多重耐药菌的抗生素使用策略.ppt

12主要内容一、多重耐药和多重耐药菌的认识二、对多重耐药菌的监测三、抗生素的使用策略 3抗菌药物耐药 全球性的影响耐药的影响因素住院时间延长死亡率增加经济负担增加 经验治疗的选择4卫计委关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日 哪些细菌容易发生MDR？American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSA(耐甲氧西林金葡菌)5MDR（多重耐药）（多重耐药）5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少类抗生素中的至少5类耐药。类耐药。PDR（泛耐药）（泛耐药）7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的的7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDR是是MDR中的特殊类中的特殊类型。型。什么是MDR？6 全球细菌耐药面临的难题（一）G+球菌球菌l金黄色葡萄球菌l MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）l MRSE (耐甲氧西林表皮葡萄球菌)l MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）l肠球菌l VRE （耐万古霉素肠球菌）7 ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐医院感染耐药变迁：革迁：革兰阳性球菌阳性球菌8 n n G 杆菌杆菌l l 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL 超广谱超广谱超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）l l AmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）l l 非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),(MDR),对对对对3 3种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌l l 药物耐药药物耐药药物耐药药物耐药l l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l l 鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属l l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题（二）全球细菌耐药面临的难题（二）9 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.1011细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变孔蛋白改变 细胞壁细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变12耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自在着自发的突的突变菌株菌株药物治物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长1314MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的缩写15MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA。MRSAMRSA16MRSA17 金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量(MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)20001819MRSA是是“超级细菌超级细菌”吗？吗？2007年年11月：月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为“超超级细菌级细菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年年11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染患者感染患者 2007年年11月：北京市卫生局月：北京市卫生局对耐甲氧西林金黄色葡萄球对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案菌病例监测与控制方案2007年年12月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会 中国中国MRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危害可能超过美国MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系20第第 三三 代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后 的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产 ESBLESBL 的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高产高产 AMP CAMP C 酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP对第三代，及第对第三代如头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素如头孢吡肟等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素21HA-MRSA HA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n n长期住院长期住院长期住院长期住院n n生活在护理院生活在护理院生活在护理院生活在护理院n n侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗n n透析透析透析透析n n插管插管插管插管n n肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养n n 近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素CA-MRSA CA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 n n 群聚群聚群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式n n监狱监狱监狱监狱n n军营军营军营军营n n 免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下n n 某些体育运动某些体育运动某些体育运动某些体育运动n n 共用器械共用器械共用器械共用器械/毛巾毛巾毛巾毛巾n n 吸毒吸毒吸毒吸毒1.MRSA Infection.MayoC 2007.Availabe at:http:/ EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.3.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.4.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA 感染的危险因素2223MRSA感染部位皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染MRSA感染的危害MRSA感染可感染可能能增加死亡风险增加死亡风险1增加患病率增加患病率2,3延长住院时间延长住院时间2,3增加住院费用增加住院费用1,2,41.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.1.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-3 36.6.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-10108.8.4.Abramson MA4.Abramson MA et al et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-4 411.11.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5：MRSA vs MSSAMRSA vs MSSA比值比比值比比值比比值比研研研研究究究究MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureusMSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus2425MRSA临床表现临床表现MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，肤感染尤应引起注意，是否为是否为 MRSA 感染。感染。多数多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。以达治愈。MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。携带者（如医护人员）不需治疗。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎 MRSA 皮肤感染26MRSA 感染MRSA 感染27患者,F49,药物过敏 2005-5 入PUMCH皮肤拭子培养：ESBL(+)E.coli MRSA治疗用药；激素+泰能+万古霉素2829VRE 是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写30VRE肠球菌可产生低亲和力的肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。菌室不必做头孢菌素药敏。万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸丙氨酸-D-丙丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。VREVRE31什麽是什麽是ESBL？(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)ESBL ESBL ESBL ESBL 是是是是 Extended Spectrum Beta-Lactamases Extended Spectrum Beta-Lactamases Extended Spectrum Beta-Lactamases Extended Spectrum Beta-Lactamases 的的的的缩写缩写缩写缩写n n革兰阴性需氧菌产生的革兰阴性需氧菌产生的革兰阴性需氧菌产生的革兰阴性需氧菌产生的n n多为多为多为多为质粒介导质粒介导质粒介导质粒介导n n 灭活青霉素类，头孢菌素类灭活青霉素类，头孢菌素类灭活青霉素类，头孢菌素类灭活青霉素类，头孢菌素类,单环单环单环单环 B-B-B-B-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n一般可被克拉维酸，舒巴坦和一般可被克拉维酸，舒巴坦和一般可被克拉维酸，舒巴坦和一般可被克拉维酸，舒巴坦和他他他他唑巴坦抑制唑巴坦抑制唑巴坦抑制唑巴坦抑制n n通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类n n在同一菌株中可产不同型质粒酶和在同一菌株中可产不同型质粒酶和在同一菌株中可产不同型质粒酶和在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpCAmpCAmpCAmpC酶酶酶酶3233-内酰胺酶-最主要的灭活酶1.到目前已发现400多种；2.新的种类不断发现；3.对-内酰胺抗生素造成威胁。-内内酰胺胺酶作用机制作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素R-NH-R-NH-CHCH2 2CHCH2 2R-NH-R-NH-O O=c=cOHNHSCOOHCH2CH2N酶酶活性药物活性药物灭活药物灭活药物34 易产易产ESBL（超广谱超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）的细菌的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属沙门菌属沙门菌属肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌35 院内易感院内易感产ESBLESBL菌株的菌株的危危险因素因素*长长期住院期住院期住院期住院*ICUICUICUICU*在养老院或慢性病在养老院或慢性病在养老院或慢性病在养老院或慢性病护护理院理院理院理院*侵入性操作侵入性操作侵入性操作侵入性操作*使用广使用广使用广使用广谱谱抗生素尤其是三代抗生素尤其是三代抗生素尤其是三代抗生素尤其是三代头孢头孢*长长期或期或期或期或预预防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素历历史史史史*中性粒中性粒中性粒中性粒细细胞减少症患者胞减少症患者胞减少症患者胞减少症患者36ESBLsESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（产生株对抗菌药物的耐药率（%）耐药率（%）除亚胺培南、美罗培南外，除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL(ESBL()株株ESBL(+)ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和株对亚胺培南、美罗培南和头头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低37ESBLsESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（产生株对抗菌药物的耐药率（%）耐药率（%）除亚胺培南、美罗培南外，除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL(ESBL()株株ESBL(+)ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和株对亚胺培南、美罗培南和头头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低38885株铜绿假单胞菌的耐药率株铜绿假单胞菌的耐药率(%)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率舒巴坦、阿米卡星耐药率20 1.2%对多粘菌素耐药对多粘菌素耐药耐药率(%)39不动杆菌不动杆菌(Acinetobacter)院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G4041不动杆菌感染 不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。42鲍曼不动杆菌(Acinetobacter Baumannii)在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。379株不动杆菌属的耐药率株不动杆菌属的耐药率(%)对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率最低舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率最低对多数药物的耐药率在对多数药物的耐药率在32%56%，耐药率(%)437613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟4445鲍曼不动杆菌引起的医院感染 病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。46鲍曼不动杆菌引起的医院感染ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。47*对多重耐药菌的监测实施目标性监测发现、诊断多重耐药菌感染患者定植患者加强对多重耐药菌的检测对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测根据监测结果指导临床对MDRO的控制 48加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。4950严格实施隔离措施应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。51严格实施隔离措施医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。5253加强医院环境卫生管理医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。54加强抗菌药物的合理应用医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。55卫计委关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发200848号一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 氟喹诺酮类应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应将应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应该应该慎重经验用药。慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施抗菌药物预警机制与干预措施5657*抗菌药物合理使用的管理策略 1 抗菌药物应明确规定为处方药物 2 加强细菌耐药性监测研究 3 加强各级医院临床微生物检验实验室的建设 4 加强医师定期的知识更新再教育 5 加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育 6 加强对药品市场营销的管理58抗菌药物合理使用的技术策略 1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略 2 根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证（2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5 抗菌药物的联合用药策略 抗生素的种类、抗菌谱和临床适应证抗生素的种类、抗菌谱和临床适应证的掌握的掌握青霉素类青霉素类头孢菌素头孢菌素碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素头霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类甲硝唑甲硝唑大环内酯类大环内酯类糖肽类糖肽类59（1）、青霉素类）、青霉素类:青霉素主要针对革兰阳青霉素主要针对革兰阳性球菌性球菌,如链球菌如链球菌;对于对于革兰阴性的脑膜炎球菌革兰阴性的脑膜炎球菌和淋球菌也敏感和淋球菌也敏感,对于厌对于厌氧的消化链球菌、产气氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌荚膜杆菌、破伤风杆菌也非常敏感也非常敏感,由于青霉素由于青霉素对于对于内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定,葡萄球菌的产酶率很高葡萄球菌的产酶率很高,因此现在青霉素已经不因此现在青霉素已经不再适用于葡萄球菌感染再适用于葡萄球菌感染”青霉素主要用于链球青霉素主要用于链球菌引起的感染菌引起的感染,如丹毒、如丹毒、感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。60苯唑青霉素苯唑青霉素相对稳定相对稳定,主要用于产酶的金黄色主要用于产酶的金黄色葡萄球菌感染，对于苯葡萄球菌感染，对于苯唑青霉素耐药的葡萄球唑青霉素耐药的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金菌称为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌或耐甲氧黄色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄西林凝固酶阴性的葡萄球菌球菌,对于这两种高度耐对于这两种高度耐药的细菌只能选用糖肽药的细菌只能选用糖肽类抗生素类抗生素,例如万古霉素。例如万古霉素。61氨基苄青霉素氨基苄青霉素是广谱抗生素是广谱抗生素,对肠球菌的作对肠球菌的作用佳用佳,对大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、对大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌敏感流感杆菌敏感,但对铜绿假单胞菌无效。主但对铜绿假单胞菌无效。主要用于肠球菌和敏感革兰阴性菌的感染。要用于肠球菌和敏感革兰阴性菌的感染。能透过血脑屏障能透过血脑屏障,可用于中枢神经系统感染。可用于中枢神经系统感染。主要品种有氨苄西林和阿莫西林。主要品种有氨苄西林和阿莫西林。因革兰因革兰阴性菌对该类抗生素的耐药率极高阴性菌对该类抗生素的耐药率极高,这两种这两种抗生素已经很少单独用于临床抗生素已经很少单独用于临床,目前临床上目前临床上主要使用氨苄西林主要使用氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/棒酸棒酸的复方制剂。的复方制剂。62抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素对对包括铜绿假单胞菌在内的包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性杆菌、厌氧菌和革兰阴性杆菌、厌氧菌和部分拟杆菌有强大的杀菌部分拟杆菌有强大的杀菌活性活性,对革兰阳性菌的作用对革兰阳性菌的作用不如青霉素。不如青霉素。本类抗生素不耐酶本类抗生素不耐酶,目前的目前的耐药率很高，加入耐药率很高，加入 内酰胺内酰胺酶抑制剂后抗菌活性明显酶抑制剂后抗菌活性明显增强。增强。现在临床主要使用现在临床主要使用哌拉西哌拉西林林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/棒酸棒酸的复方制剂。的复方制剂。主要用于严重的医院内感主要用于严重的医院内感染染!腹腔感染和盆腔感染。腹腔感染和盆腔感染。63（2）、头孢菌素）、头孢菌素:一代头孢菌素一代头孢菌素主要对革主要对革兰阳性球菌有较强的作兰阳性球菌有较强的作用用,包括包括:金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、菌、A群溶血性链球菌、群溶血性链球菌、草绿色链球菌、草绿色链球菌、D群链群链球菌。对革兰阴性杆菌球菌。对革兰阴性杆菌和球菌如白喉杆菌的作和球菌如白喉杆菌的作用强用强;对大肠杆菌、奇异对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用奈瑟菌属有中等作用;对对厌氧菌如消化链球菌、厌氧菌如消化链球菌、消化球菌梭状芽胞杆菌消化球菌梭状芽胞杆菌敏感。敏感。64主要品种有头孢唑啉、主要品种有头孢唑啉、头孢拉定和头孢羟氨苄头孢拉定和头孢羟氨苄其中头孢唑啉的抗菌活其中头孢唑啉的抗菌活性最强头孢拉定性最强头孢拉定80%90%以原形经肾以原形经肾脏排泄脏排泄,可以用于泌尿系可以用于泌尿系统感染、院外的呼吸道统感染、院外的呼吸道感染、皮肤软组织感染感染、皮肤软组织感染和围手术期预防性用药。和围手术期预防性用药。65二代头孢菌素二代头孢菌素对于革兰阳性菌的作用与一对于革兰阳性菌的作用与一代头孢菌素相仿代头孢菌素相仿,对于革兰阴性菌的作用较对于革兰阴性菌的作用较一代头孢菌素明显增强一代头孢菌素明显增强,但是对于铜绿假单但是对于铜绿假单胞菌的活性弱。胞菌的活性弱。目前用于临床的品种有目前用于临床的品种有头孢呋辛和头孢克头孢呋辛和头孢克罗罗。头孢呋辛可透过血脑屏障。头孢呋辛可透过血脑屏障,可用于流行可用于流行性脑脊髓膜炎的治疗性脑脊髓膜炎的治疗;头孢克罗对流感杆菌头孢克罗对流感杆菌有作用。有作用。66三代头孢菌素三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大的对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大的杀菌作用杀菌作用,根据对铜绿假单胞菌是否有抗菌活性分根据对铜绿假单胞菌是否有抗菌活性分为两类。为两类。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪和头孢唑肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪和头孢唑肟对铜对铜绿假单胞菌的抗菌活性差绿假单胞菌的抗菌活性差,但是对大肠杆菌、克雷但是对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌沙门菌属、流感杆菌、奈瑟菌伯杆菌、变形杆菌沙门菌属、流感杆菌、奈瑟菌属高度敏感属高度敏感,除肠球菌和李斯特菌外的革兰阳性菌除肠球菌和李斯特菌外的革兰阳性菌均具有高度抗菌活性均具有高度抗菌活性,对于医院内感染常见的致病对于医院内感染常见的致病菌如铜绿假单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不敏感。菌如铜绿假单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不敏感。67 头孢他啶和头孢哌酮头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性好的抗菌活性,头孢哌酮对于其他的革兰阳头孢哌酮对于其他的革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌活性与头孢噻肟性菌和革兰阴性菌的抗菌活性与头孢噻肟相似相似,头孢他啶对于不动杆菌的活性优于头头孢他啶对于不动杆菌的活性优于头孢噻肟孢噻肟,但是对于革兰阳性菌的活性不如头但是对于革兰阳性菌的活性不如头孢噻肟和一代头孢菌。目前革兰阴性杆菌孢噻肟和一代头孢菌。目前革兰阴性杆菌对于头孢噻肟和头孢曲松的耐药率达对于头孢噻肟和头孢曲松的耐药率达50%,尤其是医院内分离的菌株尤其是医院内分离的菌株,已经不适用于医已经不适用于医院内感染的治疗。院内感染的治疗。68四代头孢菌素四代头孢菌素对于革兰阳性菌的抗菌活性对于革兰阳性菌的抗菌活性较三代头孢菌素明显增强较三代头孢菌素明显增强,但是对于革兰阴但是对于革兰阴性杆菌的抗菌活性与三代头孢菌素相似。性杆菌的抗菌活性与三代头孢菌素相似。对酶稳定对酶稳定,不易被破坏不易被破坏,对细胞壁的通透性更对细胞壁的通透性更强强,和组织的亲和力更高和组织的亲和力更高,对染色体介导和质对染色体介导和质粒介导的耐药耐受性好粒介导的耐药耐受性好,杀菌作用更强。杀菌作用更强。目目前主要用于临床的品种是头孢吡肟和头孢前主要用于临床的品种是头孢吡肟和头孢匹罗。匹罗。三代和四代头孢菌素应该用于严重三代和四代头孢菌素应该用于严重的医院内感染的医院内感染,多重耐药菌感染和免疫缺陷多重耐药菌感染和免疫缺陷患者的感染患者的感染,不应用于围手术期的预防使用。不应用于围手术期的预防使用。69（3）碳青霉烯类）碳青霉烯类:碳青霉烯类是目前最强的针对革兰阴性菌碳青霉烯类是目前最强的针对革兰阴性菌的抗生素的抗生素,对于革兰阴性杆菌对于革兰阴性杆菌,除先天耐药菌除先天耐药菌嗜麦芽窄食单孢菌外均具有强大的杀菌活嗜麦芽窄食单孢菌外均具有强大的杀菌活性。对于革兰阳性球菌除性。对于革兰阳性球菌除A、O和肠球菌外均具有强大的杀菌作用。和肠球菌外均具有强大的杀菌作用。对厌氧菌的活性优于甲硝唑。对厌氧菌的活性优于甲硝唑。对于超广谱和染色体介导的酶稳定。对于超广谱和染色体介导的酶稳定。70目前用于临床的品种主要有亚胺培南和美目前用于临床的品种主要有亚胺培南和美罗培南。罗培南。主要用于危重症感染主要用于危重症感染,多重耐药菌多重耐药菌感染和免疫功能缺陷者感染。感染和免疫功能缺陷者感染。本类药物不宜使用时间过长本类药物不宜使用时间过长,否则会引起二否则会引起二重感染重感染,特别是真菌感染。特别是真菌感染。近年随着应用日益增多近年随着应用日益增多,耐碳青霉烯的铜绿耐碳青霉烯的铜绿假单孢菌逐渐增加应该引起重视。假单孢菌逐渐增加应该引起重视。71（4）头霉素）头霉素:抗菌谱与二代头孢菌素抗菌谱与二代头孢菌素相似相似,但是对厌氧菌有良但是对厌氧菌有良好活性好活性,且对超广谱酶稳且对超广谱酶稳定。目前使用的品种有定。目前使用的品种有头孢美唑和头孢替坦头孢美唑和头孢替坦,主主要用于腹腔、盆腔感染。要用于腹腔、盆腔感染。72（5）氨基糖苷类）氨基糖苷类:对革兰阳性球菌、革兰对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、结核分支杆阴性杆菌、结核分支杆菌有良好的杀菌活性菌有良好的杀菌活性,部部分品种对绿脓杆菌有良分品种对绿脓杆菌有良好杀菌活性。好杀菌活性。本类药物最主要的不良本类药物最主要的不良反应是耳毒性和肾毒性反应是耳毒性和肾毒性,因此因此,对于儿童、老人、对于儿童、老人、有肾脏疾病、休克和严有肾脏疾病、休克和严重脱水的患者要慎用。重脱水的患者要慎用。73主要品种有阿米卡星、主要品种有阿米卡星、奈替米星、妥布霉素等。奈替米星、妥布霉素等。链霉素主要用于抗结核链霉素主要用于抗结核治疗治疗;庆大霉素和卡那霉庆大霉素和卡那霉素因不良反应严重素因不良反应严重,已少已少用于临床。单独应用氨用于临床。单独应用氨基糖苷类抗生素极易产基糖苷类抗生素极易产生耐药性生耐药性,临床上常与临床上常与内酰胺类或氟喹诺酮类内酰胺类或氟喹诺酮类抗生素联合应用。抗生素联合应用。74（6）喹诺酮类）喹诺酮类:对革兰阳性球菌、革兰对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、包括铜绿假阴性杆菌、包括铜绿假单孢菌、不动杆菌均具单孢菌、不动杆菌均具有良好的抗菌作用。有良好的抗菌作用。对结核分支杆菌、麻风对结核分支杆菌、麻风分支杆菌、支原体衣原分支杆菌、支原体衣原体、军团菌均具有强大体、军团菌均具有强大抗菌活性。但在我国大抗菌活性。但在我国大肠杆菌对本类药物的耐肠杆菌对本类药物的耐药率高达药率高达50%60%,大大大限制了本类药物的应大限制了本类药物的应用。用。75本类药物品种很多本类药物品种很多,主用主用于临床的品种有环丙沙于临床的品种有环丙沙星、左旋氧氟沙星、加星、左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。替沙星、莫西沙星等。由于本类药物可引起实由于本类药物可引起实验动物软骨发育障碍验动物软骨发育障碍,因因此禁用于此禁用于18岁以下的未岁以下的未成年人。成年人。76（7）大环内酯类）大环内酯类:对革兰阳性球菌、革兰对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌如流感杆菌、阴性杆菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌、卡他莫拉菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌百日咳杆菌和布氏杆菌及某些厌氧菌有活性及某些厌氧菌有活性,此此外对支原体、衣原体、外对支原体、衣原体、军团菌敏感军团菌敏感,但近年葡萄但近年葡萄球菌和链球菌的耐药率球菌和链球菌的耐药率逐年增加。红霉素主要逐年增加。红霉素主要的不良反应有消化道症的不良反应有消化道症状、肝损害和静脉炎。状、肝损害和静脉炎。77新一代的大环内酯类药新一代的大环内酯类药物克服了上述缺点物克服了上述缺点,同时同时细胞内药物浓度大大提细胞内药物浓度大大提高高,半衰期延长半衰期延长,方便了方便了临床应用。临床应用。新大环内酯新大环内酯类药物有罗红霉素、甲类药物有罗红霉素、甲红霉素和阿奇霉素。红霉素和阿奇霉素。本本类药物有交叉耐药性类药物有交叉耐药性,主主要用于院外呼吸道感染要用于院外呼吸道感染,皮肤组织感染和生殖系皮肤组织感染和生殖系统