乡镇医院建设与管理标准(2018修订版)等级评审.doc

第一章功能定位和职能任务
一、乡镇卫生院设置、功能和任务
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.1乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》。
1.1.1.1
乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》。
【C】
1.依据《医疗机构管理条例》等有关规定，乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。
2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部门按职责管理。
3.依法登记取得《医疗机构执业许可证》，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。
1.查看《医疗机构执业许可证》正、副本；
2.卫生院设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等批准文件；
3.院长任命、业务指导、经费划拨文件凭证。
1.查看支撑材料复核材料质量；
2.现场提问办公室、财务科员工各一人
办公室
财务科
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.2功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以承担辖区内全科医疗和基本公共卫生服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。
1.1.2.1
功能定位和职能任务明确，应以承担辖区内全科医疗服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。（★)
【C】
1.乡镇卫生院符合《山东省乡镇卫生院基本标准》全部要求，正式执业三年以上。
2.人员编制达到《山东省乡镇卫生院基本标准》要求。
3.卫生专业技术岗位≥岗位总量的80%，从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的20%。
4.至少具有2名中级以上任职资格的执业医师。
1.《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批文；
2.卫生院全部人员、卫生技术人员、全科医学人员、护理人员花名册；
3.临床科室主任名册及卫生院任命文件；
4.专业技术职务资格证复印件；
5.护理人员学历证书复印件；
6.编外人员花名册及专业技术资格证书；
7.床位数、床位使用率，患者住院数、平均住院天数等统计资料。
1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.抽查3名临床医师执业资格证书、专业技术职务证书，其中临床科室主任、全科医师各1名:
3.抽查护理人员学历证书原件或复印件(不少于3份)；
4.抽查编外人员学历证书、专业技术职务资格证书原件或复印件(不少于2份)；
5.现场核查有关人员比率及住院统计数据。
办公室
人事科
统计病案室
【B】符合“C”，并
1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求。
2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5年以上。
3.从事全科医学专业技术人员≥ 卫生专业技术人员的25%。
4.护士中具有大专及以上学历者＞10%。
5.平均住院日≤8天。
6.保持适宜的床位使用率≥60%。
7.开放床位明显大于执业登记床位时，有増加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。
2.从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的30%。
3.临床科室主任具有副及以上职称＞20%。
4.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.3业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门有关开展全科医疗服务规定的标准。
1.1.3.1
业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的标准。
【C】
1.业务用房符合省卫生计生委发布的《山东省乡镇卫生院基本标准》的基本要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨。
2.设备配置参照《山东省乡镇卫生院基本标准》的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。
1.功能分区平面图、开展业务、配置设备清单；
2.乡镇人口数证明材料。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查分区、业务项目及技术、设备配置。
办公室
财务科
总务科
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.3.2
临床科室服务科目设置、人员梯队配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。
【C】
1.诊疗科目符合《山东省乡镇卫生院基本标准》基本要求并获得执业许可登记。
2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合《山东省乡镇卫生院基本标准》、《医疗技术临床应用管理办法》的规定。
3.全科医学科、急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支持（批准）性文件。
1.卫生院诊疗项目清单；
2.科室人员配备花名册(职务)；
3.各科室设备配置清单；
4.特色科室批准文件或验收合格文件。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查2个科室。
医务科
人事科
财务科
总务科
【B】符合“C”，并
1.増设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊2年以上。
2.有1个以上县（市、区）域内特色专科（专病、重点学科）。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.3.3
医技科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。
【C】
1.设有药房（含中药房）、检验室、X线室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室。
2.科室人员、设备设施与技术能力符合《山东省乡镇卫生院基本标准》等规定。
1.《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件；
2.各医技科室开展业务项目清单；
3.各医技科室人员配备花名册(职务)；
4.各医技科室设备配置清单；
5.医技科室主任专业技术职务资格证书。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查1-2个医技科室。
医务科
财务科
医技科
总务科
【B】符合“C”，并
医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者＞30%。
【A】 符合“B”，并
医技科室主任具有副局职称者＞ 10%。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.3.4
公共卫生等科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。
【C】
1.设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室。
2.人员配备与服务技术能力符合《山东省乡镇卫生院基本标准》、《国家基本公共卫生服务规范》的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定。
1.科室设置文件；
2.从事公共卫生工作人员花名册；

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查1-2个公共卫生科室。
办公室
公共卫生科
人事科
总务科
【B】符合“C”，并
1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例≥20%。
2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。
【A】符合“B”，并
公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者＞10%。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.4有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。
1.1.4.1
有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务。（★)
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病诊及计划生育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。
2.提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。
1.业务科室设置批准文件及科室分布图；
2.从事公共卫生、计划生育工作人员花名册；
3.预防、保健、康复、健康教育资料；
4.职能部门督查、总结、分析、改进资料。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查1-2个业务科室，评估服务能力；
3.提问1-2人技术服务持续改进方法与成效。
办公室
医务科
护理部
公共卫生科
相关业务科室
【B】符合“C”，并
职能部门定期监督检查、总结分析。
【A】符合“B”，并
对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.1.4.2
承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。
【C】
承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。
1.政府卫生计生行政部门委托文件，通知材料及其他相关材料。科室设置文件；
2.政府卫生计生行政部门委托任务完成情况汇报、总结或专题报告等资料。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.根据提供材料现场核查2名承担具体项目(任务)的工作人员。
办公室
其他相关科室
二、内部管理机制科学规范
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.2.1坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。
1.2.1.1
坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规 范和操作规程。
【C】
1.乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。
3.参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
(2)开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
(3)其他卫生与健康社会公益性活动项目。
1.医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划；
2.卫生院各项规章制度、岗位职贵、各科诊疗规范和操作规程(常规)；
3.近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料；
4.优化质量和服务、降低成本、控制费用的措施；
5.政府、媒体、社会好评或荣获嘉奖证据材料。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.座谈了解公益项目活动开展情况。
办公室
其他相关科室
【B】符合“C”，并
1.坚持“以病人为中心”，有优化质量和服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.2.2按照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》和《山东省住院医师规范 化培训实施办法》，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
按照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》和《山东省住院医师规范化培训实施办法》，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证全科医生和住院医师接受规范化培训的制度。
2.按照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见》，落实全科医生规范化培训工作。
3.按照《山东省住院医师规范化培训实施办法》，落实住院医师规范化培训工作。
1.住院医师接受规范化培训的制度；
2.参加规培的人员名单，申报通知，回执单，规培结束后的合格通知，规培合格证；
3.规培人员对规培训效果实施评价会议记录；
4.规培执行情况及定期总结。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.访谈1-2位规培医师复核相关情况。

办公室
医务科
【B】符合“C”，并
定期组织参加培训的全科医生、住院医师对规范化培训效果实施评价并征求其意见和建议。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进全科医生、住院医师规范化培训的管理。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.2.3提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.3.1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告。
1.针对医疗服务流程中存在的问题的调研规定，调研分析报告（资料）及改进措施；
2.评审前三年平均住院天数统计分析数据表。
1.查阅相关资料；
2.现场核查患者诊疗时间和检查报告出具情况。
医务科
护理部
【B】符合“C”，并
1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.2.4按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用 管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.4.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生计生行政部门的规定。
1.卫生院落实基本药物的规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录；
2.门诊、住院患者使用基本药物比例统计表；
3.优先合理使用基本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查基药应用、管理情况及成效。
医务科
药剂科
【B】符合“C”，并
1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
三、承担卫生计生行政部门委托职能
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.3.1受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核；规范和落实村卫生室工作制度、工作规 范、工作职责。
1.3.1.1
受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核。
【C】
1.有专门人员负责辖区乡村卫生服务一体化管理工作。
2.定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和业务指导。
3.定期对辖区内村卫生室开展绩效考核。
4.对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理。
1.卫生院专人分管村卫生室工作文件；
2.乡医业务培训、指导记录(文字、影像等)；
3.乡医绩效考核记录及绩效发放、领取资料；
4.实行乡村卫生一体化管理相关辅政资料；
5.乡村医生花名册(含联系方式)。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.电话访谈2名乡村医生核查卫生院管理情况。
医务科
一体化办公室
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.3.1.2
规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。
【C】
1及时落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。
2.有明确的乡村卫生一体化管理模式和制度。
1.卫生室工作制度、规范、职责；
2.乡村卫生一体化管理模式和制度。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.电话访谈2名乡村医生核查卫生院管理情况。
医务科
一体化办公室
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.3.2协助卫生计生行政部门进行卫生监督工作，根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事 件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
1.3.2.1
根据《中华人民共和国 传染病防治法》和《突 发公共卫生事件应急条 例》等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、 报告、预防等任务。
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
1.卫生院专人负责卫生监督、传染病监管工作的文件材料；
2.卫生院疫情监测报告及传染病相关法律制度、管理措施和预案。
3.科室医疗废物分类管理规范、病区医疗废物交接登记本、废物分类处理标识；
4.相关传染病预检、分诊制度、流程，门诊分诊、就诊登记记录本以及特定传染病救助制度、保障措施及落实记录；
5.职责部门督查表、问题整改通知、措施记录表。

1.查看支撑材料、传染病上报平台及报告卡片；
2.现场核查1个科室、访谈2位医务人员了解疫情监测及传染病管理督导、检查、总结分析。
医务科
院内感染科
社会卫生科
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处 理规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
3.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
【A】符合“B”，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
四、承担政府指令性任务
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.4.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.4.1.1
开展健康教育与健康促 进、健康咨询、卫生保健等多种形式的公益性社会活动。
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、卫生保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或乡镇卫生院自发组织的社会公益活动。
3.乡镇卫生院开展禁止吸烟宣教和督查。
1.政府或卫生院组织实施公益活动相关文件、公益活动记录资料、公益活动效果评价表、定期成效评价与持续改进相关证明材料；
2.禁烟管理规定、督查记录表及宣传资料。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场查看禁烟宣教和公益活动督查改进材料。
办公室
医务科
护理部
公共卫生科
【B】符合“C”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.4.2在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流 程。
1.4. 2. 1
在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流程。（★)
【C】
1.在职能部门组织下，乡镇卫生院实施基层首诊责任制，建立与实施双向转诊制度与程。
2.相关人员知晓其制度与流程。
1.工作制度、流程、工作方案与保障措施；
2.双向转诊工作持续改进的实施案例简介。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场访谈2位员工了解政策措施知晓情况。
医务科
【B】符合“C”，并
有相关具体工作方案与措施保障双向转诊的实施，并取得成效。
【A】符合“B”，并
用近三年双向转诊实施案例，证实获得持续改进的成效。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.4.3根据《统计法》与卫生计生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.4.3.1
根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【C】
1.有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
3.落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
4.当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
(1)未发生统计数据上报信息严重错误。
(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。
1.信息收集、统计、报送、审核相关工作制度、报送审核流程；
2.近三年度政府部门、卫生计生系统相关报表及卫生院日常信息、临时报表档案资料。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场核查演示信息报送系统。
医务科
财务科
统计信息科
五、卫生应急管理
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本乡(镇）内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.5.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本乡（镇）内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2.乡镇卫生院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3.根据卫生计生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4.根据卫生计生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
1.明确负责应急管理工作的文件、应急管理领导小组文件及对应的各部门任务分工、响应机制；
2.应急管理办法、各类应急预案、应急物资储备；
3.突发公共卫生事件医疗救援、公卫防控培训和演练资料；
4.承担突发公共事件的医疗救援、突发公共卫生事件防控工作的资料；
5.医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.抽查2名应急队伍人员对相关应急预案知识、技能的掌握程度。
办公室
医务科
护理部
社会卫生科
总务科
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及乡镇卫生院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（3人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.2建立健全乡镇卫生应急指挥系统，有明确的应对主要突发事件策略，建立并不断完善 各类应急预案、应急管理、评估与持续改进机制。
1.5.2.1
建立健全乡镇卫生院应 急管理组织和应急指挥 系统，负责乡镇卫生院 应急管理工作。
【C】
1.有乡镇卫生院应急工作领导小组，负责乡镇卫生院应急管理。
2.有乡镇卫生院应急指挥系统，院长是乡镇卫生院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5.乡镇卫生院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.卫生院应急工作领导小组及应急文件，明确院长是应急管理第一责任人、应急管理职能科室；
2.各部门、各科室应急队伍名单、职责、分工；
3.明确院内、外各部门、科室、单位间的协调部门、协调人、协调机制文件或会议纪要；
4.应急行动流程图、应急物资、设备清单;
5.应急信息报告和信息发布的相关制度；
6.应急应对培训、演练工作记录、总结、分析改进措施。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场访谈2位员工了解各自在应急预案、应急行动中的职责、任务及相关应急救治、防控技能掌握情况。
医务科
其他应急管理相关科室
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、科室间协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效。
【A】符合“B”，并
有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.2.2
开展灾害易损性分析，明确乡镇卫生院需要应对的主要突发事件及应对策略。
【C】
组织有关人员对乡镇卫生院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
1.危害识别、风险评估报告；
2.紧急意外事件处理预案。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.访谈2位员工了解危害识别、风险评估能力。
医务科
【B】符合“C”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及乡镇卫生院的承受能力进行系统分析，提出加强乡镇卫生院应急管理的措施。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.2.3
编制各类应急预案。 (★)
【C】
1.制订乡镇卫生院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案。
2.有明确的应对不同突发公共事件的标准操作程序。
1.灾害脆弱性分析资料、应对突发事件总体预案、相关专项(不少于五种)应急预案和应急流程、应急措施；
2.节假日及夜间相关应急工作预案(含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话)；
3.卫生院应急预案手册(合订本)。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场抽查两人以上应急小组人员应急职责、任务、流程等。
医务科
【B】符合“C”，并
有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应 急物资、应急通讯工具等。
【A】符合“B”，并
1.乡镇卫生院应急预案编制成册，方便员工随时查阅。
2.各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.3合理进行应急物资和设备的储备，落实各级、各类人员责任，开展应急培训和演练，提高全员应急素质、快速反应能力和乡镇卫生院整体应急能力。
1.5.3.1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
1.应急物资和设备储备计划和管理规定；
2.应急物资和设备的管理制度、审批程序；
3.应急物资和设备储备目录，应急物资和设备的使用登记记录；
4.应急物资应专区存放、维护记录；
5.医务科定期督查监管记录；
6.应急物资和设备紧急供应协议书。

1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场检查应急物资和设备情况。
医务科
总务科
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.3.2
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和乡镇卫生院的整体应急能力。
【C】
1.乡镇卫生院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2.每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
1.安全知识及应急技能培训方案、考核计划、定期开展培训的记录；
2.安全知识及应急技能考核、演练资料。
1.查看支撑材料并复核资料质量；
2.现场抽查2名员工应急预案和流程，考核应急技能和防灾技能。
医务科
总务科

【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.员工对应急预案与流程的知晓率达到≥ 90%。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
创评方法
责任科室
1.5.3.3
乡镇卫生院有停电事件的应急对策。
【C】
1.乡镇卫生院有预防停电的总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
1.预防停电应急总体预案和主要部门(手术室、ICU、检验科、影像放射科)应急预案；
2.突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施；
3.应急供电范围和确保应急供电的措施；
4.重要设备及应急发电装置与线路定期检查、维护、保养记录(有人员签名)；
5.督导检查、整改、反馈、改进资料。

查看资料，提问员工，现场核查，不少于3个科室，其中电控科室为必查。
总务科
【B】符合“C”，并
1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
第二章全科（基本）医疗服务
一、门诊流程管理
评审标准
评 价 要 点
支持材料
创评方法
责任科室
2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。
2.1.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。
【C】
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊指 示线路图。
2.有门诊管理制度并落实。
3.门诊要执行门诊诊断、治疗常规和操作规程。
4.门诊配齐常用门诊药品、器材。
1.门诊布局、标识及指示线路图；
2.门诊管理制度、诊疗常规及操作规程；
3.重点区域、就诊高峰有序就诊保障措施；
4.急危重患者优先处置制度及
5.门诊常用药品、器材清单；
6.门诊管理工作持续改进、分析、评价资料。
1.查看资料并复核支撑材料的质量；
2.现场查看门诊布局、标识及指示线路；
3.现场核查门诊药品设备配备使用情况；
4.抽取(现场追踪)2名就诊患者，查看诊疗常规
执行情况及就诊程序、门诊登记情况。
医务科
相关业务科室
【B】符合“C”，并
针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
评审标准
评 价 要 点
支持材料
创评方法
责任科室
2.1.2落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。
2. 1.2. 1
落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。
【C】
1.门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动 显示字幕等各种便民措施。
2.有缩短患者等候时间的措施。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
1.门诊缩短患者等候时间的便民措施；
2.门诊分诊登记本、患者满意度调查记录；
3.门诊主管部门对满意度奖罚实行的措施。
1.查看资料并复核支撑材料的质量；
2.查看分诊台设置、分诊护士配备；
3.查看轮椅、担架车等功能是否良好；
4.电话抽查近期5名门诊就诊患者进行满意度调查；
5.现场查看各种便民感民标语、措施公开情况及成效；
6.现场查看门诊信息支持系统；
7.现场查看公开投诉电话及其处理、回访记录；
8.抽查2名员工了解缩短患者等候时间措施知晓情况。
医务科
相关业务科
【B】符合“C”，并
1.有减少就医环节的信息支持系统。
2.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
【A】符合“B”，并
1.开展满意度调查，不断完善门诊服务。
2.门诊满意度调查结果每月公示并兑现奖罚。
评审标准
评 价 要 点
支持材料
创评方法
责任科室
2.1.3公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。
2.1.3.1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
【C】
1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
1.门诊医务人员值班表；
2.医务人员紧急替代方案；
3.医务人员替代班次安排；
4.医务人员出诊情况考评方案。
1.查看资料并复核支撑材料的质量；
2.现场查看向患者提供医务人员出诊信息的方式及更新情况；
3.查看医务人员出诊情况考评结果及分析评价、持续改进材料。
医务科
相关业务科室
【B】符合“C”，并
1.有医务人员出诊情况记录。
2.有考评方案，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等内容。
【A】符合“B”，并
医务人员出诊情况登记有分析评价，持续改进出诊服务。
考评活动能促进提尚医务人员按时出诊率。
评审标准
评 价 要 点
支持材料
创评方法
责任科室
2.1.4根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，有改善门 诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
2. 1.4. 1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【C】
1.有门诊流量实时监测措施。
2.有医疗资源调配方案。
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
1.门诊流