活检常无意义活检常无意义直径直径直径直径1cm2cm1cm2cm可观察可观察可观察可观察直径大于直径大于直径大于直径大于2cm2cm活检意义大活检意义大活检意义大活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结有时需多次、多部位活检有时需多次、多部位活检有时需多次、多部位活检有时需多次、多部位活检CTD作为作为FUO病因病因北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院2004-20102004-20102004-20102004-2010年年年年 成人成人成人成人stillstill病病病病 31.2%(53/168)31.2%(53/168)血管炎血管炎血管炎血管炎 24.4%(41/168)24.4%(41/168)UCTD 14.9%(25/168)UCTD 14.9%(25/168)风湿性多肌痛风湿性多肌痛风湿性多肌痛风湿性多肌痛 9.5%(12/168)9.5%(12/168)其他：类风湿关节炎、炎症其他：类风湿关节炎、炎症其他：类风湿关节炎、炎症其他：类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、干燥性肌病、脊柱关节炎、干燥性肌病、脊柱关节炎、干燥性肌病、脊柱关节炎、干燥综合征等综合征等综合征等综合征等中日友好医院中日友好医院n成人成人Still病病 36.59%nSLE 19.2%nSS 5.8%nRA 5.07%301301医院医院n成人成人Still 病病 55.2%nSLE 4.9%n血管炎血管炎 17.1%非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热非感染非肿瘤非内分泌炎症性发热排除感染排除感染排除肿瘤排除肿瘤排除内分泌疾病排除内分泌疾病 炎症性发热炎症性发热风湿科医师的菜风湿科医师的菜常见常见CTD（RA,GCA,PMR,ANCA相关血管炎等）相关血管炎等）少见少见CTD（PAN、whipple病）病）成人成人Still病病作为风湿科医师作为风湿科医师掌握常见风湿免疫疾病表现掌握常见风湿免疫疾病表现时刻铭记少见风湿病表现时刻铭记少见风湿病表现结节性多动脉炎风湿性多肌痛巨细胞动脉炎大动脉炎显微镜下多血管炎白塞氏病病例病例男，男，男，男，4545岁岁岁岁4 4月前出现高热月前出现高热月前出现高热月前出现高热8时始升，14时高峰(39.8)，夜间下降3 3月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛月前小腿胀痛，活动加重，伴踝关节肿痛2 2月前阴囊痛月前阴囊痛月前阴囊痛月前阴囊痛当地阴囊彩超：睾丸鞘膜腔积液，附睾头囊肿ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5阳性，HBV-DNA 3.76*108/L血培养阴性抗生素及保肝治疗1 1月前双足麻木月前双足麻木月前双足麻木月前双足麻木北京协和医院查：ANA阴性，ANCA阴性，CRP95.3mg/L建议住院，未住当地医院MRI：双侧胫骨中段髓腔、双侧胫骨前胫骨后肌肉及肌间隙异常信号，炎症病变可能发病来体重下降发病来体重下降发病来体重下降发病来体重下降3kg3kg既往史既往史既往史既往史 2年前体检发现血压高160/110mmHg，服降压药物，血压控制可体格检查体格检查T 39T 39度，度，度，度，BP 130/80mmHgBP 130/80mmHg浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹心肺听诊无异常心肺听诊无异常心肺听诊无异常心肺听诊无异常肝脾未及肿大肝脾未及肿大肝脾未及肿大肝脾未及肿大四肢关节无异常四肢关节无异常四肢关节无异常四肢关节无异常双小腿肌轻压痛双小腿肌轻压痛双小腿肌轻压痛双小腿肌轻压痛双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退双足背侧及足底感觉异常，深感觉减退腱反射尚存在，病理征阴性腱反射尚存在，病理征阴性腱反射尚存在，病理征阴性腱反射尚存在，病理征阴性403938373635化验化验血常规血常规血常规血常规WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LN%79.9%,N绝对值正常尿常规：正常尿常规：正常尿常规：正常尿常规：正常生化生化生化生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五项乙肝五项乙肝五项乙肝五项2,4,52,4,5阳性阳性阳性阳性HBV-DNAHBV-DNA定量定量定量定量 7.22*107.22*106 6/L/L化验化验免疫学：免疫学：ANA谱(-),ANCA谱（-）炎症指标炎症指标ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,铁蛋白 504ng/L血清蛋白电泳血清蛋白电泳未见M带多次血培养阴性多次血培养阴性检查检查神经电图：神经电图：双下肢部分被检神经运动及末梢感觉异常；右下肢H反射诱发电位缺如；右胫前神经源性改变；左下肢深感觉传导周围段传导延迟，右下肢深感觉传导路诱发电位缺如骨髓细胞学骨髓细胞学无明显异常诊断？诊断？中年男性中年男性中年男性中年男性 急性起病急性起病急性起病急性起病 高热高热高热高热 双下肢神经炎双下肢神经炎双下肢神经炎双下肢神经炎 睾丸炎睾丸炎睾丸炎睾丸炎 急性乙型肝炎急性乙型肝炎急性乙型肝炎急性乙型肝炎 小腿肌痛小腿肌痛小腿肌痛小腿肌痛 体重下降体重下降体重下降体重下降 血压高血压高血压高血压高诊断？诊断？中年男性中年男性中年男性中年男性 急性起病急性起病急性起病急性起病 高热高热高热高热 双下肢神经炎双下肢神经炎双下肢神经炎双下肢神经炎 睾丸炎睾丸炎睾丸炎睾丸炎 急性乙型肝炎急性乙型肝炎急性乙型肝炎急性乙型肝炎 小腿肌痛小腿肌痛小腿肌痛小腿肌痛 体重下降体重下降体重下降体重下降 血压高血压高血压高血压高结节性多动脉炎治疗效果治疗效果强的松20 mg tid 随访随访2013年年5月月双下肢麻木完全消失深感觉恢复强的松隔日1片血常规、ESR、CRP完全正常结节性多动脉炎结节性多动脉炎 累及中等血管的坏死性血管炎累及中等血管的坏死性血管炎累及中等血管的坏死性血管炎累及中等血管的坏死性血管炎 导致受累器官或组织缺血导致受累器官或组织缺血导致受累器官或组织缺血导致受累器官或组织缺血肠道-急腹症、肠道缺血坏死肾脏-寡蛋白尿、肾性高血压心脏-心绞痛发作，心梗皮肤-皮疹、溃疡脑部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神经损伤生殖系统：睾丸痛、卵巢缺血表现极为多样 典型影像学表现典型影像学表现典型影像学表现典型影像学表现中等血管瘤样扩张总有你想不到总有你想不到的的没有没有PAN办不办不到的到的关键在于警惕关键在于警惕性性结节性多动脉炎病例（二）结节性多动脉炎病例（二）男，男，男，男，3535岁岁岁岁发热半年，发热半年，发热半年，发热半年，Tmax 38-39Tmax 38-39度度度度既往无高血压史，测既往无高血压史，测既往无高血压史，测既往无高血压史，测BP160/110mmHgBP160/110mmHg化验：化验：化验：化验：血常规正常，尿常规：蛋白、细胞阴性24小时尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/h,CRP 50mg/L乙肝阴性肾血管彩超正常肾血管彩超正常肾血管彩超正常肾血管彩超正常激素治疗有效激素治疗有效激素治疗有效激素治疗有效结节性多动脉炎病例（三）结节性多动脉炎病例（三）男性，男性，男性，男性，3333岁岁岁岁突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院突发腹痛、黑便、发热急诊入当地医院诊断急腹症，剖腹探查诊断急腹症，剖腹探查诊断急腹症，剖腹探查诊断急腹症，剖腹探查广泛肠管缺血坏死，行切除手术术后半月急腹症再发，肠管缺血坏死，手术切除转入我院转入我院转入我院转入我院抗感染疗效不佳ANCA、抗磷脂抗体谱、ANA均阴性激素有效风湿科医师还应记住风湿科医师还应记住排除感染和肿瘤是永恒的话题排除感染和肿瘤是永恒的话题成人成人still病永远是排他性诊断，即使诊断病永远是排他性诊断，即使诊断之后且治疗有效，仍需之后且治疗有效，仍需 长期随访观察长期随访观察病例病例-疑诊疑诊MPA，结果淋巴瘤，结果淋巴瘤男，男，37岁岁发热发热20天天，既往既往腹泻腹泻10年年无无CTD表现表现P-ANCA(+),MPO-ANCA 39(0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L消化科疑炎性肠病消化科疑炎性肠病风湿科疑风湿科疑MPA肠镜：结肠巨大溃疡肠镜：结肠巨大溃疡病理：非霍奇金淋巴瘤病理：非霍奇金淋巴瘤FUO诊断陷阱诊断陷阱结节性红斑结节性红斑反复口腔溃疡患者反复口腔溃疡患者 小心小心BD诊断陷阱诊断陷阱现病史现病史女，女，女，女，2323岁岁岁岁5 5年前间断发热、反复口腔溃疡年前间断发热、反复口腔溃疡年前间断发热、反复口腔溃疡年前间断发热、反复口腔溃疡每年发作4-5次，伴面部皮疹，呈痤疮样3 3年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹年前，口腔溃疡加重，伴全身皮疹脓疱样皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜间明显，活动后稍缓解3 3月前外阴部脓疱样皮疹月前外阴部脓疱样皮疹月前外阴部脓疱样皮疹月前外阴部脓疱样皮疹1010天前手背输液针眼处脓疱样改变天前手背输液针眼处脓疱样改变天前手背输液针眼处脓疱样改变天前手背输液针眼处脓疱样改变入院体检入院体检T 37.5T 37.5度度度度营养良好营养良好营养良好营养良好四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱四肢、背部可见脓疱样皮疹，部分结痂伴有脱屑屑屑屑右侧颈部右侧颈部右侧颈部右侧颈部0.8*1.0cm0.8*1.0cm淋巴结，左侧颈部淋巴结，左侧颈部淋巴结，左侧颈部淋巴结，左侧颈部0.5*0.8cm0.5*0.8cm淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，淋巴结，活动度可，轻压痛，无粘连，表面皮肤无异常表面皮肤无异常表面皮肤无异常表面皮肤无异常口腔未见溃疡口腔未见溃疡口腔未见溃疡口腔未见溃疡心肺听诊无异常心肺听诊无异常心肺听诊无异常心肺听诊无异常脊柱棘突无压痛及叩击痛脊柱棘突无压痛及叩击痛脊柱棘突无压痛及叩击痛脊柱棘突无压痛及叩击痛入院化验入院化验 血常规血常规血常规血常规WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE%8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化生化生化生化ALT，AST，ALP，CK正常范围Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L 免疫学免疫学免疫学免疫学ANA谱阴性 炎症指标炎症指标炎症指标炎症指标ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）诊断诊断青年女性青年女性青年女性青年女性反复口腔溃疡反复口腔溃疡反复口腔溃疡反复口腔溃疡每年3次以上伴有脓疱样皮疹伴有脓疱样皮疹伴有脓疱样皮疹伴有脓疱样皮疹针刺反应阳性针刺反应阳性针刺反应阳性针刺反应阳性 白塞氏病右侧颈部淋巴结活检然而颈部淋巴结？淋巴结病理淋巴结病理肉芽肿性炎考虑结节病或结核肉芽肿性炎考虑结节病或结核干酪样坏干酪样坏死死淋巴细淋巴细胞浸润胞浸润黄色箭头：黄色箭头：多核巨细多核巨细胞胞肺肺CT：结核灶：结核灶胸椎胸椎CT：骨质破坏：骨质破坏胸椎胸椎MRIT1-5椎体破坏相应椎体前方可见纵行异常信号影，考虑脓肿流注脓肿椎体破坏诊断诊断肺结核、胸椎结核肺结核、胸椎结核四联抗结核四联抗结核随访随访 2010年1月 2010年3月 2011年4月经过严格细致检查仍未果经过严格细致检查仍未果PET-CT查找炎症证据及病变原发灶查找炎症证据及病变原发灶对于炎症指标正常的患者，意义不大对于炎症指标正常的患者，意义不大作为二线手段（价格问题）作为二线手段（价格问题）PET-CT在在FUO中的诊断价值中的诊断价值协助诊断炎症指标升高的大血管炎协助诊断炎症指标升高的大血管炎敏感性（77-92%），特异性（89-100%）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）评价大血管炎疗效（尤其颞动脉炎）协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导协助判断肿瘤部位，鉴别良恶性，指导临床医师决策临床医师决策GCA累及胸主动脉累及胸主动脉1例例PET-CT指导医师决策指导医师决策女性，女性，68岁岁不明原因发热半年不明原因发热半年伴有肢体水肿伴有肢体水肿炎症指标高炎症指标高免疫学正常免疫学正常PET-CT：脾脏代谢活跃：脾脏代谢活跃脓肿脾脏淋巴瘤不排除脾脏淋巴瘤不排除CT引导下脾穿刺引导下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤处理处理FUO应当注意的一些问题应当注意的一些问题重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征重视病理活检重视病理活检重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征青少年青少年结核(肺,骨,关节,骨髓炎);感染性心内膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大动脉炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人老年人结核，尤其是隐匿性结核发生率高RA,GCA,PMR,ANCA相关性血管炎肿瘤(MDS,AA,淋巴瘤,实体瘤)重视年龄及性别特征重视年龄及性别特征老年人、青少年注意排除肿瘤老年人、青少年注意排除肿瘤老年人实体瘤发生率增加肠道肿瘤、淋巴瘤、肺部肿瘤青少年血液系统肿瘤发生率高尤其诊断JIA应多加小心重视病理活检重视病理活检寻找能够行病理活检的体征寻找能够行病理活检的体征皮疹、淋巴结、皮肤结节、皮下结节举例举例老年男性老年男性皮肤溃疡皮肤溃疡4月，发热、口腔溃疡月，发热、口腔溃疡3月月皮下溃疡部位：皮下溃疡部位：颈前颈周围、前胸、后背、左颞部、枕部、双手背、腰骶部、四肢入院检查入院检查 血血血血Rt:WBC 6.110Rt:WBC 6.1109 9/L,N74.9%,L12.7%/L,N74.9%,L12.7%RBC 5.1310 RBC 5.13101212/L,PLT8210/L,PLT82109 9/L/L,Hb150.1g/L,Hb150.1g/L 尿尿尿尿RtRt：尿蛋白（：尿蛋白（：尿蛋白（：尿蛋白（+），镜检（），镜检（），镜检（），镜检（）2424小小小小时时尿蛋白定量：尿蛋白定量：尿蛋白定量：尿蛋白定量：2.90 g2.90 g ALT 69U/LALT 69U/L ，AST 89U/L AST 89U/L ALB 33.1g/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/LGLB 37.6g/L LDH 736U/L LDH 736U/L 入院检查入院检查 传染病四项：传染病四项：传染病四项：传染病四项：HBsAgHBsAg（+）HBcAbHBcAb（+）PTPT全套：正常全套：正常全套：正常全套：正常 CRP 41.3mg/LCRP 41.3mg/L ESR11mm/hESR11mm/h ANA()p-ANCA()c-ANCA()ANA()p-ANCA()c-ANCA()IgIg：Ig-G Ig-A Ig-MIg-G Ig-A Ig-M正常正常正常正常 LambdaLambda链链链链 免疫固定电泳：免疫固定电泳：免疫固定电泳：免疫固定电泳：MM蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（）血培养多次阴性血培养多次阴性血培养多次阴性血培养多次阴性呼吸科治疗前后呼吸科治疗前后2010-10-162010-10-31呼吸科予抗感染、对症治疗，呼吸科予抗感染、对症治疗，胸闷好转，体温控制不佳胸闷好转，体温控制不佳2010-10-22皮肤组织病理检查皮肤组织病理检查表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性表皮轻度变薄，真皮内见灶性淋巴细胞、中性粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，粒细胞浸润，并见少量体积大的异性淋巴细胞，结合免疫组化结果结合免疫组化结果结合免疫组化结果结合免疫组化结果考虑考虑T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，建议，建议，建议，建议再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。再取皮肤及皮下脂膜组织进一步诊断。2010-11-4腹壁溃疡病理检查腹壁溃疡病理检查符合符合皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤免疫组化：免疫组化：CD3CD3（+），），CD43CD43（+），），CD20CD20（），），Pax5Pax5（），），CD4 CD4（），），CD8CD8（少数（少数+），），CD56CD56（+），），GranzymeB GranzymeB（+），），TIA-1 TIA-1（+），），Ki67Ki67（约（约30%+30%+）。）。化疗前后化疗前后化疗前后化疗前后总结发热，详细病史询问及体检发热，详细病史询问及体检有目的选择化验检查有目的选择化验检查血尿常规血尿常规,生化生化,甲功甲功,培养培养,铁蛋白铁蛋白,炎症指炎症指标标,病毒，肺病毒，肺CT,腹部彩超腹部彩超(注意腹膜后淋注意腹膜后淋巴结巴结),生殖系彩超生殖系彩超,心脏彩超等，骨髓穿刺心脏彩超等，骨髓穿刺，结节或皮疹或肌活检。，结节或皮疹或肌活检。排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，排除感染、肿瘤、其他风湿病、药物热，可试验性激素治疗。可试验性激素治疗。可供参考的可供参考的FUO处理流程处理流程 To studyTo study the phenomena of disease without books is to the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea,while to study books without sail an uncharted sea,while to study books without patientspatientsis not to go to sea at all.Osleris not to go to sea at all.Osler 无无书识书识病犹无病犹无图图航海航海 无病无病识书识书犹未涉医海犹未涉医海谢谢谢谢