诊断学讲稿-诊断学教研室.doc

绪论
诊断学的定义及学习诊断学的意义
定义：是论述诊断疾病的基础理论、基本方法和基本技能的一门学科，是基础医学与临床医学的桥梁课。
学习诊断学的意义------防治疾病
诊断学的内容
1.病史采集（问诊）：
（1）定义：是以对话的方式向患者或知情人了解病情和健康状态的一种诊断方法。
（2）内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经、生育史及家族史
2.症状与体征
3.体格检查
（1）定义：是医师应用自己的感官或借助简单的工具，对患者进行详细的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。
（2）基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。
4.实验室检查
定义：是通过物理学、化学、生物学等实验方法对被检者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织标本等进行检查，获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官状态等资料，再结合病情进行全面的分析的诊断方法。
5.辅助检查（仪器或设备检查）
（1）X线检查
（2）心电图检查
（3）超声诊断
（4）内镜检查
（5）其他
三．临床诊断的种类与诊断思维
1.临床诊断种类
（1）病因诊断----病毒性肝炎、细菌性痢疾、结核性腹膜炎
（2）病理解剖诊断----大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、胆囊炎
（3）病理生理诊断----心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭
教学小结：
诊断学是一门桥梁课，也是学好临床医学之前的一门必要的课程，学好诊断学对以后临床学科的学习至关重要。绪论部分需要掌握诊断学的症状、体征的定义；熟悉诊断学的主要内容；了解临床诊断的种类和必要性。
第一篇 常见症状

症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，眩晕等；体征是指医师客观检查到的病态表现，如粘膜出血，肝脾肿大等。有的体征患者自己能感觉到，医生也能检查到，既是症状又是体征，如发热、水肿等。
症状学研究症状的病因，发生机制，临床表现及其在诊断中的作用。症状上问诊的主要内容，是诊断，鉴别诊断的线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。但在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出错误的诊断。

第一节 发 热
[ 概念]
正常人体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。
l        发热（狭义）：致热原作用， 使体温调定点上移，调节性体温升高。
l        过热：体温中枢受损、散热障碍或产热异常导致中枢不能将体温控制在相应的调定点，为被动性体温升高。
l        生理性发热：剧烈运动、月经前期、心理性应激等导致体温升高，是暂时性的。
l        发热（广义）：体温超过正常水平。
 [病因] 感染性、非感染性及不明原因
（一） 感染性：
各种病原体如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体真菌，寄生虫等引起的感染。
（二） 非感染性：
1． 无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，常可引起发热。
常见于：
①机械性，物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤，内出血，大血肿，大面积烧伤等；
②因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等内脏梗死或肢体坏死；
③组织坏死与细胞破坏，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反应等。
2． 抗原-抗体反应：如风湿病，血清病，药物热，结缔组织病等。
3． 内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进，重度脱水等。
4． 皮肤散热减少，如广泛性皮炎，鱼鳞痫，一般为低热
5． 体温调节中枢功能失常；直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动。①物理性，如中暑；②化学性，如重度安眠药中毒；③机械性，如脑出血，脑震荡，颅骨骨折等。高热无汗是这类发热的特点。
6． 自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温升高。常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。
（三） 不明原因: 如感染后低热：
1).低热不退，而原有感染已愈。体温调节功能仍未恢复正常所致；
2). 夏季低热，多见于幼儿，调节中枢功能不完善;
3).生理性低热：如精神紧张，剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。
  【发病机理】
各种致热原激活白细胞－－－－产生内生致热原－－－－作用在体温调节中枢－－－－释放介质，致使
l        体温调定点上移;
l        作用在运动神径－－骨骼肌收缩，（表现为寒战、肌痛）－－产热增加;
l        作用在交感神径－－皮肤血管收缩，（表现为苍白、畏冷、汗少）竖毛肌收缩，（表现为鸡皮疹）
结果： 体温升高。
【 临床表现】
正常体温与生理变异 正常人体温一般为36-37゜C左右，
生理性体温升高－－－－儿童较成人高；下午体温较早晨较；妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；剧烈运动、进食或劳动后体温稍高。
（一） 临床分度
按发热的高低可分为：（以口温为标准）
低热 37.3-38゜C
中等度热 38.1-39゜C
高热 39.1-41゜C
超高热 41゜C以上
体温中枢的神经元对体温超过42°C没有反应.
 (二) 发热过程: 分为3个阶段
1. 体温上升期:
临床表现－－－－疲乏无力，肌肉酸痛，畏寒或寒战，皮肤苍白并干燥无汗，并出现鸡皮疹.
l        体温上升有两种方式
①骤升型：体温在几个小时内达到39-40゜C或以上, 常伴寒战，小儿易伴惊厥 。 见于疟疾，犬叶性肺炎，败血症，流行性感冒，急性肾盂肾炎，输液或某些药物反应等.
②缓升型：体温于数日内逐渐达到高峰，多不伴寒战。如伤寒，结核病，布氏杆菌病等所致的发热。伤寒初期体温为阶梯状上升。
 2．高热持续期：上升达高峰之后保持一定时间内，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎，流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。血管由收缩转为舒张。
临床表现－－－－皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。
产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。
 3．体温下降期：
体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热。
临床表现－－－－出汗多，皮肤潮湿。
l        体温下降有两种方式
①骤降： 数小时内体温降至正常，伴有大汗。骤升者多骤降。
②渐降： 数日内体温降至正常，伴有微汗。缓升者多缓降。
 （三） .热型及临床意义
l        热型－－－－发热病人所特有的体温曲线。
l        常见热型有
1. 稽留热： ①体温恒定地维持在39-40゜C以上的高水平,达数天或数周
②24h内体温波动范围不超过1゜C
③常见于大叶性肺炎（数日）,班疹伤寒及伤寒高热期（数周）。
2. 弛张热： ①体温常在39゜C以上,
②波动幅度大,24h内波动范围超过2゜C,但都在正常水平以上
③常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。
3. 间歇热： ①高热但体温骤升骤降，
②热与无热反复交替，热短持续数小时，无热长可持续1天至数天，
③常见于疟疾，急性肾盂肾炎；
4.波状热： ①体温逐渐上升达39゜C或以上，数天后又逐渐降至正常水平.
②周而复始
③常见于布氏杆菌病
5.回归热： ①体温逐渐上升达39゜C或以上，数天后又骤然下降至正常水平。
②高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
③可见于回归热，霍奇金病等
6.不规则热： 发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎,
渗出性胸膜炎等
根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,但必须注意,①由于抗生素的广泛应用,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使热型变得不典型或呈不规则热型;②热型也与个体反应的强若有关,如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热。
 【伴随症状】
1） 伴寒战－－－－常见于大叶性肺炎,败血症,急性胆囊炎,急性肾盂肾炎,流行性脑脊髓膜炎
2）伴结膜充血－－－－常见于麻疹,流行性出血热,班疹伤寒,钩端螺旋体病等
3）伴单纯疱疹－－－－多出现于急性发热性疾病,常见于大叶性肺炎,脑脊髓膜炎,间日疟,流行性感冒等；
4）伴淋巴结肿大－－－－常见于传染性单核细胞增多症,风疹,淋巴结结核,局灶性化脓性感染,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等
5）伴肝脾肿大－－－－常见于传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,肝及胆道感染,布氏杆菌病,疟疾,结缔组织病,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等.
6）伴出血－－－－可见于重症感染及其某些急性传染病,如流行性出血热,病毒性感染,班疹伤寒,败血症等.可见于某些血液病,如急性白血病,重症再生障碍性贫血,恶性组织细胞病等
7）伴关节肿痛－－－－常见于败血症,猩红热,风湿热,结缔组织兵,痛风等
8）伴皮疹－－－－常见于麻疹,猩红热,风疹,水痘,,班疹伤寒,.风湿热,结缔组织病,药物热等
9）伴昏迷－－－－先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎,班疹伤寒,流行性脑脊髓膜炎,中毒性菌痢,中暑等;先昏迷后发热见于脑出血,巴比妥类药物中毒等
 六 检查要点
1． 观察面容
2． 重点检查 皮肤 淋巴结 肝 脾
3． 实验室与器械及其他检查
第三节 水肿（edema）
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿
发生机制

毛细血管静水压→ ∣
∣ ←组织压
血浆胶体渗透压← ∣
∣ →组织胶体渗透压

产生水肿的几项主要因素----钠水潴留
毛细血管滤过压↑
毛细血管通透性↑
血浆胶体渗透压↓
淋巴回流受阻
病因与临床表现-------------
1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水
2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害
3肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压
4营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐步蔓延全身
5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征
特发性水肿
局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎
第四节 咳 嗽 与 咳 痰
 l        咳嗽，咳痰是一种反射性防御动作；咳痰是将气管、支气管或肺泡渗出物 （浆液、粘液、血液、尘埃及坏死组织）排出。咳痰是一种病态现象。
不利： 可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。
有利： 可清除呼吸道分泌物及气管内异物。
 l        发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢手刺激引起，来自耳，鼻，咽，喉，支气管，胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经，膈神经和脊髓神经，引起咽肌，膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。
 【 病因 】
（一） 咳嗽
1. 呼吸道疾病： 呼吸道粘膜受到（气体 ，炎症，粉尘，出血，肿瘤，异物）刺激时均可引起咳嗽。 肺泡内分泌物在排入小支气管时才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常见的原因。
2. 胸膜疾病： 胸腔炎或胸膜受刺激如自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽
3. 心血管疾病： 左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽
4. 中枢神经因素： 皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜及舌咽神经分配的咽峡部粘膜手刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎，脑膜炎时可出现咳嗽。
（二） 咯痰
正常支气管粘膜分泌少量粘液，当各种原因使分泌物增多，渗出物增多均可引起咯痰。
 【 临床表现 】
1 咳嗽的性质：
1） 干性咳嗽： 无痰或少痰； 出现在疾病早期；
常见病－－－－咽炎，气管炎，胸膜炎，结核，肿瘤等；
2） 湿性咳嗽： 带较多痰液的咳嗽
常见病－－－－慢性支气管炎，肺炎，支扩，肺脓疡，空洞型结核。
2. 咳嗽的时间与规律：
1） 骤发： 常见病－－－－上感，吸入异物或刺激性气体；
2） 阵发性： 常见病－－－－异物，哮喘，淋巴结结核，肿瘤，百日咳等；
3） 长期慢性咳嗽： 常见病－－－－慢性支气管炎, 支气管扩张症, 肺脓肿及肺结核；
4） 晨咳或改变体位时咳嗽： 常见病－－－－慢支，支扩，肺脓疡（痰多）；
5） 夜间咳痰增多： 常见病－－－－左心衰，肺结核。
3.咳嗽的音色：
1） 咳嗽声音嘶哑－－－多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致;
2） 鸡鸣样咳嗽,表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声－－－－多见于百日咳,会厌,喉部疾患或气管受压;
3） 金属音咳嗽－－－－因纵隔肿瘤,主动肿瘤或支气管癌,直接压迫器官所致的咳嗽;
4） 咳嗽声音低微或无力－－－－见于严重肺气肿,声带麻痹及极度衰弱者.
4.痰的性质和痰量： 可分为粘液性,浆液性,脓性和血性等
粘液性痰多－－－－见于急性支气管炎，支气管哮喘及大叶性肺炎的初期；
浆液性痰－－－－见于肺水肿；
脓性痰－－－－见于化脓性细菌性下呼吸道感染；
血性痰－－－－见于呼吸道粘膜受侵害；
痰量增多－－－－常见于支气管扩张症，肺脓肿和支气管胸膜痰；
且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡末，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质；
痰恶臭－－－－厌氧菌感染；
痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出－－－－提示有真菌感染；
大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病；
粉红色泡末痰－－－－是肺水肿的特征；
如果日咳数百至上千毫升浆液泡末痰－－－－还需考虑肺泡癌的可能。
 【 伴随症状 】
1)伴发热: 感染，结核;
2)伴胸痛: 累及肺膜
3)伴呼吸困难: 喉头水肿，喉肿瘤，重症肺部疾病，肺水肿等
4)伴咯血，常见于支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，二尖瓣狭窄
5)伴大量脓痰，常见于支气管扩张症，肺脓肿，肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘
6)伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，心源性哮喘，弥漫性广泛细支气管炎，气管与支气管异物等。
7)咳嗽伴有杵状指常见于支气管扩张症，慢性肺脓肿，支气管肺癌和脓胸等
 【检查要点】
1. 着重心、肺检查
心尖区隆隆样舒张中晚期杂音----二尖瓣狭窄
叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音----肺实变;
双下肺散在湿啰音----支气管炎;
双肺满布大、中、小水泡音----急性肺水肿;
肺尖部水泡音----肺结核;
肺下部局限性湿啰音----支扩.
 2. 实验室及器械检查
1) 痰细菌学检查
2) X线检查
 【 常见病 】
1. 慢支: 1) 每年咳3个月，连续2年;
2) 冬季加重，夏季缓解，痰多、血少;
3) 散在干湿啰音或无听诊体征
2. 支扩: 1) 咳脓痰及血痰;
2) 青壮年，病程虽长，但全身情况良好
3) 好发在左下肺，部位固定的湿啰音
4) 可有杵状指
3. 肺炎: 1) 寒战、高热
2) 咳铁锈色痰.
4. 肺结核: 1) 青壮年好发
2) 可以咯血为首发症状, 咯血后发热
3) 乏力、盗汗及体重下降.
5. 肺脓疡: 1) 大量脓痰 十 血痰 痰恶臭
2) 贫血 十 低蛋白血症
6. 肺癌: 由轻松的慢性咳嗽转为 刺激性干咳
第五节 咯 血
 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血，有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，一旦出现经口腔排血究竟是口腔，鼻腔，上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。由于血液经后鼻孔沿软鄂与咽后壁下流，咽部有义务感，用鼻咽镜检查即可确诊。
小咯血－－－－每日咯血量在100ml以内；
中等量咯血－－－－每日咯血量在100～500ml；
大咯血－－－－每日超过500ml，或每次超过100ml。
 【 病因 】 呼吸系统及循环系统为主
1. 支气管疾病： 常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结合和慢性支气管炎等，其发生机制是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。
2. 肺部疾病： 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、沸梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎。
引起咯血的首要原因仍为肺结核，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂， 则造成大量咯血，甚至危及生命。
3.心血管疾病： 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡末样血痰和粘稠暗红色血痰。
4.其他 血液病，某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异味症等均可引起咯血。
 【 问诊要点 】
1. 病史
1) 青壮年－－－－常见于肺结核（常有家族史或结核密切接触史）、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等；
2） 40岁以上有长期吸烟史者， 咳小量血痰－－－－高度注意支气管肺癌的可能性；
3）有地区性－－－－肺吸虫病，流行性出血热，钩端螺旋体病
2. 咯血的量及其性状：每日咯血量在100ml以内为小量，100-500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml为大量。
大量咯血且颜色鲜红－－－－见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿；支扩咯血量大但骤然停止。
中等量咯血且色暗红－－－－二尖瓣狭窄；
脓痰十 血痰－－－－炎症，结核；
粉红色泡沫痰－－－－急性肺水肿；
反复、量少－－－－肺癌；
粘稠暗红色－－－－肺梗死；
砖红色胶冻样痰－－－－见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎；
铁锈色血痰－－－－可见于典型的肺炎球菌肺炎，
3. 伴随症状
1）.伴发热－－－－见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
2）.伴胸痛－－－－见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。
3）.伴呛咳－－－－见于支气管肺癌、支原体肺炎。
4）.伴脓痰－－－－见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。
5）.伴皮肤粘膜出血－－－－见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
6）.伴黄疸－－－－钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死；
7）.伴消瘦－－－－肺结核，肿瘤。
 【 检查要点】
1. 排除口腔、咽、鼻部位出血
2. 体格检查
3. 实验室及其他检查
 咯血与呕血的鉴别 

咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、心脏病等。
消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心、呕吐
出血方式
咯出
呕出、可呈喷射状
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑粪
无、如咽下可有
有，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
痰中带血，常持续数日
无痰

第六节 胸 痛
 胸痛是由胸部（包括胸壁）疾病所引起的疼痛，有时腹腔疾病也可引起胸痛； 内脏疾病引起的胸痛往往意义重大，而起源于局部的损害，既使疼痛剧烈，也无关紧要。
 【 病因 】
1. 胸壁疾病 1）皮肤及皮下组织病变
2）肌肉病变
3）肋骨病变
4）肋间神经病变
 2． 心血管疾病 1）冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）
2）心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎
3）胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死、肺动脉高压
4）心脏神经症
 3． 呼吸系统疾病 1）胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸等胸膜病变
2）支气管炎、支气管肺癌及结核累及胸膜
 4． 其他 1) 食管疾病： 食管炎、食管癌、食管裂孔癌、
2) 纵隔疾病： 纵隔气肿、纵隔肿瘤
3) 腹部疾病： 胆囊炎、下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
 【 问诊要点 】
1．发病年龄 ： 1）青壮年胸痛多考虑炎症如结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；
2）40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌；
 2．胸痛部位： 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。
如胸壁疾病所致的胸痛常
①固定在兵变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变
②有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；
③肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；
④心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射；
⑤夹层动脉瘤可引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；
⑥胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；
⑦食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；
⑧肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至左肩部；
⑨肺肩部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
 3．胸痛性质： 可呈剧烈、轻微和隐痛。
1）如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；
2）食管炎多呈烧灼痛；
3）肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
4）心绞痛呈绞榨 样痛并有重压窒息感，心肌梗死则 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；
5）气胸在发病初期有撕裂样剧痛或锥痛；
6）干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸加重，屏气消失；
7）肺梗死亦可突然发射功能胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
 4．疼痛持续时间：1）平滑肌疼痉或血管狭窄疼痛为阵发性；
2） 炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性
5．影响疼痛因素：1）如心绞痛发作可在体力活动、劳累或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后与1~2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。 心脏神经官能症的胸痛在体力活动后反而缓解；
2）胸壁疾病所致胸痛常因局部压迫或胸廓活动时加剧；
3）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。
4）气胸、胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
 【 伴随症状 】
1）伴有咳嗽、咳痰或发热－－－－见于支气管、肺或胸膜病变；
2）伴呼吸困难－－－－提示肺病变累计范围较大或严重心脏病变；
3）伴咯血－－－－见于肺脓疡、肺栓塞、支气管肺癌；
4）伴苍白、大汗、血压下降或休克时－－－－见于心肌梗死、夹层动脉痛、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5）伴吞咽困难－－－－提示食管疾病，如反流性食管炎等
6）伴上腔静脉梗阻综合征－－－－纵隔疾病。  
第八节 呼 吸 困 难
 l        呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变；是心肺功能不全的重要症状
 【 病因】
1. 呼吸系统疾病:
①气道阻塞: 炎症、水肿、肿瘤、异物及下气道痉挛等
②肺部疾病: 肺炎、肺淤血、肺不张、肺栓塞、肺癌
③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；
④神经肌肉疾病： 如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；
⑤膈运动障碍、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2. 循环系统疾病
常见于各种原因所致的左心和右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3. 中毒系各种中毒
如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4. 神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难等，日癔病等.
5. 血液病，常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白等。
 【 临床表现 】
（一） 肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难： 因上气道阻塞
①吸气显著困难
②“三凹征”
③干咳及高调吸气性哮鸣音
④常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
 （2）呼气性呼吸困难： 因下呼吸道痉挛
① 呼气费力；
② 呼气缓慢、时间明显延长；
③ 常伴有呼气期哮鸣音；
④ 常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。
 （3）混合性呼吸困难：
① 吸气及呼气均感费力；
② 呼吸快、浅；
③ 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音；
④ 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
 （二）. 心源性呼吸困难： 由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
1. 左心衰竭：
1） 劳累性呼吸困难： 体力活动时出现或加重， 休息缓解
机理： A 体力活动时回心血量↑－－－加重肺淤血
B 心率加快、左室充盈减少 －－－加重肺淤血
C 耗氧量增加，刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。

2） 端坐呼吸： 卧位加重，坐位减轻
机理： A 平卧位回心血量 ↑－－－加重肺淤血
坐位血流移至腹腔和下肢，同时因下垂，组织液回流减少－－－－ 减轻肺淤血
B 坐位时膈肌下移－－－－肺活量增加
 3） 夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后感到气闷而被憋醒，发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失； 重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增块，可出现奔马律。
机理： ①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩；
②小支气管收缩；
③仰卧位时肺活量减少；
④呼吸中枢敏感性降低；
2. 左心衰竭合并右心衰竭： 由于回心血量减少，呼吸困难可缓解，但发绀则加重
l        总结左心衰竭临床特点：
①左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；③两肺底部或全肺出现湿锣音；
④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
 （三） 中毒性呼吸困难：
1. 代谢性酸中毒: 深大呼吸
2. 呼吸抑制药物: 呼吸减慢或潮式呼吸
3. 急性感染: 体温升高及毒性代谢产物刺激中枢使呼吸增快;
4. 某些毒物: CO一一碳氧血红蛋白; 高铁血红蛋白; 硫化血红蛋白; 氰化物抑制细胞色素氧化酶的活力.
(四) 中枢性呼吸困难:
重症颅脑疾病， 受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。
 (五) 癔病性呼吸困难: 呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。
 (六) 血源性呼吸困难： 表现为呼吸浅，心率快。常见于重度贫血，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
 【 伴随症状 】
1)伴发热一一肺、胸膜、心包炎症; 中枢病变
2)伴咳嗽、咳痰一一肺部感染
3)伴粉红色泡沫痰一一肺水肿
4)伴大量咯血一一肺结核、支扩
5)伴窒息一一哮喘、异物
6)伴胸痛一一炎症、气胸、肿瘤、心梗
7)伴心悸、下肢肿一一一一心源性
8)伴昏迷一一严重脑部疾病，中毒，休克等
 【 检查要点 】
1. 观察呼吸频率、节律、深度的变化
2. 重点检查胸、肺、心脏
3. 实验室及其他检查
第九节 心悸
导入新课：病例讨论：患者，女性，49岁。主因心悸、胸闷半年入院。患者10年前体检发现心电图有“期前收缩（早搏）”，无特殊不适。半年前因劳累后情绪激动而自觉心悸、胸闷、气促、周身乏力、时有心前区疼痛，但无晕厥发生，曾在当地医院诊断为“室性早搏”，服用胺碘酮后，仍有心悸、胸闷、气促，遂收住入院。
请问该患者心悸的病因和可能的机制有哪些？
心悸：一种自觉心跳或心慌，常伴有心前区不适的主观感觉。
一、 发生机制
一般认为心脏活动过度是心悸的基础，常与心率及心搏出量有关。
二、病因与临床表现
1．心脏搏动增强 心收缩力增强、搏出量增多。
（1）生理性原因
A、剧烈运动，精神过度紧张，情绪波动时。
B、饮喝浓茶或咖啡后。
C、药物应用。如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品。
（2）病理性原因：
A、心室肥大
B、其他心搏出量增加的疾病
2．心律失常
（1）心动过速 如窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速。
（2）心动过缓 如病态窦房结综合征、传导阻滞、迷走神经兴奋过高。
（3）其他心率失常 如期前收缩、心房颤动、扑动。
3．心血管神经症
三、伴随症状
1．心前区疼痛 见于冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经症。
2．发热 见于风湿热、心肌炎、心包炎、心内膜炎。
3．晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞，室颤、阵发室性心动过速。
4．贫血 见于急性失血、慢性贫血。
5．呼吸困难 见于急性心梗、心肌炎、心包炎。
6．心悸伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。
7．心悸伴自主神经功能紊乱症状 见于心脏神经症。
四、问诊要点
询问心悸发生的诱因、频率、持续时间、体位关系及活动关系、病程长短、缓解情况、有无不良嗜好及习惯、精神情况、有无其它疾病及伴随症状。
教学小结：
通过学习要掌握心悸发生的病因、临床表现，熟悉心悸的伴随症状，了解心悸的发生机制、问诊要点。
布置作业：
1.心悸发生的病因。
2.心悸的临床表现。

第十节 恶心 与 呕 吐
 恶心、呕吐是临床常见的症状。
l        恶心一一一一上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流 、血压降低及心动过缓等。
l        呕吐一一一一胃强烈收缩迫使胃内或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。
【 发病机理 】
呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的机构，
一是神经反射中枢一一一一接受内脏、躯体、大脑皮质、前庭器官及化学感受器触发带的冲动刺激;
二是化学感受器触发带一一一一接受药物、化学物、内生代谢产物的刺激
【 病因 】
引起恶心与呕吐的病因很多
(一) 反射性呕吐
1. 消化系统疾病:
（1）咽部受到刺激
（2）胃、十二指肠疾病: 特点: 1) 常与进食有关; 2) 有恶心先兆; 3) 吐后舒适
（3）肠道疾病
（4）肝、胆、胰、腹膜疾病: 1) 有恶心先兆 2) 吐后不觉轻松
2. 呼吸系统疾病: 支气管或肺部病变刺激支气管或胸膜可引起呕吐
3. 心脏、血管病变
4. 泌尿、生殖系统病变
5. 其他: 青光眼、屈光不正、等
(二) 中枢性呕吐 伴头痛、血压升高及视乳头水肿
（1）神经系统疾病：①颅内感染 ②脑血管疾病 ③颅脑损伤 ④癫痫
特点： 1) 喷射性呕吐 2) 常无恶心先兆 3) 吐后不感轻松
（2）全身性疾病 1) 感染、 2) 内分泌及代谢 3) 其他
（3）药物与中毒
(三) 前庭障碍性呕吐
(四) 神经性呕吐: 胃官能症，癔症
 【 问诊要点 】
1. 呕吐与进食的关系: 进食后出现一一一一见于胃源性，神经症;
歺后集体骤然发病一一一一食物中毒
2. 呕吐的时间: 晨起呕吐一一一一见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良, 鼻窦炎患者;
歺后6小时以上呕吐一一一一见于幽门梗阻。

3. 呕吐的特点: 有恶心先兆，吐后轻松一一一一胃源性
喷射性呕吐一一一一颅高压
无恶心，呕吐不费力一一一一神经性呕吐
4. 呕吐物的性质: 带发酵、腐败气味，吐隔歺食物一一一一胃潴留；
带粪臭味一一一一低位小肠梗阻；
含胆汁者一一一一十二指肠或空肠梗阻
呈咖啡渣样呕吐物一一一一上消化道出血
5. 伴随症状：
1). 伴发热一一一一见于感染、食物中毒
2). 伴剧烈头痛一一一一见于颅高压，青光眼，偏头痛
3). 伴眩晕、眼球震颤者一一一一见于前庭器官疾病
4). 伴腹痛、腹泻者一一一一见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。
5). 伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者一一一一见于肝炎，胆囊炎或胆石症。
6). 伴贫血、水肿、蛋白尿一一一一见于尿毒症
7). 如抗菌药物与抗癌药物一一一一则呕吐可能与药物副作用有关。
8). 已婚育龄妇女早晨呕吐者一一一一早孕。
【 检查要点 】
1. 体格检查
2. 实验室检查
3. 器械检查
 病因及临床表现

胃肠源性
反射性
中枢性
精神性