新生儿合理用药.ppt

2024/3/19 周二1新生儿临床用药评价THE EVALUATION ON THE EVALUATION ON THE MEDICATION IN THE MEDICATION IN THE NEONATAL INFANTTHE NEONATAL INFANT小儿期小儿期新生儿期新生儿期婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄前期学龄前期学龄期学龄期少年期少年期(15(15岁以下岁以下)小小儿儿时时期期的的特特点点：全全身身组组织织和和器器官官逐逐步步成成长长，体体格格和和神神经经系系统统不不断断发发育育，遗遗传传性性先先天天疾疾患患最最为为多多见见，感感染染性性及及其其他他后后天天性性病病症症容容易易发发生生。环环境境因因素素对对机机体的影响也非常明显。体的影响也非常明显。此此期期发发病病率率和和死死亡亡率率都都远远超超过过成成人人时时期期。因因此此小小儿儿用用药药机机会会较较多多，用用药药特特点点也与成人有异。也与成人有异。大大多多数数药药物物的的药药动动学学和和药药效效学学在在小小儿儿各各年年龄龄组组中中有有相相当当大大的的差差异异,与与成成人人之之间的差异更为显著间的差异更为显著.小小儿儿临临床床用用药药是是通通过过研研究究药药物物在在小小儿儿体体内内的的药药动动学学和和药药效效学学特特点点来来指指导导临临床合理用药。床合理用药。5新生儿：系指胎儿从出生至生后新生儿：系指胎儿从出生至生后28d28d的小儿。的小儿。第一第一节节 小儿小儿对药对药物反物反应应的特点的特点2024/3/19 周二第一节 新生儿药物动力学特点吸收吸收absorption分布分布distribution代谢代谢metabolism排泄排泄excretion体内体内过过程程经口给药的吸收经口给药的吸收胃粘膜发育不全胃酸分泌少胆汁分泌少胃肠蠕动缓慢主动转运机制弱药物吸收的特点药物吸收的特点口服青霉素G、氨苄西林时，生物利用度增加口服红霉素的血药浓度峰值出现晚脂溶性维生素吸收减少腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少胃肠蠕动缓慢，延长药物吸收时间胃肠道外给药胃肠道外给药 ：皮下或肌内注射、静脉给药皮下或肌内注射、静脉给药注射给药的吸收注射给药的吸收v皮下注射容量小、吸收少v肌肉注射不宜较大剂量和多次注射静脉给药问题静脉给药问题刺激性药物引起血栓性静脉炎药物渗出引起组织损伤药物高渗引起的颅内出血和坏死性肠炎10新新生生儿儿皮皮下下脂脂肪肪少少，肌肌肉肉未未充充分分发发育育，疾疾病病时时末末梢梢循循环环欠欠佳佳，皮皮下下注注射射给药给药吸收不良，故病情吸收不良，故病情较较重重时应时应以静脉以静脉给药给药途径途径为为首首选选。新新生生儿儿皮皮肤肤角角质质层层薄薄，皮皮肤肤粘粘膜膜给给药药易易经经皮皮肤肤吸吸收收，如如长长期期涂涂用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素，甚甚至至可可以以抑抑制制肾肾上上腺腺皮皮质质；甚甚至至婴婴儿儿穿穿戴戴用用樟樟脑脑丸丸保保存存的的衣衣物物时时，部部分分葡葡萄萄糖糖-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏者者可可因因萘萘经经皮皮吸吸收收，导导致致溶溶血血性性贫贫血的血的发发生。生。2024/3/19 周二6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷 葡萄糖 GSH NADP G-6-PD（缺乏）GSH还原酶 NADPH 6-P-G GSSG 红细胞缺乏G-6-PD所致的代谢紊乱 足量的GSH对红细胞具有保护作用12新生儿静脉给药时应注意按规定速度给药；有些药物渗出可引起组织坏死；反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；避免用高浓度溶液。2024/3/19 周二药物分布的特点药物分布的特点1.体液及细胞外液容量大2.脂肪含量低3.血浆蛋白结合率低4.血脑屏障发育不完全5.水盐代谢调节功能弱表表观观分分布布容容积积（apparent volume of distribution,Vd）是指体内药物总量待平衡后，按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积 Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在体内存留时间越长 降低血药峰浓度 减弱药物最大效应药物代谢缓慢 延长药物作用时间水溶性药物到达靶器官速度加快细胞内液少，药物在细胞内浓度增高细胞外液多体液及细胞外液容量大脂溶性药物游离浓度增高血脑屏障不完善，脑组织脂质丰富，易出现神经系统反应血浆蛋白浓度低蛋白与药物亲和力低胆红素含量高，竞争置换（如水杨酸类、磺胺类、呋塞米和维生素K3）脂肪含量低脂肪含量低蛋白结合率低蛋白结合率低脂肪含量低血浆蛋白结合率低游离型药物和游离的胆红素容易通过血脑屏障容易引起核黄疸有利于脑膜炎的药物治疗皮质激素、四环素、维生素A可引起脑脊液压力增高及脑水肿血脑屏障血脑屏障血脑屏障发育不完全药物容易引起水盐代谢紊乱，尤其导泻药和利尿药苯妥英钠、皮质激素影响钙的吸收雄性激素和同化激素加速骨骺融合四环素与钙盐形成络合物，影响骨质生长水盐代谢水盐代谢水盐代谢调解功能弱18机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，是新生儿易致药物中毒的原因之一。药物的分布2024/3/19 周二因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒。血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类。192024/3/19 周二20血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。2024/3/19 周二21 肝脏为药物代谢最主要的器官，药物代谢过程包括相反应（氧化、还原、水解反应）和相反应（结合反应）。新生儿肝内参与、相反应的酶活性均低，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延长，仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用，如氯霉素所致的“灰婴综合征”。药物的代谢2024/3/19 周二新生儿肝微粒体酶发育不足新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛葡萄糖醛酸转移酶发育不足酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。222024/3/19 周二23葡萄糖醛酸转移酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸转移酶增生，可防止发生高胆红素血症。2024/3/19 周二药物排泄的特点药物排泄的特点1.1.肾小球数量少肾小球数量少2.2.肾血流量少肾血流量少3.3.肾小球滤过率低肾小球滤过率低4.4.尿液尿液pHpH值低值低5.5.对水盐调节能力差对水盐调节能力差6.6.以原形排泄的药物排出速度下降以原形排泄的药物排出速度下降25药物的排泄肾是药物排泄的主要器官。新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。2024/3/19 周二26新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。2024/3/19 周二27总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。2024/3/19 周二药物在新生儿体内蓄积的因素药物在新生儿体内蓄积的因素1)新生儿血浆蛋白含量低，同时血浆蛋白与药物的结合能力低，游离型药物比例高，表观表观分布容积大。2)小儿脂肪含量少，体液比例高，水溶性药物表观分布容积大。3)肝功能不健全，药物生物转化速度慢，t1/2延长；4)肾小球滤过率低，药物排出速度慢，t1/2延长；第二节第二节 小儿药效学特点小儿药效学特点2024/3/19 周二29301药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。中枢神经系统中枢神经系统2024/3/19 周二313毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。2024/3/19 周二321水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。苯妥英钠可影响钙盐吸收皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。水盐代谢水盐代谢2024/3/19 周二331葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚等可出现溶血反应。2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙乙酰酰化化酶酶缺缺乏乏者异烟肼灭活缓慢；对对位位羟羟化化酶酶不足不足者苯妥英钠灭活减慢。遗传性疾病2024/3/19 周二341影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育；长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。内分泌及营养2024/3/19 周二352影响营养物质吸收药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养；有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降；广谱抗生素等可影响维生素的吸收；抗叶酸药会影响小儿身体及智力的正常生长发育。2024/3/19 周二36新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。免疫反应2024/3/19 周二37变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。2024/3/19 周二381灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。其他方面2024/3/19 周二392 2牙色素沉着牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。2024/3/19 周二40vv新生儿新生儿新生儿新生儿药药药药物物物物监测监测监测监测的重要性的重要性的重要性的重要性vv新生儿新生儿新生儿新生儿药药药药物物物物监测监测监测监测的常用的常用的常用的常用药药药药物物物物第三节 新生儿药物监测2024/3/19 周二41小儿小儿药药物物监测监测的重要性的重要性日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高23倍。2024/3/19 周二42血药浓度与疗效和毒性关系密切；已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度；有效血药浓度范围狭窄；毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降低其发生率；机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度；药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。应用指征2024/3/19 周二43需需检测检测血血药浓药浓度的度的药药物物庆大霉素头孢噻肟钠地高辛苯巴比妥氨茶碱氯霉素2024/3/19 周二常用药物及注意事项常用药物及注意事项抗菌药物：氯霉素氯霉素-灰婴综合征；灰婴综合征；四环素类四环素类-四环素牙；四环素牙；磺胺类磺胺类-新生儿核黄疸；新生儿核黄疸；氟喹酮酸类氟喹酮酸类-儿童及青少年软骨损害儿童及青少年软骨损害氨基甙类氨基甙类致第八脑神经损害致第八脑神经损害抗癫痫药物：中毒时发作增加 除卡马西平外，对认知功能的损伤糖皮质激素：控制剂量，防止感染45第四节新生儿用药的特有反应vv对药对药对药对药物有超敏反物有超敏反物有超敏反物有超敏反应应应应 vv药药药药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 vv高高高高铁铁铁铁血血血血红红红红蛋白症蛋白症蛋白症蛋白症 vv出血出血出血出血 2024/3/19 周二一一 对药物反应超敏对药物反应超敏v吗啡的呼吸抑制v阿司匹林致瑞夷综合征v强心苷易发生中毒v氯丙嗪诱发的麻痹性肠梗阻二二 药物导致溶血、黄疸药物导致溶血、黄疸G-6-PD缺乏或维生素E缺乏的新生儿发生溶血几率增加母婴ABO血型不合（母O，婴A或B）药物与胆红素竞争血浆蛋白结合部位利福平抑制肝细胞对胆红素的处理能力，使血清胆红素水平上升凡能抑制肠蠕动、抑制肠道菌群、损害肝功能的药物，使血清胆红素水平上升新生儿核黄疸新生儿核黄疸 又又称称胆胆红红素素脑脑病病，指指新新生生儿儿血血循循环环游游离离胆胆红红素素过过高高，导导致脑神经细胞中毒，出现核黄染。致脑神经细胞中毒，出现核黄染。主主要要表表现现为为嗜嗜睡睡、拒拒奶奶、重重度度黄黄疸疸、双双眼眼凝凝视视、肌肌张张力力增高、角弓反张、惊厥，重者呼吸衰竭死亡。增高、角弓反张、惊厥，重者呼吸衰竭死亡。病死率高，后遗症病死率高，后遗症智力低下智力低下 。胆红素形成与代谢新生儿核黄疸的原因新生儿核黄疸的原因1.1.胆红素产生相对过多胆红素产生相对过多 溶血、败血症等，红细胞大量破坏所致2.2.胆红素与白蛋白结合不足胆红素与白蛋白结合不足 游离脂肪酸，氢离子，磺胺类，头孢菌素类和阿司匹林等竞争白蛋白结合位点3.3.肝脏发育不完全，形成结合胆红素能力差肝脏发育不完全，形成结合胆红素能力差4.4.胆红素肠肝循环增加胆红素肠肝循环增加新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗1.抑制溶血抑制溶血 糖皮质激素：抗炎、降低毛细血管通透性2.减少胆红素形成减少胆红素形成 锡原卟啉：抑制血红素加氧酶3.降低游离胆红素水平降低游离胆红素水平 输入白蛋白4.酶诱导剂酶诱导剂 苯巴比妥，尼可刹米：诱导葡萄糖醛酸转移酶的表达5.减少胆红素的重吸收减少胆红素的重吸收 活性炭：吸附作用三三 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症1.新生儿G6PD缺乏、谷胱甘肽还原酶不足2.亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白3.高铁血红蛋白还原酶活性低4.具氧化作用的药物促进高铁血红蛋白的生成(磺胺类、对乙酰氨基酚)治疗：低浓度亚甲蓝(1 mg2 mgkg)四四 新生儿出血新生儿出血v孕妇、乳母供给V.K不足v新生儿肠道细菌合成V.K减少v肝功能发育不完全，凝血功能低下v非甾体抗炎药、抗凝药等药物诱导v高渗溶液等引起的颅内出血治疗：维生素K；输血56第五节 新生儿常见疾病的合理用药 vv新生儿窒息新生儿窒息新生儿窒息新生儿窒息 vv新生儿惊厥新生儿惊厥新生儿惊厥新生儿惊厥vv新生儿新生儿新生儿新生儿败败败败血症血症血症血症 vv新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综综综综合征合征合征合征 2024/3/19 周二 新生儿窒息新生儿窒息病因胎盘血液灌注障碍、脐带功能异常、其他原因导致的缺氧时间过长分娩时的药物作用、羊水吸入、肺炎、肺发育不良、心脏发育畸形等新生儿窒息新生儿窒息的药物治疗新生儿窒息的药物治疗v纠正酸中毒：5碳酸氢钠35 ml/kg加25葡萄糖10 ml，5 min内脐静脉缓慢注入v强心剂：1肾上腺素心内注射纠正心跳暂停v吸氧、抗感染新生儿窒息59新生儿败血症在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高。提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗。2024/3/19 周二60新生儿败血症常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。新生儿病情进展快，须迅速控制感染。用药以静脉用药为宜。2024/3/19 周二61新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后为久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病。2024/3/19 周二62新生儿呼吸窘迫综合征治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以40为宜，以间断给氧为宜。2024/3/19 周二63新生儿惊厥常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。2024/3/19 周二64新生儿惊厥的治疗纠正生化代谢失调 1纠正低血糖2纠正低血钙3纠正低血镁 4.纠正维生素B6缺乏或依赖抗惊厥药物的应用 苯巴比妥 、苯妥英钠 、地西泮 、水合氯醛2024/3/19 周二思考题思考题1.简述导致新生儿用药体内蓄积的原因2.影响新生儿经口给药吸收的因素3.影响新生儿药物分布的因素4.简述新生儿核黄疸产生的原因及药物治疗方法662024/3/19 周二