心血管系统常见病的急诊诊断与处理.ppt

心血管常见疾病诊断与处理1.常见急症诊断与处理急性心力衰竭急性心力衰竭急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征心源性休克心源性休克2.急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)是是是是指心指心指心指心脏脏在短期内在短期内在短期内在短期内发发生心肌收生心肌收生心肌收生心肌收缩缩力明力明力明力明显显降低和降低和降低和降低和(或或或或)心室心室心室心室负负荷突然增加，荷突然增加，荷突然增加，荷突然增加，导导致心排血量急致心排血量急致心排血量急致心排血量急剧剧下下下下降，体循降，体循降，体循降，体循环环或肺循或肺循或肺循或肺循环环急性淤血和急性淤血和急性淤血和急性淤血和组织组织灌注不足灌注不足灌注不足灌注不足的的的的临临床床床床综综合征。合征。合征。合征。3.一、病因和一、病因和发病机制：病机制：1急性弥漫性心肌急性弥漫性心肌损害害 2急性急性压力力负荷荷过重重 3急性容量急性容量负荷荷过重重4急性心室舒急性心室舒张受限受限 急性心力衰竭急性心力衰竭4.急性心力衰竭急性心力衰竭二、二、临床表床表现1 1急性左心衰竭的主要表急性左心衰竭的主要表急性左心衰竭的主要表急性左心衰竭的主要表现为现为急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿。由于。由于。由于。由于肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管血管血管血管压压急急急急骤骤升高，如超升高，如超升高，如超升高，如超过过血血血血浆浆胶体渗透胶体渗透胶体渗透胶体渗透压压，血血血血浆浆渗入肺渗入肺渗入肺渗入肺间质间质和肺泡，影响气体交和肺泡，影响气体交和肺泡，影响气体交和肺泡，影响气体交换换。病人突然。病人突然。病人突然。病人突然出出出出现严现严重呼吸困重呼吸困重呼吸困重呼吸困难难，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分，呼吸浅快，每分钟钟可达可达可达可达30304040次，端坐喘息，次，端坐喘息，次，端坐喘息，次，端坐喘息，频频繁咳嗽，咯出大量白色或粉繁咳嗽，咯出大量白色或粉繁咳嗽，咯出大量白色或粉繁咳嗽，咯出大量白色或粉红红色泡沫色泡沫色泡沫色泡沫样样痰，痰，痰，痰，严严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度病人常极度病人常极度病人常极度烦烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，湿冷，湿冷，湿冷，严严重者可因重者可因重者可因重者可因脑脑缺氧而致神志模糊。缺氧而致神志模糊。缺氧而致神志模糊。缺氧而致神志模糊。5.急性心力衰急性心力衰2.2.听听听听诊诊两肺两肺两肺两肺满满布湿布湿布湿布湿罗罗音和哮音和哮音和哮音和哮鸣鸣音，心率增快，音，心率增快，音，心率增快，音，心率增快，肺肺肺肺动动脉区第二心音亢脉区第二心音亢脉区第二心音亢脉区第二心音亢进进，心尖部第一心音低，心尖部第一心音低，心尖部第一心音低，心尖部第一心音低钝钝，可出可出可出可出现现收收收收缩缩期期期期杂杂音和舒音和舒音和舒音和舒张张期奔期奔期奔期奔马马律。部分早期律。部分早期律。部分早期律。部分早期病人，病程在肺病人，病程在肺病人，病程在肺病人，病程在肺间质间质水水水水肿阶肿阶段，肺部可无湿段，肺部可无湿段，肺部可无湿段，肺部可无湿罗罗音，亦不咳泡沫音，亦不咳泡沫音，亦不咳泡沫音，亦不咳泡沫样样痰。痰。痰。痰。三、三、辅助助检查1 1X X线检查线检查2 2心心心心电图电图3 3超声心超声心超声心超声心动图动图 4 4血流血流血流血流动动力学力学力学力学监测监测 5 5动动脉血气分析脉血气分析脉血气分析脉血气分析 6.心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础心心脏病病常无基常无基础心心脏病史病史末梢血运末梢血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张无无周周围动脉搏脉搏动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为干性）干性）心心电图表表现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦性心性心动过速速胸部胸部X线沿肺沿肺门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细血管楔嵌血管楔嵌压1818mmHgmmHg1818mmHgmmHg水水肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水非心源性肺水肿与急性左心衰竭与急性左心衰竭鉴别7.急性心力衰竭急性心力衰竭急救措施急救措施 (1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给给氧，氧，氧，氧，对对病情病情病情病情严严重者重者重者重者应应采用面罩呼吸机持采用面罩呼吸机持采用面罩呼吸机持采用面罩呼吸机持续续加加加加压压给给氧，使肺泡内氧，使肺泡内氧，使肺泡内氧，使肺泡内压压增加，一方面可以使气体交增加，一方面可以使气体交增加，一方面可以使气体交增加，一方面可以使气体交换换加加加加强强，另一方面可以，另一方面可以，另一方面可以，另一方面可以对对抗抗抗抗组织组织液向肺泡内渗液向肺泡内渗液向肺泡内渗液向肺泡内渗透。透。透。透。8.急性心力衰竭急性心力衰竭(3)(3)吗吗啡啡啡啡(4)(4)快速利尿：快速利尿：快速利尿：快速利尿：呋呋塞米塞米塞米塞米(Furosemide)Furosemide)通通通通过扩张过扩张静脉和快速利尿作用减少循静脉和快速利尿作用减少循静脉和快速利尿作用减少循静脉和快速利尿作用减少循环环血量，减血量，减血量，减血量，减轻轻心心心心脏脏前前前前负负荷，有利于肺水荷，有利于肺水荷，有利于肺水荷，有利于肺水肿缓肿缓解。常用解。常用解。常用解。常用20204040mgmg静脉注射，如静脉注射，如静脉注射，如静脉注射，如3030minmin内未内未内未内未见见利尿效果，利尿效果，利尿效果，利尿效果，则则可增可增可增可增大大大大剂剂量重复一次。量重复一次。量重复一次。量重复一次。(5)(5)血管血管血管血管扩张剂扩张剂扩张扩张静脉使回心血量减少，前静脉使回心血量减少，前静脉使回心血量减少，前静脉使回心血量减少，前负负荷减荷减荷减荷减轻轻，肺毛，肺毛，肺毛，肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌压压下降，肺淤血减下降，肺淤血减下降，肺淤血减下降，肺淤血减轻轻；扩张扩张外周外周外周外周小小小小动动脉，脉，脉，脉，则则后后后后负负荷下降，心排血量增加，心功能改善，荷下降，心排血量增加，心功能改善，荷下降，心排血量增加，心功能改善，荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏脏器灌注增加。急性肺水器灌注增加。急性肺水器灌注增加。急性肺水器灌注增加。急性肺水肿时肿时，外周小，外周小，外周小，外周小动动脉收脉收脉收脉收缩缩，心，心，心，心排血量排血量排血量排血量严严重降低，因此重降低，因此重降低，因此重降低，因此对对无低血无低血无低血无低血压压者，宜者，宜者，宜者，宜给给予血管予血管予血管予血管扩扩张剂张剂。9.急性心力衰竭急性心力衰竭血管血管扩张剂选择原原则：若以肺充血、肺若以肺充血、肺若以肺充血、肺若以肺充血、肺水水水水肿为肿为主，而无明主，而无明主，而无明主，而无明显显周周周周围围灌注不足，宜灌注不足，宜灌注不足，宜灌注不足，宜选选用静用静用静用静脉脉脉脉扩张剂扩张剂；如心排血量降低，有明；如心排血量降低，有明；如心排血量降低，有明；如心排血量降低，有明显显周周周周围围灌注灌注灌注灌注不足，而肺充血不不足，而肺充血不不足，而肺充血不不足，而肺充血不严严重者，宜用重者，宜用重者，宜用重者，宜用动动脉脉脉脉扩张剂扩张剂；若两者兼有，宜若两者兼有，宜若两者兼有，宜若两者兼有，宜选选用用用用动动、静脉、静脉、静脉、静脉扩张剂扩张剂。应用用血管血管扩张剂时，应进行血流行血流动力学力学监测。常用常用药物有硝普物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉、硝酸甘油、酚妥拉明等。明等。10.急性心力衰竭急性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)Nitroglycerin)：主要主要主要主要扩张扩张静脉，减静脉，减静脉，减静脉，减轻轻心心心心脏脏前前前前负负荷，荷，荷，荷，剂剂量量量量较较大大大大时还时还有有有有扩张扩张小小小小动动脉，降低心脉，降低心脉，降低心脉，降低心脏脏后后后后负负荷作用。荷作用。荷作用。荷作用。硝普硝普硝普硝普钠钠(Sodium Nitroprusside)Sodium Nitroprusside)：直接作用于血直接作用于血直接作用于血直接作用于血管平滑肌，均衡管平滑肌，均衡管平滑肌，均衡管平滑肌，均衡扩张扩张小小小小动动脉和静脉，作用脉和静脉，作用脉和静脉，作用脉和静脉，作用强强、起效快、起效快、起效快、起效快、持持持持续时间续时间短短短短.酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)Phentolamine)：a受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂，主，主，主，主要要要要扩张扩张小小小小动动脉，也脉，也脉，也脉，也扩张扩张静脉，适用于肺水静脉，适用于肺水静脉，适用于肺水静脉，适用于肺水肿肿伴伴伴伴外周阻力增高的病人。外周阻力增高的病人。外周阻力增高的病人。外周阻力增高的病人。11.急性心力衰竭急性心力衰竭(7)洋地黄制洋地黄制剂 ：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭时时宜宜宜宜选选用用用用快作用洋地黄制快作用洋地黄制快作用洋地黄制快作用洋地黄制剂剂，特，特，特，特别别是由快速室上性心律是由快速室上性心律是由快速室上性心律是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房失常如伴有快速心室率的心房失常如伴有快速心室率的心房失常如伴有快速心室率的心房纤颤纤颤、心房扑、心房扑、心房扑、心房扑动动等等等等诱发诱发，或已知心，或已知心，或已知心，或已知心脏脏增大伴左室收增大伴左室收增大伴左室收增大伴左室收缩缩功能不全功能不全功能不全功能不全者。常用毛花者。常用毛花者。常用毛花者。常用毛花甙甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀稀稀稀释释后静脉注射，必要后静脉注射，必要后静脉注射，必要后静脉注射，必要时时2 24 4h h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。急性左心衰竭合并低血急性左心衰竭合并低血压时，也可，也可选用用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可丁胺可与多巴胺合用，也可单独独应用用12.急性心力衰竭急性心力衰竭(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为为磷酸二磷酸二磷酸二磷酸二酯酶酯酶抑制抑制抑制抑制剂剂，通，通，通，通过过其明其明其明其明显显的支气管的支气管的支气管的支气管扩张扩张作用，以及温和的外周血管作用，以及温和的外周血管作用，以及温和的外周血管作用，以及温和的外周血管扩扩张张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难难。常。常。常。常用量用量用量用量250250mgmg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀释释后后后后缓缓慢慢慢慢(10(101515min)min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 46 6h h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。由于其治由于其治由于其治由于其治疗疗安全窗安全窗安全窗安全窗较较窄，并可引起低血窄，并可引起低血窄，并可引起低血窄，并可引起低血压压，诱诱发发心律失常等不良反心律失常等不良反心律失常等不良反心律失常等不良反应应，故急性心肌梗死及心，故急性心肌梗死及心，故急性心肌梗死及心，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。肌缺血不宜使用。肌缺血不宜使用。肌缺血不宜使用。13.急性心力衰竭急性心力衰竭糖皮糖皮质激素：由于能解除支气管激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛降低毛细血管通透性、减少渗出、血管通透性、减少渗出、稳定定细胞溶胞溶酶体和体和线粒体、促粒体、促进利尿等作用，利尿等作用，对急性肺水急性肺水肿有一定治有一定治疗价价值。常用地。常用地塞米松塞米松510mg或或氢化考的松化考的松100200mg或甲基或甲基强的松的松龙80160mg静静脉注射或加入脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。14.心肌缺血心肌缺血T波改波改变T波低平或双向波低平或双向 双双侧心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同心内膜和心外膜下心肌同时缺血缺血ST段移位段移位 心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 ST段下移段下移0.05mv 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血 ST段抬高段抬高0.1-0.3mv15.心肌缺血心肌缺血 缺血型缺血型ST段的形段的形态水平型水平型 下斜型下斜型 低垂型低垂型16.心肌梗死心肌梗死心肌梗塞的定位心肌梗塞的定位诊断断、avLavL导联导联高高高高侧侧壁壁壁壁 、aVFaVF导联导联-下壁下壁下壁下壁 V1 V1、V2 V2、V3 V3导联导联-前壁、前前壁、前前壁、前前壁、前间间壁壁壁壁 V1-V6 V1-V6导联导联-广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 V7-V9V7-V9导联导联后壁后壁后壁后壁 V3RV3R、V4R V4R、V5R-V5R-右室右室右室右室 V5-V6V5-V6导联导联-侧侧壁壁壁壁17.心肌梗死心肌梗死18.心肌梗死心肌梗死前壁心梗19.急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病是冠心病心肌缺血急性心肌缺血急性发作作过程中的一个程中的一个类型，型，冠状冠状动脉粥脉粥样硬化是其病理基硬化是其病理基础，发病病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性不平衡，大多是由慢性稳定性心定性心绞痛病痛病情演情演变或或恶化而来。化而来。20.急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征(1)(1)第一第一第一第一类类：包括不：包括不：包括不：包括不稳稳定心定心定心定心绞绞痛及非痛及非痛及非痛及非STST段抬高段抬高段抬高段抬高的心肌梗死。的心肌梗死。的心肌梗死。的心肌梗死。STST段不抬高心肌梗死的段不抬高心肌梗死的段不抬高心肌梗死的段不抬高心肌梗死的发发病率高病率高病率高病率高于于于于STST段抬高心肌梗死，前者段抬高心肌梗死，前者段抬高心肌梗死，前者段抬高心肌梗死，前者发发病率病率病率病率为为7575，后者后者后者后者发发病率病率病率病率为为2525。非。非。非。非STST段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的血栓是以血小板血栓是以血小板血栓是以血小板血栓是以血小板为为主，又称白色血栓，血管腔主，又称白色血栓，血管腔主，又称白色血栓，血管腔主，又称白色血栓，血管腔未完全未完全未完全未完全闭闭塞。塞。塞。塞。(2)(2)第二第二第二第二类类：为为STST段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是段抬高心肌梗死。其血栓是以以以以纤维纤维蛋白蛋白蛋白蛋白为为主，又称主，又称主，又称主，又称红红色血栓，血管腔完全色血栓，血管腔完全色血栓，血管腔完全色血栓，血管腔完全闭闭塞。塞。塞。塞。21.急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征ACS低危低危发作作时ST段抬高段抬高1mm，胸痛胸痛20分分钟，TnI及及TnT正常。正常。ACS中危中危发作作时ST段抬高段抬高1 mm，胸痛胸痛1 mm，胸痛胸痛20分分钟，TnI及及TnT明明显升高。升高。22.急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征院前治院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心舌下含硝酸甘油，心电、血氧、血氧饱和度和度监测等。等。2000年国年国际复复苏指南建指南建议采用采用MONA方方针，M：(吗啡啡)能有效止痛，能有效止痛，降低氧需及前降低氧需及前负荷；荷；O：(氧气氧气)改善缺氧；改善缺氧；N：(硝酸甘油硝酸甘油)能能对抗血管抗血管痉挛，降低心，降低心脏前后前后负荷及氧需；荷及氧需；A：(阿司匹林阿司匹林)抑制抑制凝血凝血酶诱导的血小板聚集的血小板聚集23.急性冠状急性冠状动脉缺血脉缺血综合征合征低危患者可留院观察24-48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。卧床休息1-3d，吸氧、持续心电监护 24.心源性休克常见原因急性心梗（85左心衰竭）急性心肌炎大块肺梗死乳头肌或腱索断裂急性心包填塞严重快速心律失常急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全25.心源性休克1意识异常2脉搏100次/min，细或不能触及3四肢湿冷，粘膜苍白，尿量30ml/h或无尿4收缩压80mmHg5有发生休克的原因6脉压20mmHg7原有高血压者收缩压较原有水平下降30%凡符合1，以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立26.心源性休克1镇痛2纠正低氧血症3维持血压4纠治心律失常5补充血容量6纠正酸碱平衡和电介质紊乱7预防肾功能衰竭8再灌注治疗27.1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗？3.最可能的病因是什么？4.除了这个原因，还有没有别的可能？5.哪些辅助检查是必需的？6.见到患者后，患者病情发生了什么变化？7.往哪里分流作进一步的诊治？8.患者和家属理解和同意我们的做法吗?急急诊医医师可以以下可以以下过程程进行思行思维：28.具具备胆胆识和勇气和勇气/Be brave and courageous 29.保持高度的保持高度的自信心自信心Keep self-confidence 30.要能要能处乱不惊乱不惊Dont be frightened by terrors 31.谢 谢！（Thanks a lot!)32.