肺炎支原体的耐药性ppt课件.pptx

肺炎支原体的耐药性肺炎支原体的耐药性辛德莉首都医科大学附属北京友谊医院2018年4月12日1流行病学分析2肺炎支原体耐药现状3 大环内酯抗生素耐药机制目录CONTENT5肺炎支原体耐药与临床3 体内诱导耐药株流行病学分析1.肺炎支原体年度流行特点肺炎支原体年度流行特点流行病学年度肺炎支原体为呼吸道传播性疾病，有地区性流行的特点，肺炎支原体为呼吸道传播性疾病，有地区性流行的特点，每每4-5年流行一次，每次约持续年流行一次，每次约持续18个月，秋冬季多发，个月，秋冬季多发，但有研究显示，流行特点与该地区的气候等因素相关，但有研究显示，流行特点与该地区的气候等因素相关，不同地区间有所差异。不同地区间有所差异。自自2005年的一次暴发流行后，约年的一次暴发流行后，约2011年开始，又出年开始，又出现了一次新的流行，多个国家监测到这次流行情况并进现了一次新的流行，多个国家监测到这次流行情况并进行了相关报道，主要为北欧、美国、东亚、中东部分地行了相关报道，主要为北欧、美国、东亚、中东部分地区区2.肺炎支原体感染人群特点肺炎支原体感染人群特点流行病学人群肺炎支原体感染多呈自限性的特点，其致病性与机体的肺炎支原体感染多呈自限性的特点，其致病性与机体的免疫特点相关，儿童和青少年免疫系统发育尚未成熟，免疫特点相关，儿童和青少年免疫系统发育尚未成熟，为其易感人群，且易引起临床症状，尤其是学龄前儿童，为其易感人群，且易引起临床症状，尤其是学龄前儿童，为肺炎支原体感染的主要人群。为肺炎支原体感染的主要人群。3.肺炎支原体流行型别特点肺炎支原体流行型别特点流行病学流行型肺炎支原体表面蛋白肺炎支原体表面蛋白P1为其致病的主要部分，对基于为其致病的主要部分，对基于P1蛋白的分型是目前肺炎支原体分型的主要方式，根据蛋白的分型是目前肺炎支原体分型的主要方式，根据P1蛋白编码基因蛋白编码基因MPN141序列特点，采用比较脉冲场凝序列特点，采用比较脉冲场凝胶电泳是经典的分型方法，将肺炎支原体分为两型，胶电泳是经典的分型方法，将肺炎支原体分为两型，I型型和和II型，目前主要的流行型别为型，目前主要的流行型别为II型。型。小范围内的流行呈现同一型别流行的现象，提示同一区小范围内的流行呈现同一型别流行的现象，提示同一区域的肺炎支原体流行可能是来源于同一菌株。域的肺炎支原体流行可能是来源于同一菌株。各国的流行的具体型别各有不同，但未有研究表明型别各国的流行的具体型别各有不同，但未有研究表明型别与致病性相关。与致病性相关。目前研究提示，大环内酯类抗生素耐药与型别并无直接目前研究提示，大环内酯类抗生素耐药与型别并无直接相关性相关性MPPMPP的流行病学变化的流行病学变化趋势趋势1：社区获得性肺炎的重要病原菌社区获得性肺炎的重要病原菌,发病发病率有上升趋势；率有上升趋势；趋势趋势2;2;发病年龄低龄化发病年龄低龄化（学龄前儿童、婴幼儿发病增多学龄前儿童、婴幼儿发病增多）趋势趋势3 3：难治性：难治性/重症病例增多重症病例增多趋势趋势4 4：出现耐药，中国耐药率高；：出现耐药，中国耐药率高；全球范围内全球范围内MPMP耐药情况耐药情况2010-2012加拿大加拿大12.1%2010-2014美国美国8.213.2%2010-201288.1%100%2008-2012澳大利亚澳大利亚3.3%2011-2012日本日本87.1%89.2%2010-2015英英国国0-9.3%2010-2011丹麦丹麦1.6%2007-2011法国法国3.48.3%2003-2012德国德国1.23.6%2010意大利意大利26%2010以色列以色列22%30%文献文献报报道国内部分地区道国内部分地区MPMP耐耐药药数据数据日本日本MPMP耐药数据变化情况耐药数据变化情况200020062008200920102011201200.10.20.30.40.50.60.70.80.900.30.560.690.710.630.82可以看出，耐药可以看出，耐药MP在日本出现的时间报道比较早，呈上升趋势在日本出现的时间报道比较早，呈上升趋势首首例例近年来北京市支原体耐药监测情况近年来北京市支原体耐药监测情况自2012年开始，为贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，牵头组织了北京市支原体耐药监测的工作，北京市肺炎支原体对大环内酯类的耐药率依然保持在较高水平，尚未发现对四环素类和喹诺酮类抗生素耐药的MP菌株。201420152016100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%84.30%71.42%84.60%84.30%71.42%84.60%2014-2016年北京市肺炎支原体耐药监测情况红霉素阿奇霉素四环素左氧氟沙星大环内酯类耐药机制大环内酯类耐药机制u50S大亚基大亚基 23S rRNA 结结构域构域V区；区；u50S大亚基大亚基 23S rRNA结结构域构域区区；u核糖体蛋白核糖体蛋白L4、L22；肺炎支原体耐药主要检测手段肺炎支原体耐药主要检测手段分离培养+药敏实验：实验的周期长，分离培养阳性率不高，不适用临床诊断。传统分离培养+药敏；快速培养+药敏(一体化）试剂盒分子药敏：PCR扩增大环内酯类抗生素耐药相关靶位基因，不同方式检测其耐药性，近年来发展较快。PCR+基因测序：针对23SrRNA基因扩增+测序，标准基因序列比对;单链构象多态性分析：巢式PCR产物+毛细管电泳-单链构象多态性检测，与标准株图形比较;高分辨率溶解曲线分析：23SrRNAV区域所有已知与耐药相关的突变位点区域进行扩增，根据高分辨率溶解曲线形态判断突变类型;分子开关：应用敏感性分子开关(高保真DNA聚合酶和3硫化修饰引物的分子开关),通过琼脂糖凝胶上的条带或直接观察荧光信号检测MP对大环内酯类药物的耐药性(高或低）；，AS-PCR：最新研究MP耐药检测方法-等位基因特异扩增实时定量PCR方法（AS-PCR)，可以同时检测样本中存在的敏感菌和耐药菌,并进一步确定其比例，为临床治疗提供参考和依据。检测耐药基因位点，发现临床样本可以中同时存在2063A和2063G位点；也就是说在一份临床样本中同时存在敏感菌和耐药菌的混合感染。在检测的178份临床咽拭子标本中，ASPCR检测的总阳性率为92.1%（164/178）敏感菌14例，占8.5%；耐药菌36例，占 21%；耐药敏感混合114例，占69.5%。也就是说：敏感菌存在128/164，占78%；耐药菌 150/164，占91.4%。这提示我们，在临床治疗MP感染的病人时，需要注意敏感菌和耐药菌的混合感染。耐药的检测：等位基因特异扩增实时定量耐药的检测：等位基因特异扩增实时定量PCRPCR方法建立方法建立国内文献报道的国内文献报道的MPMP耐药监测数据耐药监测数据2011年北年北京京84.4%2012-2014湖南邵阳湖南邵阳92%盒盒m2015年无锡年无锡88.2%pm2015年河年河北北90%2008年北年北京京91%2005-2008上海上海81.4%2005-2010温州温州58.5%2003-2006年北京年北京92%2007-2008年广东年广东40%2009-2011上海上海87.5%2013年河年河南南33%2010-2011湖南湖南47.1%2010-2012北京北京71.7%2014年贵年贵州州27.63%2010年广年广东东54.5%大大环内内酯类抗生素耐抗生素耐药现状？状？各地区耐各地区耐药率差异的率差异的产生与哪些因素有关生与哪些因素有关？数据的可靠性如何？数据的可靠性如何？检测技技术和方法和方法对结果是否果是否产生了影响？生了影响？MPMP耐药监测数据的回顾及思考耐药监测数据的回顾及思考不同年代、不同国家、不同地区、不同人不同年代、不同国家、不同地区、不同人群、不同检测方法的耐药率是有差异的。群、不同检测方法的耐药率是有差异的。（真与假），治疗方案要调整。（真与假），治疗方案要调整。MP耐药监测数据的回顾及思考耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCRPCRPCRPCR方法建立及数据方法建立及数据方法建立及数据方法建立及数据针对大环内酯类抗生素耐药严重的现状，传统耐药检测手段已不能满足临床需求。如何准确快速检测临床样本中是否存在耐药菌和敏感菌的混合感染？同时鉴定出敏感菌和耐药菌的比例？针对上述问题，研究建立了一种准确快速诊断MP感染和耐药基因型，并进一步鉴定样本中敏感菌和耐药菌比例的新方法：即等位基因特异扩增实时定量PCR（Allele-specificreal-timePCR(ASPCR)）的建立ASPCR检测出MP的阳性率92.1%（164/178）。其中：野生敏感型14份（8.5%），单纯A2063G突变型36份(21%)，耐药和敏感的混合基因型114份(69.5%)。耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCRPCR方法建立及数据方法建立及数据检测耐药基因位点，发现临床样本可以中同时存在2063A和2063G位点；敏感菌14例，占8.5%；耐药菌36例，占 21%；耐药敏感混合114例，占69.5%。也就是说：敏感菌存在128/164，占78%；耐药菌存在150/164，占91.4%。这提示我们，在临床治疗MP感染的病人时，需要注意敏感菌和耐药菌的混合感染耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCRPCR方法建立及数据方法建立及数据体内诱导耐药株一 大环内酯抗生素耐药株的出现与流行与临床上抗生素的广泛使用密切相关，有研究显示，患者在接受抗生素治疗过程中发生了耐药突变。2013年，日本报道两例患者在阿奇霉素治疗过程中发生耐药突变，分别为23S rRNA 区耐药相关位点2063位AG和2064位AG，体外药敏实验显示，阿奇霉素MIC显著升高。体内诱导耐药株二 目前对该两种抗生素耐药的菌株已在体外诱导成功，在目标位置有点突变。因此，临床耐药株出现的风险，尤其是喹诺酮类，是临床不合理用药可能会导致的风险。耐耐药肺炎支原体控制策略肺炎支原体控制策略 合理应用合理应用 抗生素抗生素中医中药中医中药中西医结合中西医结合改良实验室诊断改良实验室诊断建立快速病原建立快速病原诊断方法诊断方法监测抗生素监测抗生素监测抗生素监测抗生素耐药性耐药性耐药性耐药性抗菌药物作用靶位抗菌药物作用靶位关于关于MPMP肺炎的诊断肺炎的诊断症状症状肺部肺部体征体征病原病原检查检查 X线线摄片摄片发热（热型不定或无），咳嗽发热（热型不定或无），咳嗽（持续剧烈咳嗽为主，无痰或少（持续剧烈咳嗽为主，无痰或少痰），少伴呼吸困难、喘憋等痰），少伴呼吸困难、喘憋等出现晚肺部听诊呼吸出现晚肺部听诊呼吸音粗或可闻及干、湿音粗或可闻及干、湿性啰音性啰音病原学检查：血清检测病原学检查：血清检测MPMP抗抗体、体、MPMP核酸以及核酸以及MPMP分离培养。分离培养。较肺部体征显著，可肺门阴影较肺部体征显著，可肺门阴影增重、支气管肺炎、间质性肺增重、支气管肺炎、间质性肺炎、均一肺实变、肺不张等。炎、均一肺实变、肺不张等。综合以下特点进综合以下特点进行经验性判断行经验性判断流行病学特点流行病学特点临床症状临床症状体征体征辅助检查辅助检查治疗反应治疗反应 临床诊断临床诊断 确定诊断确定诊断病原学检测病原学检测v培养鉴定法培养鉴定法 v血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测 传统检测方法：传统检测方法：PAPA试验试验 CF CF试验，无法区分试验，无法区分IgM IgM 和和IgGIgG；EIA EIA或或IF:IF:可以特异性检测可以特异性检测IgM IgM 和和IgGIgG；v基于核酸技术的检测基于核酸技术的检测MPMP的分子生物学诊断方法的分子生物学诊断方法MPMP实验室诊断技术介绍实验室诊断技术介绍体外诊断行业发展过程和趋势体外诊断行业发展过程和趋势分子诊断时分子诊断时代代免疫学检测：免疫学检测：ELISAPA分子生物学技术：分子生物学技术：Real Time PCR LAMP 培养鉴定：培养鉴定：体外培养体外培养SAT19世纪中叶世纪中叶20世纪世纪60年代年代20世纪世纪80至至90年代年代n灵敏度低灵敏度低n检测周期长检测周期长n成本低成本低n特异、敏感、快速特异、敏感、快速n仪器、人员、实验室有要求仪器、人员、实验室有要求n成本低成本低n无法解决无法解决“窗口期窗口期”问题问题MPPMPP实验室诊断技术比较及其临床诊断价值实验室诊断技术比较及其临床诊断价值分离培养血清学检测分子生物学检测主要方法传统培养法快速培养法？ELISA、微量颗粒凝集（PA）荧光定量PCR恒温扩增LAMPSAT-RNA实时荧光恒温核酸扩增检测技术特点可靠操作简单特异、敏感、快速临床价值评估培养周期长,用于回顾性诊断和研究双份是金指标，双份是金指标，回顾性诊断，单份对诊断有帮助，早期意义不早期诊断，需合格实验室、仪器和人员，有限制肺炎支原体感染实验室诊断面临的问题肺炎支原体感染实验室诊断面临的问题问题：问题：1、对于临床确诊诊断，单份血清临床意义？、对于临床确诊诊断，单份血清临床意义？2、DNA、RNA以及培养的临床价值？以及培养的临床价值？肺炎支原体肺炎的治疗现状肺炎支原体肺炎的治疗现状普通普通MPPMPP难治性或重症难治性或重症MPPMPPMP感染具有自限性，应用抗生素可以缩短病程，减轻感染具有自限性，应用抗生素可以缩短病程，减轻病情，首选大环内酯类抗生素。（？）病情，首选大环内酯类抗生素。（？）关于关于抗生素：耐大环内酯类抗生素者，考虑抗生素：耐大环内酯类抗生素者，考虑转换疗转换疗法或法或其他抗生素其他抗生素，如：米诺环素、喹诺酮类；混合，如：米诺环素、喹诺酮类；混合感染，针对病原，联合使用抗生素；感染，针对病原，联合使用抗生素；合理规范使用激素；丙种球蛋白；合理规范使用激素；丙种球蛋白；适时应用纤支镜。适时应用纤支镜。抗生素治疗抗生素治疗MPP存在的问题和争议存在的问题和争议国外索引收录文献分析：国外索引收录文献分析：2005年年Gavranich等，等，2010年年Mulhollan等，等，2012、2015年年Cochran等荟萃分等荟萃分析儿童析儿童MP下呼吸道感染的下呼吸道感染的抗菌药物疗效。纳人研究的抗菌药物疗效。纳人研究的MP感染者实验室诊断缺乏感染者实验室诊断缺乏统一标准。统一标准。有的文献提示使用大环内酯有的文献提示使用大环内酯类抗菌药物与非大环内酯类类抗菌药物与非大环内酯类抗菌药物临床疗效比较差异抗菌药物临床疗效比较差异无统计学意义。无统计学意义。中西医结合治疗轻症中西医结合治疗轻症MPP的研究结果的研究结果PCR阳性患儿临床观察情况比较阳性患儿临床观察情况比较(治疗后治疗后)组组别别n体温开体温开始下降始下降时间时间退热时退热时间间咳嗽开始减咳嗽开始减轻时间轻时间咳嗽咳嗽消失消失时间时间痰减痰减少时少时间间痰消痰消失时失时间间啰音啰音减少减少时间时间啰音啰音消失消失时间时间中西医组374.611.465.141.406.001.388.062.164.071.276.232.03.631.35.891.83西医组425.442.396.122.456.921.639.832.603.691.355.521.623.851.635.192.47t-1.615-2.4582.2762.190-.920-1.226-0.161-.784P0.1060.0140.0260.0360.3580.2270.8720.439治疗结束时，中西医组患儿在退热所需时间、咳嗽减轻治疗结束时，中西医组患儿在退热所需时间、咳嗽减轻及消失所需时间均较西医组短，且差异有统计学意义。及消失所需时间均较西医组短，且差异有统计学意义。中西医结合治疗肺炎中西医结合治疗肺炎MP感染临床多中心试验研感染临床多中心试验研究究中西医结合治疗轻症中西医结合治疗轻症MPP的研究结果的研究结果组别n 体温下降退热咳嗽减轻 咳嗽消失痰减少痰消失啰音减少啰音消失治疗组594.581.365.251.315.801.36 7.862.564.571.256.832.233.671.41 6.891.63对照组595.552.486.452.366.981.73 9.872.605.891.367.621.523.851.73 7.792.36t-1.465-2.4552.3442.256-.3761-2.236-0.161-.7652P0.1050.0360.0450.0420.0370.0350.7720.459经过治疗，治疗组患儿在体温恢复正常、咳嗽减轻及咳嗽消失，痰减少经过治疗，治疗组患儿在体温恢复正常、咳嗽减轻及咳嗽消失，痰减少及痰消失所需时间均较对照组短，差异有统计学意义。及痰消失所需时间均较对照组短，差异有统计学意义。组别n治愈显效有效无效有效率对照组5928(4756)13(2200)12(2034)6(10.10)41(69.56)治疗组5932(54.24)15(25.42)9（15.26)3(5.08)47(79.66)注注:与对照组比较，与对照组比较，*P 0.05治疗后治疗后中西医结合治疗肺炎中西医结合治疗肺炎MP感染临床多中心试验研感染临床多中心试验研究究针对轻症针对轻症MP肺炎的治疗现状的思考和对策肺炎的治疗现状的思考和对策抗生素治疗抗生素治疗MP感染存在一定的争议；感染存在一定的争议；在大环内酯类抗生素对在大环内酯类抗生素对MP耐药率不断升高的情况下，临床耐药率不断升高的情况下，临床上应用中西医结合治疗上应用中西医结合治疗MP感染已取得良好疗效，应用中成感染已取得良好疗效，应用中成药改善症候是比较明智和易为患者接受的选择。药改善症候是比较明智和易为患者接受的选择。开展中西医结合治疗开展中西医结合治疗MP感染的临床研究，探索用中药来治感染的临床研究，探索用中药来治疗轻型疗轻型MP感染是必要和可行的。感染是必要和可行的。文献报道文献报道，针对耐药，针对耐药MP感染，早期、感染，早期、足疗程单独应用大环内酯类抗生素仍足疗程单独应用大环内酯类抗生素仍有一定疗效。有一定疗效。综合我们综合我们的的研究数据，考虑：研究数据，考虑：1、临床感染多为临床感染多为MP敏感株和耐药株的敏感株和耐药株的混合感染，应用大环内酯类抗生素能降低混合感染，应用大环内酯类抗生素能降低MP载量，使病情减轻。载量，使病情减轻。2、大环内酯类抗生素具有调节机体免疫大环内酯类抗生素具有调节机体免疫状态的功能，可调动自身免疫，从而减轻状态的功能，可调动自身免疫，从而减轻症状，缩短病程。症状，缩短病程。3、MP感染本身具有自限性。感染本身具有自限性。MRMP的治疗的治疗针对重症、难治性针对重症、难治性MPP-糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用急性起病、发展迅速且病情严重的急性起病、发展迅速且病情严重的MPMP肺炎，尤其是难治肺炎，尤其是难治性性MPMP肺炎可考虑使用全身糖皮质激素。肺炎可考虑使用全身糖皮质激素。RMPPRMPP或重症及或重症及时应用时应用糖皮质激素糖皮质激素是必要的，有助于病情的及时控制和是必要的，有助于病情的及时控制和好转。剂量和疗程仍需进一步研究和规范。好转。剂量和疗程仍需进一步研究和规范。研究显示早期应用糖皮质激素，有助于疾病的控制和转研究显示早期应用糖皮质激素，有助于疾病的控制和转归。归。激素治疗的指征、时机，尤其是剂量和疗程的深入研究激素治疗的指征、时机，尤其是剂量和疗程的深入研究和规范亟待解决，和规范亟待解决，而非待出现明显重症体征后才开始治而非待出现明显重症体征后才开始治疗。疗。当合并自身免疫性疾病时可考虑应用丙种球蛋白当合并自身免疫性疾病时可考虑应用丙种球蛋白治疗策略治疗策略肺炎支原体感染，对疑似和轻症的肺炎支原体感染，对疑似和轻症的MP感染慎用抗生素，感染慎用抗生素，可采用中成药，中西医相结合改善症候。可采用中成药，中西医相结合改善症候。抗生素的选择，首选大环内脂类抗生素，治疗不顺时，抗生素的选择，首选大环内脂类抗生素，治疗不顺时，考虑混合感染（敏感菌和耐药菌同时存在和存在其他考虑混合感染（敏感菌和耐药菌同时存在和存在其他病原体的混合感染病原体的混合感染)，及时（，及时（3天还是天还是7天）调整抗生素。天）调整抗生素。重症和难治性重症和难治性MP感染，适时加用激素和纤支镜。用法、感染，适时加用激素和纤支镜。用法、用量、疗程还需进一步规范。用量、疗程还需进一步规范。对有可能发展为重症、对有可能发展为重症、难治性难治性MPP的患儿，应尽可能尽早（的患儿，应尽可能尽早（3或或7？）的给予？）的给予激素治疗。激素治疗。THATHANKSNKS谢谢谢谢