36急性脑血管病1.ppt

神神经经系系统统疾病疾病1.概述概述 脑脑部解剖部解剖2.3.4.5.锥锥体体束束损损害害的的影影响响范范围围6.急性急性脑脑血管疾病血管疾病又称又称脑脑血管意外，血管意外，脑脑中中风风或或脑脑卒中卒中。由由脑脑部血液循部血液循环环障碍，障碍，导导致以局部神致以局部神经经功能缺失功能缺失为为特征的一特征的一组组疾病。包括疾病。包括颅颅内内和和颅颅外外动动脉、静脉及静脉脉、静脉及静脉窦窦的疾病，但以的疾病，但以动动脉疾病脉疾病为为多多见见。高血。高血压压、动动脉硬化脉硬化为为本本病的主要致病因素，故多病的主要致病因素，故多见见于中老年人。于中老年人。【分【分类类】根据其病理根据其病理变变化分化分为为出血性和缺血性出血性和缺血性脑脑血管病两大血管病两大类类。7.【脑脑部的血液供部的血液供应应及其特征】及其特征】脑脑部的血液供部的血液供应应极极为为丰富，主要来自两丰富，主要来自两侧侧的椎一基底的椎一基底动动脉系脉系统统和和颈动颈动脉系脉系统统。8.9.10.11.n n颈动颈动脉系脉系统统主要通主要通过颈过颈内内动动脉、大脉、大脑脑中中动动脉和大脉和大脑脑前前动动脉供脉供应应供供应应眼部及大眼部及大脑脑半球半球前前3/53/5部分即部分即额额叶、叶、颞颞叶、叶、顶顶叶及基地叶及基地节节的血液。的血液。n n椎一基底椎一基底动动脉系脉系统统主要通主要通过过两两侧侧的椎的椎动动脉、脉、基底基底动动脉、小脉、小脑脑上上动动脉、小脉、小脑脑前下及后下前下及后下动动脉和大脉和大脑脑后后动动脉供脉供应应大大脑脑半球后半球后2/52/5（枕叶及（枕叶及颞颞叶内叶内侧侧）、内囊后肢后）、内囊后肢后1/31/3、全部全部脑脑干和小干和小脑脑 12.脑动脑动脉系脉系统统的的侧侧支循支循环环 脑脑底底动动脉脉环环(Willis(Willis环环)的构成的构成 由双由双侧侧大大脑脑前前动动脉、脉、颈颈内内动动脉、大脉、大脑脑后后动动脉、前交脉、前交通通动动脉和后交通脉和后交通动动脉脉组组成。使两半球及两个成。使两半球及两个供血供血动动脉系脉系统间统间的血供相互代的血供相互代偿偿。侧侧支循支循环环是是脑脑部血液供部血液供应应代代偿偿的重要的重要结结构，构，脑动脑动脉脉闭闭塞后的症状不塞后的症状不仅仅取决于取决于闭闭塞塞动动脉本身，而且与脉本身，而且与侧侧支循支循环环代代偿偿状况密切相关，状况密切相关，因此造成了因此造成了脑脑梗死梗死临临床症状的复床症状的复杂杂多多样样性及性及个体差异性。个体差异性。13.14.【脑脑血循血循环调节环调节和病理生理】和病理生理】脑脑是神是神经经系系统统的高的高级级中枢，其代中枢，其代谢谢活活动动特特别别旺盛，并完全依旺盛，并完全依赖赖着血液循着血液循环环的的连续连续供供应应。若供血。若供血连续连续停止停止3030秒秒则则神神经细经细胞代胞代谢谢受累，受累，2 2分分钟钟后后则则代代谢谢停止，停止，5 5分分钟钟后神后神经细经细胞开始死亡，大胞开始死亡，大脑脑皮皮质质开始出开始出现现永久性永久性损损害。害。15.1 1、脑组织对脑组织对缺血、缺氧的敏感性：缺血、缺氧的敏感性：脑脑重重约约1500g1500g，占体重的，占体重的2%3%2%3%。流。流经脑经脑的血液的血液7501000ml/min7501000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%20%。脑脑耗氧量占全身的耗氧量占全身的20%30%20%30%。能量来源主要依。能量来源主要依赖赖于糖的有氧代于糖的有氧代谢谢，几乎无能量，几乎无能量储备储备。2 2、脑脑血流（血流（CBFCBF）自）自动调节动调节作用：作用：CBF CBF与与脑脑灌灌注注压压成正比，与成正比，与脑脑血管阻力成反比；血管阻力成反比；脑脑有效灌有效灌注注压压=平均平均动动脉脉压压-颅颅内内压压之差。之差。对脑对脑血管患者血血管患者血压压的正确的正确调节调节具有重要意具有重要意义义16.3 3、CBFCBF的分布不均一：灰的分布不均一：灰质质高于白高于白质质，大，大脑脑皮皮质质最丰富，其次最丰富，其次为为基底核和小基底核和小脑脑皮皮质质。4 4、脑组织对脑组织对缺血、缺氧敏感性不同：大缺血、缺氧敏感性不同：大脑脑皮皮质质(第第3 3、4 4层层)、海、海马马神神经经元元对对缺血、缺缺血、缺氧性氧性损损害最敏感，其次害最敏感，其次为纹为纹状体和小状体和小脑脑PurkinjePurkinje细细胞，胞，脑脑干运干运动动神神经经核的耐受性核的耐受性较较高。高。相同的致病因素在不同的部位可出相同的致病因素在不同的部位可出现现不同程度的病理不同程度的病理损损害害 17.【脑脑血管病的病因】血管病的病因】一一、血血管管壁壁病病变变：高高血血压压动动脉脉硬硬化化和和动动脉脉粥粥样样硬化所致最常硬化所致最常见见。二二、心心脏脏病病和和血血流流动动力力学学改改变变：高高血血压压、心心律失常、律失常、风风心病心病三三、血血液液成成分分和和血血液液流流变变学学改改变变：高高粘粘血血症症、高凝血症高凝血症四四、其其他他：空空气气、脂脂肪肪、癌癌细细胞胞栓栓塞塞及及外外伤伤等等18.【脑脑血管病的危血管病的危险险因素】因素】一、高血一、高血压压二、心二、心脏脏病病三、糖尿病三、糖尿病四、吸烟及喝酒四、吸烟及喝酒五、高脂血征五、高脂血征六、其他六、其他19.短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作（作（TIATIA）短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作是指伴有局灶症状的作是指伴有局灶症状的短短暂暂的的脑脑血液循血液循环环障碍，以反复障碍，以反复发发作的短作的短暂暂性失性失语语、瘫痪瘫痪或感或感觉觉障碍障碍为为特点，症状特点，症状和体征在和体征在2424小小时时内消失。内消失。20.【病因与【病因与发发病机理】病机理】本本病病多多与与高高血血压压动动脉脉硬硬化化有有关关，其其发发病病可可能能有有多种因素引起。多种因素引起。（一）微血栓。（一）微血栓。（二）（二）脑脑血管血管痉挛痉挛（三）（三）脑脑血液血液动动力学改力学改变变：（四）（四）颈颈部部动动脉扭曲、脉扭曲、过长过长、打、打结结或椎或椎动动脉受脉受颈颈椎骨增生骨刺椎骨增生骨刺压压迫，当迫，当转头时转头时即可引起本即可引起本病病发发作。作。21.【临临床表床表现现】6060岁岁以以上上老老年年人人多多见见，男男多多于于女女。多多在在体体位位改改变变、活活动动过过度度、颈颈部部突突然然转转动动或或屈屈伸等情况下伸等情况下发发病。病。（一一）颈颈动动脉脉系系统统的的TIATIA较较椎椎一一基基底底动动脉脉系系统统TIATIA发发作作较较少少，但但持持续续时时间间较较久久，且且易易引引起起完完全全性性卒卒中中。最最常常见见的的症症状状为为单单瘫瘫、偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、失失语语、单单眼眼视视力力障障碍碍等等。亦亦可出可出现现同向偏盲及昏厥等。同向偏盲及昏厥等。22.（二）椎基底（二）椎基底动动脉系脉系统统TIATIA较颈动较颈动脉系脉系统统TIATIA多多见见，且，且发发作次数也多，但作次数也多，但时间较时间较短。主短。主要表要表现为脑现为脑干、小干、小脑脑、枕叶、枕叶、颞颞叶及脊髓叶及脊髓近端缺血。神近端缺血。神经经缺缺损损症状，常症状，常见为见为眩眩晕晕、眼震、站立或行走不眼震、站立或行走不稳稳、视视物模糊或物模糊或变变形、形、视视野缺野缺损损、复、复视视、恶恶心或呕吐、听力下降、心或呕吐、听力下降、球麻痹、交叉性球麻痹、交叉性瘫痪瘫痪，轻轻偏偏瘫瘫和双和双侧轻侧轻度度瘫痪瘫痪等。少数可有意等。少数可有意识识障碍或猝倒障碍或猝倒发发作。作。23.【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断】断】本本病病临临床床表表现现具具有有突突发发性性、反反复复性性、短短暂暂性性和和刻刻板板性性特特点点，诊诊断断并并不不难难。须须与与其其它它急急性性脑脑血血管管病病和和其其它它病病因因引引起起的的眩眩晕晕、昏厥等昏厥等鉴别鉴别。24.【治【治疗疗与与预预防】防】本本病病可可自自行行缓缓解解，治治疗疗着着重重于于预预防防复复发发。应应调调整整血血压压，改改善善心心功功能能，保保持持有有效效血血液液循循环环，纠纠正正血血液液流流变变异异常常，避避免免颈颈部部过过度度屈屈伸伸活活动动，并并长长期期口口服服抑抑制制因因小小板板聚聚集集剂剂，如如阿阿斯斯匹匹林林0.050.050.10.1克克，1 12/d2/d，或或潘潘生生丁丁25mg25mg，3 3次次/d/d或或亚亚磺磺吡吡唑唑酮酮，0.8g/d0.8g/d。颈颈椎椎病病骨骨质质增增生生压压迫迫或或刺刺激激椎椎动动脉脉时时，可可行行颈颈椎椎融融合合术术或或骨骨刺切除刺切除术术。【病病程程与与预预后后】本本病病常常系系脑脑血血栓栓形形成成的的先先兆兆，颈动颈动脉脉TIATIA发发病病1 1个月内个月内约约有半数。有半数。25.脑脑 梗梗 塞塞概念：是指概念：是指脑脑部血液供部血液供应应障碍，缺血、障碍，缺血、缺氧引起缺氧引起脑组织脑组织坏死坏死软软化。化。常常见类见类型：型：脑脑血栓形成血栓形成 脑脑栓塞栓塞 脑脑分水岭梗塞分水岭梗塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞26.一、一、脑脑血栓形成血栓形成 是指在是指在颅颅内外供内外供应脑应脑部的部的动动脉血管壁脉血管壁发发生病理性改生病理性改变变的基的基础础上，在血流上，在血流缓缓慢、血慢、血液成分改液成分改变变或血粘度增加等情况下形成血或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管栓，致使血管闭闭塞。塞。27.【病因与【病因与发发病机理】病机理】最常最常见见的病因的病因为为脉粥脉粥样样硬化。由于硬化。由于动动脉脉粥粥样样硬化斑破裂或形成硬化斑破裂或形成溃疡溃疡，血小板、血，血小板、血液中其它有形成分及液中其它有形成分及纤维纤维粘附于受粘附于受损损的粗的粗糙的内膜上，形成附壁血栓。血流糙的内膜上，形成附壁血栓。血流缓缓慢、慢、血流量减少，血液粘度增加和血管血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛痉挛等等影响下，血栓逐影响下，血栓逐渐渐增大，最后增大，最后导导致致动动脉完脉完全全闭闭塞。塞。28.【病理】【病理】病初病初6 6小小时时以内，肉眼尚以内，肉眼尚见见不到明不到明显显病病变变：8 8小小时时至至4848小小时时，病，病变变部位即部位即出出现现明明显显的的脑肿胀脑肿胀；7 71414天天脑组织脑组织的的软软化、坏死达到高峰，并开始液化。化、坏死达到高峰，并开始液化。出血性或出血性或红红色梗塞色梗塞29.【临临床表床表现现】（一一）一一般般症症状状：本本病病多多见见于于50506060岁岁以以上上有有动动脉脉硬硬化化的的老老年年人人，有有的的有有糖糖尿尿病病史史。常常于于安安静静时时或或睡睡眠眠中中发发病病，1 13 3天天内内症症状状逐逐渐渐达到高峰。达到高峰。（二二）脑脑的的局局限限性性神神经经症症状状：变变异异较较大大，与与血血管管闭闭塞塞的的程程度度、闭闭塞塞血血管管大大小小、部部位位和和侧侧支循支循环环的好坏有关。的好坏有关。30.【实验实验室和其他室和其他检查检查】一、血尿常一、血尿常规规、血沉、血糖、血脂及心、血沉、血糖、血脂及心电图电图应应列列为为常常规检查项规检查项目。目。脑脑脊液无色透明，脊液无色透明，压压力、力、细细胞数和蛋白多正常。胞数和蛋白多正常。脑脑血管造影可血管造影可发发现现血管狭窄或血管狭窄或闭闭塞的部位和程度。塞的部位和程度。31.扫扫描在描在24-4824-48小小时时等密度，其后等密度，其后病灶病灶处处可可见见到低到低密度区密度区。二、二、头颅头颅CTCT32.磁共振（MRI）n n检查则检查则可在早期可在早期发现发现梗塞部位。梗塞部位。n n正正电电子子发发射射计计算算机断机断层扫层扫描描。33.【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断】断】一、一、诊诊断：断：5050岁岁以上具在以上具在动动脉硬化、糖尿脉硬化、糖尿病、高血脂者；既往有短病、高血脂者；既往有短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作史；多在安静状作史；多在安静状态态下下发发病，起病病，起病缓缓慢；慢；意意识识多清楚，多清楚，较较少少头头痛、呕吐；有相痛、呕吐；有相应应的局部神的局部神经经体征；体征；脑脑脊液多正常，脊液多正常，CTCT检检查查在在24482448小小时时后出后出现现低密度病灶。低密度病灶。34.二、二、鉴别诊鉴别诊断：与局限性断：与局限性脑脑出血相出血相鉴别鉴别。还应还应与与颅颅内占位性病内占位性病变变，散，散发发性性脑脑炎和炎和脑脑寄生虫病等寄生虫病等鉴别鉴别。35.【治【治疗疗】（一）急性期：以尽早改善（一）急性期：以尽早改善脑脑缺血区的缺血区的血液循血液循环环、促、促进进神神经经功能恢复。功能恢复。1 1缓缓解解脑脑水水肿肿。2 2改善微循改善微循环环。3 3稀稀释释血液。血液。4 4溶栓。溶栓。5 5抗凝。抗凝。36.6 6扩扩张张血血管管：一一般般认认为为血血管管扩扩张张剂剂效效果果不不肯肯定定，对对有有颅颅内内压压增增高高的的严严重重患患者者，有有时时可可加加重重病病情情，故故早早期期多多不不主主张张使使用用。常常用用的的药药物有：物有：罂罂杰碱、杰碱、钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂。7 7其其他他：除除上上述述治治疗疗原原则则外外，本本病病还还可可使使用用高高压压氧氧疗疗法法，体体外外反反搏搏疗疗法法和和光光量量子子血血液液疗疗法等。法等。（二）恢复期：（二）恢复期：继续继续加加强强瘫痪瘫痪肢体功能肢体功能锻炼锻炼和言和言语语功能功能训练训练，除，除药药物外，可配合使用物外，可配合使用理理疗疗、体、体疗疗和和针针灸等。灸等。此外，可此外，可长长期服用抗血小板聚集期服用抗血小板聚集剂剂，如潘生，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止复丁或阿斯匹林等，有助于防止复发发。37.【病因与【病因与发发病机理】病机理】脑动脑动脉栓塞后，由其供脉栓塞后，由其供应应的的脑组脑组织发织发生缺血、缺氧、水生缺血、缺氧、水肿肿和坏死。和坏死。二、二、脑脑栓塞栓塞38.【病理和生理】【病理和生理】缺缺血血梗梗塞塞区区中中伴伴有有点点状状出出血血时时，称称为为出出血血性性或或红红色色梗梗塞塞，否否则则称称为为缺缺血血或或白白色色梗梗塞塞。梗梗塞塞后后8 8小小时时脑脑组组织织灰灰白白质质界界线线不不清清，梗梗塞塞区区脑脑组组织织水水肿肿，随随后后软软化化和和坏坏死死，约约一一月月左左右右液液化化的的脑脑组组织织被被吸吸收收，并并成成胶胶质质疤痕或空洞。疤痕或空洞。39.1 1颈颈内内动动脉系脉系统统 （1 1）颈颈内内动动脉系脉系统统（2 2）大）大脑脑中中动动脉：最脉：最为为常常见见。（3 3）大）大脑脑前前动动脉：脉：2 2椎一基底椎一基底动动脉系脉系统统（1 1）小）小脑脑后下后下动动脉：脉：（2 2）旁正中央）旁正中央动动脉：脉：（3 3）小）小脑脑前下前下动动脉：脉：40.【临临床表床表现现】本病的本病的临临床表床表现现的的轻轻重与栓子的大小、数重与栓子的大小、数量、部位、心功能状况等因素有关。量、部位、心功能状况等因素有关。发发病急病急骤骤，症状多在数分症状多在数分钟钟或短或短时间时间内达到高峰。部分患内达到高峰。部分患者可有意者可有意识识障碍，障碍，较较大栓塞或多大栓塞或多发发性栓塞性栓塞时时患患者可迅速者可迅速进进入昏迷和出入昏迷和出现颅现颅内内压压增高症状。局增高症状。局部神部神经经缺失症状取决于栓塞的缺失症状取决于栓塞的动动脉，多脉，多为为偏偏瘫瘫或或单瘫单瘫、偏身感、偏身感觉觉缺失、偏盲及抽搐等。主缺失、偏盲及抽搐等。主侧侧半球病半球病变时变时可出可出现现失失语语、失用等。多数可有原、失用等。多数可有原发发病的症状。病的症状。41.【实验实验室和其他室和其他检查检查】脑脑脊液除脊液除压压力增高外多正常，但出血性梗力增高外多正常，但出血性梗塞或塞或细细菌性栓子引起菌性栓子引起脑脑部感染部感染时脑时脑脊液可含脊液可含红红血球或呈炎性改血球或呈炎性改变变，蛋白亦可增高。，蛋白亦可增高。脑脑血管造血管造影影检查检查可明确栓塞部位、但阴性者不能排除本可明确栓塞部位、但阴性者不能排除本病。病。CTCT检查检查常有助于明确常有助于明确诊诊断，同断，同时还时还可可发现发现脑脑水水肿肿及有无及有无脑脑室受室受压压、移位及、移位及脑脑疝形成等疝形成等。42.【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断】断】根根据据急急骤骤发发病病、全全脑脑和和局局限限性性脑脑损损害害征征象象、检检查查伴伴有有原原发发病病背背景景、脑脑脊脊液液正正常常等等特特点点常常可可确确诊诊。少少数数病病人人借借助助于于脑脑血血管管造造影影或或头头颅颅CTCT、MRIMRI检检查查与与其其它它脑脑血血管管病病鉴鉴别别。43.【治【治疗疗】（一一）治治疗疗原原发发病病，防防止止再再发发生生栓栓塞塞。当当有有心心衰衰时时应应及及时时引引正正心心衰衰，改改善善心心功功能能，气气栓栓时时取取头头低低侧侧卧位和高卧位和高压压氧氧疗疗法。法。（二）其它治（二）其它治疗疗：基本同：基本同脑脑血栓形成，脱水血栓形成，脱水剂剂用量宜少，以利尿用量宜少，以利尿剂为剂为主。主。44.腔隙性腔隙性脑脑梗塞梗塞 凡凡脑脑深深部部穿穿通通动动脉脉闭闭塞塞引引起起的的脑脑梗梗塞塞，经经巨巨噬噬作作用用使使留留下下梗梗塞塞灶灶直直径径小小于于2mm2mm者者，称称为为腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞。多多位位于于底底节节、内内囊囊、丘丘脑脑、脑脑桥桥。【病因与【病因与发发病机理】病机理】（一）（一）类纤维类纤维素性改素性改变变。（二）脂肪玻璃（二）脂肪玻璃样变样样变样。（三）小（三）小动动脉粥脉粥样样硬。硬。（四）微（四）微动动脉瘤。脉瘤。45.【临临床表床表现现】（一）（一）纯纯运运动动性卒中性卒中 （二）（二）纯纯感感觉觉性卒中性卒中（三）共（三）共济济失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫（四）感（四）感觉觉运运动动性卒中性卒中（五）构音不全手笨拙（五）构音不全手笨拙综综合征合征 46.【实验实验室和其他室和其他检查检查】因病灶小，因病灶小，脑电图脑电图和和脑脑血管造影均正常。血管造影均正常。累及听累及听觉觉或体感通路或体感通路时时，脑脑干听干听觉觉和体感和体感诱诱发电发电位可有异常。确位可有异常。确诊诊依靠依靠头颅头颅CTCT在病后在病后8 81111天天检查较检查较适宜，适宜，MRIMRI对脑对脑干腔隙梗塞亦干腔隙梗塞亦清晰可清晰可见见。47.【治【治疗疗】基本上同基本上同脑脑血栓形成，血栓形成，应积应积极治极治疗疗高血高血压压，尤，尤为为病史中已有病史中已有过过腔隙性梗塞腔隙性梗塞者需要防止复者需要防止复发发，应应注意注意压压不能不能过过快快过过低。血液流低。血液流变变学学检查检查有异常，有异常，给给以适当以适当处处理。理。48.五、五、脑脑出血出血【病因与【病因与发发病机理】病机理】高血高血压压和和动动脉硬化是脉硬化是脑脑出血的主要因出血的主要因素，素，还还可由先天性可由先天性脑动脑动脉瘤、脉瘤、脑脑血管畸形、血管畸形、脑脑瘤、血液病、感染、瘤、血液病、感染、药药物、外物、外伤伤及中毒及中毒等所致。一旦在情等所致。一旦在情绪绪激激动动、体力、体力过过度等度等诱诱因下，出因下，出现现血血压压急急剧剧升高，血管破裂出血升高，血管破裂出血形成出血灶。形成出血灶。49.【病理】【病理】n n恢恢恢恢复复复复期期期期血血血血肿肿肿肿和和和和被被被被破破破破坏坏坏坏的的的的脑脑脑脑组组组组织织织织逐逐逐逐渐渐渐渐被被被被吸吸吸吸收收收收，小者形成胶小者形成胶小者形成胶小者形成胶质质质质疤痕疤痕疤痕疤痕50.51.【临临床表床表现现】n n本病多本病多见见于高血于高血压压病史和病史和5050岁岁以上的以上的中老年人。多在情中老年人。多在情绪绪激激动动、劳动劳动或活或活动动以及暴冷以及暴冷时发时发病，少数在休息或睡病，少数在休息或睡眠中眠中发发生。生。52.（一）全（一）全脑脑症状症状1 1意意识识障碍：障碍：轻轻者躁者躁动动不安、意不安、意识识模糊不模糊不清，清，严严重者多在半小重者多在半小时时内内进进入昏迷状入昏迷状态态。2 2头头痛与呕吐多痛与呕吐多为喷为喷射性，呕吐物射性，呕吐物为为胃内胃内容物，多数容物，多数为为咖啡色。咖啡色。3 3去大去大脑脑性性强强直与抽搐，直与抽搐，4 4病情重者呼吸深而慢，病情病情重者呼吸深而慢，病情恶恶化化时转为时转为快而不快而不规则规则。血。血压压多突然升高。多突然升高。53.5 5高高热热系丘系丘脑脑下部体温下部体温调节调节中枢受到出血中枢受到出血损损害征象。害征象。6 6瞳孔与眼底早期双瞳孔与眼底早期双侧侧瞳孔可瞳孔可时时大大时时小，小，眼底多数可眼底多数可见动见动脉硬化征象和脉硬化征象和视视网膜斑片网膜斑片出血，若早期无出血，若早期无视视乳乳头头水水肿肿，而后才逐，而后才逐渐渐出出现现者，者，应应考考虑脑虑脑内局灶性血内局灶性血肿肿形成或瘤形成或瘤卒中的可能。卒中的可能。7 7脑脑膜刺激征。膜刺激征。54.55.（二）局限性神（二）局限性神经经症状与出血的部位、出血量症状与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。和出血灶的多少有关。1 1基底区出血基底区出血 ；2 2脑脑叶性出血；叶性出血；3 3脑脑室出血：多数昏迷室出血：多数昏迷较较深，常伴深，常伴强强直性抽直性抽搐，多依靠搐，多依靠头颅头颅CTCT检查检查确确诊诊；4 4桥脑桥脑出血：常出血：常见见出血出血侧侧周周围围性面性面瘫瘫和和对侧对侧肢体肢体瘫痪瘫痪；5 5小小脑脑出血：一出血：一侧侧或两或两侧侧后部疼痛，眩后部疼痛，眩晕晕，视视物不清，物不清，恶恶心呕吐，行走不心呕吐，行走不稳稳。56.【实验实验室和其他室和其他检查检查】1 1脑脑脊液脊液检查检查。颅颅内内压压力多数增高，并力多数增高，并呈血性，但呈血性，但约约25%25%的局限性的局限性脑脑出血出血脑脑脊液脊液外外观观也可正常。腰穿易也可正常。腰穿易导导致致脑脑疝形成或使疝形成或使病情加重，故病情加重，故须须慎重考慎重考虑虑。57.2 2、头颅头颅CTCT确确诊诊首首选选n n可可显显示出血部位、血示出血部位、血肿肿大小和形状、大小和形状、脑脑室有无移位受室有无移位受压压和和和和积积血，以及出血，以及出血性周血性周围脑组织围脑组织水水肿肿等。等。头颅头颅CTCT出血出血灶呈高密度影灶呈高密度影58.59.CT CT 检查检查：临临床疑床疑诊脑诊脑出血出血时时首首选选CTCT检查检查发发病后立即出病后立即出现现高密度影，并可高密度影，并可显显示血示血肿肿的部位、大小、的部位、大小、临临近水近水肿带肿带、有否移位、有否移位及是否破入及是否破入脑脑室室60.小小脑脑出血出血 丘丘脑脑出血出血 61.MRI MRI检查检查可确可确诊诊62.3 3脑脑血管造影。血管造影。4 4脑脑部超声部超声检查检查。【并【并发发症】症】1 1消化道出血。消化道出血。2 2脑脑-心心综综合征。合征。3 3呼吸道不呼吸道不畅畅与肺炎。与肺炎。63.诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断（一）（一）脑脑出血的出血的诊诊断要点：断要点：大多数大多数发发生在生在5050岁岁以上高血以上高血压压病患者病患者 常在情常在情绪绪激激动动或体力活或体力活动时动时突然突然发发病。病。病情病情进进展迅速，具有典型的全展迅速，具有典型的全脑脑症状症状 或和局限性神或和局限性神经经体征。体征。脑脑脊液脊液压压力增高，多数力增高，多数为为血性。血性。头颅头颅CTCT扫扫描可确描可确诊诊。各。各类脑类脑血管病列血管病列 表表鉴别诊鉴别诊断。断。64.脑脑出血和出血和脑脑梗塞的梗塞的鉴别鉴别要点要点 脑脑脑脑出血出血出血出血 脑脑脑脑梗塞梗塞梗塞梗塞1.1.1.1.发发发发病年病年病年病年龄龄龄龄 60606060岁岁岁岁以下以下以下以下 多多多多60606060岁岁岁岁以上以上以上以上2.TIA2.TIA2.TIA2.TIA史史史史 多无多无多无多无 常有常有常有常有3.3.3.3.起病状起病状起病状起病状态态 活活活活动动中中中中 安静状安静状安静状安静状态态或睡眠中或睡眠中或睡眠中或睡眠中4.4.4.4.起病速起病速起病速起病速 急急急急(分、分、分、分、时时)较缓较缓(时时、日、日、日、日)5.5.5.5.血血血血压压 明明明明显显增高增高增高增高 正常或增高正常或增高正常或增高正常或增高6.6.6.6.全全全全脑脑症状症状症状症状 明明明明显显 多无多无多无多无7.7.7.7.意意意意识识障碍障碍障碍障碍 较较重重重重 较轻较轻或无或无或无或无8.8.8.8.颈强颈强直直直直 可有可有可有可有 无无无无9.9.9.9.头颅头颅CTCTCTCT 高密度病灶高密度病灶高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶低密度病灶低密度病灶10.10.10.10.脑脑脊液脊液脊液脊液 血性血性血性血性,洗肉水洗肉水洗肉水洗肉水样样 无色透明无色透明无色透明无色透明其中最重要的是其中最重要的是其中最重要的是其中最重要的是2 2 2 2、3 3 3 3、9 9 9 9、两条。、两条。、两条。、两条。65.【治【治疗疗】（一）急性期（一）急性期 1 1内科治内科治疗疗（1 1）一般治）一般治疗疗。（2 2）调调整血整血压压。（3 3）降低）降低颅颅内内压压。（4 4）注注意意热热量量补补充充和和水水、电电解解质质及及酸酸硷硷平衡。平衡。（5 5）防治并）防治并发发症。症。66.2.2.手手术术治治疗疗：进进行开行开颅颅清除血清除血肿术肿术或行或行血血肿肿穿刺穿刺疗疗法。法。（二）恢复期：促（二）恢复期：促进瘫痪进瘫痪肢体和肢体和语语言障碍言障碍的功能恢复，改善的功能恢复，改善脑脑功能，减少后功能，减少后遗遗症症以及以及预预防复防复发发 67.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血【病因与【病因与发发病机理】病机理】凡能引起凡能引起脑脑出血的病因也能引起出血的病因也能引起本病，但以本病，但以颅颅内内动动脉瘤、脉瘤、动动静脉畸形、静脉畸形、高血高血压动压动脉硬化症、脉硬化症、脑脑底异常血管网底异常血管网和血液病等和血液病等为为最常最常见见。多在情。多在情绪绪激激动动或或过过度用力度用力时发时发病。病。动动脉瘤好脉瘤好发发于于脑脑底底动动脉脉环环的大的大动动脉分支脉分支处处。68.【病理和生理】【病理和生理】血染血染脑脑脊液可激惹脊液可激惹对对血管、血管、脑脑膜和神膜和神经经根等根等脑组织脑组织，引起无菌性，引起无菌性脑脑膜炎反膜炎反应应。69.n n各年各年各年各年龄龄龄龄均可均可均可均可发发发发病，以青壮年多病，以青壮年多病，以青壮年多病，以青壮年多见见见见。多在情。多在情。多在情。多在情绪绪绪绪激激激激动动动动中或用力情况下急性中或用力情况下急性中或用力情况下急性中或用力情况下急性发发发发生。生。生。生。n n（一）（一）（一）（一）头头头头痛与呕吐：突痛与呕吐：突痛与呕吐：突痛与呕吐：突发剧发剧发剧发剧烈烈烈烈头头头头痛、呕吐、痛、呕吐、痛、呕吐、痛、呕吐、颜颜颜颜面面面面苍苍苍苍白、全身冷汗。白、全身冷汗。白、全身冷汗。白、全身冷汗。【临临床表床表现现】70.（二）意（二）意识识障碍和精神症状：多数患者无意障碍和精神症状：多数患者无意识识障碍。危重者可有意障碍。危重者可有意识识不清。不清。（三）（三）脑脑膜刺激征：青壮年病人多膜刺激征：青壮年病人多见见且明且明显显，伴有伴有颈颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无者可无脑脑膜刺激征。膜刺激征。（四）其它（四）其它临临床症状：如低床症状：如低热热、腰背腿痛等。、腰背腿痛等。亦可亦可见轻见轻偏偏瘫瘫，视视力障碍，力障碍，颅颅神神经经麻痹，麻痹，视视网网膜片状出血和膜片状出血和视视乳乳头头水水肿肿等。上消化道出血和等。上消化道出血和呼吸道感染等。呼吸道感染等。71.【实验实验室和其他室和其他检查检查】腰穿腰穿颅颅内内压压多增高，多增高，脑脑脊液早期脊液早期为为血性，血性，3 34 4天后开始黄天后开始黄变变。发发病初期部病初期部分患者周分患者周围围血中白血中白细细胞可增高，且多伴胞可增高，且多伴有核左移。心有核左移。心电图电图可有心律失常，并以可有心律失常，并以心心动过动过速、速、传导传导阻滞阻滞较较多多见见。72.4 4天内天内头颅头颅CTCT扫扫描，阳性率描，阳性率为为75-85%75-85%73.【诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断】断】本病本病诊诊断突断突发剧发剧烈烈头头痛及呕吐，面痛及呕吐，面色色苍苍白，冷汗，白，冷汗，脑脑膜刺激征阳性以及血性膜刺激征阳性以及血性脑脑脊液或脊液或头颅头颅CTCT见颅见颅底各池、大底各池、大脑纵脑纵裂及裂及脑脑沟中沟中积积血等。少数患者，特血等。少数患者，特别别是老年人是老年人头头痛等痛等临临床症状不明床症状不明显显，应应注意避免漏注意避免漏诊诊，及及时时腰穿或腰穿或头颅头颅CTCT检查检查可明确可明确诊诊断。通断。通过过病史、神病史、神经经系系统检查统检查、脑脑血管造影及血管造影及头颅头颅CTCT检查检查，可，可协协助助 74.75.病因病因诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断鉴别诊鉴别诊断断:还应还应与下列疾病与下列疾病鉴别鉴别：脑脑膜炎：有全身膜炎：有全身中毒症状，中毒症状，发发病有一定病有一定过过程，程，脑脑脊液呈脊液呈炎性改炎性改变变。脑脑静脉静脉窦窦血栓形成：多在血栓形成：多在产产后后发发病或病前有感染史，面部及病或病前有感染史，面部及头头皮皮可可见见静脉静脉扩张扩张，脑脑膜刺激征阴性，膜刺激征阴性，脑脑脊脊液一般无血性改液一般无血性改变变。76.77.【治【治疗疗】n n一、一、绝对绝对卧床休息至少四周。治卧床休息至少四周。治疗疗基本同基本同脑脑出血。出血。n n二、止血二、止血剂应剂应用用n n三、三、预预防可能出防可能出现现的的迟发迟发性血管性血管痉痉挛挛，可用尼莫地平，可用尼莫地平30mg30mg，3/d3/d口服口服或其它或其它钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂。78.四、四、头头痛痛难难忍，忍，药药物物疗疗效不佳，又无局限性效不佳，又无局限性神神经经体征者，可行腰穿，一次体征者，可行腰穿，一次缓缓慢放出腰脊慢放出腰脊液液8 815ml15ml，必要，必要时时重复一次。重复一次。五、手五、手术术治治疗疗：经经CTCT扫扫描或描或脑脑血管造影血管造影证实证实为为血血肿肿或或肿肿瘤者，及瘤者，及时时作血作血肿肿或或肿肿瘤摘除瘤摘除术术；如如为为血管畸形或血管畸形或动动脉瘤者，可直接切除或行脉瘤者，可直接切除或行夹闭夹闭手手术术，或通，或通过导过导管向畸形血管注射硬化管向畸形血管注射硬化剂剂或栓塞物。或栓塞物。（二）恢复期（二）恢复期治治疗疗的主要目的的主要目的为为促促进瘫痪进瘫痪肢体和肢体和语语言障碍言障碍的功能恢复，改善的功能恢复，改善脑脑功能，减少后功能，减少后遗遗症以及症以及预预防复防复发发。79.80.