博荣噬血细胞综合征-.ppt
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1、 噬血细胞综合征噬血细胞综合征 (HPS;HLH)噬血细胞综合征(噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)又称噬血细胞淋巴组织细胞增生(又称噬血细胞淋巴组织细胞增生(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)郑博荣2013年8月28日噬血细胞综合征噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)一种单核巨噬细胞系统的反应增生性疾病。临床表现为发热、肝脾肿大、全血细胞减少为特征的综合征。病情常发展
2、迅速,若不及时诊断及治疗则预后很差。噬血细胞综合征(HPS),也称噬血淋巴组织细胞增生症(HLH),其分子诊断虽取得了诸多进展,但对于家族性和继发性HPS的鉴别仍困难。噬血细胞综合征噬血细胞综合征噬血细胞综合征()又称噬血细胞淋巴组织细胞增生症,是一类由免疫系统紊乱所致的疾病,病死率极高。各种类型有相似的临床特征,如持续发热、肝脾肿大、肝功能异常、全血细胞减少、凝血障碍、高三酰甘油血症、高细胞因子血症;有的还伴有严重的神经系统症状,骨髓、肝、淋巴结等器官内有大量噬血细胞。可发生于任何年龄,80%为婴幼儿。家族性病死率极高,如果不给予干细胞移植或骨髓移植等有效治疗,患儿一般在发病2个月内死亡。继
3、发性病死率也高达20%70%。发病年龄越小,病死率越高。噬血细胞综合征病因分类原发性(遗传性)噬血细胞综合征是常染色体隐性遗传性疾病;家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症()继发性(反应性)噬血细胞综合征感染相关的()病毒()细菌()真菌疾病相关的恶性病,淋巴瘤,急性白血病、乳腺癌等)非恶性疾病自身免疫病(等)继发性噬血细胞综合分类分类根据触发噬血细胞综合征的病因不同分为两类型一种是原发性噬血细胞综合征,或称家族性噬血性淋巴组织细胞增生症(FHL)另一种是继发性噬血细胞综合征1.感染相关性噬血细胞综合征(infectionassociatedhemophagocyticsyndrome,IAHS)
4、2.肿瘤相关性噬血细胞综合征(malignancy-associatedhemophagocyticsyndrome,MAHS)噬血细胞综合征分类噬血细胞综合征分类发病机制发病机制发病机制至今仍未明确,但多认为,免疫调节系统异常在原发及继发性HPS中起主要作用。噬血细胞综合征(HLH)是由多种潜在病变引起细胞毒T细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞的过度活化,产生细胞因子风暴,引起多器官高炎症反应和组织损伤的临床综合征。临床上以发热、肝脾肿大等症状以及一系列实验室指标异常(如血细胞减少、铁蛋白升高和可溶性CD25升高等)为主要特征活动期HPS的可溶性白细胞介素(IL)-2受体和CD8水平上升,缓解期又
5、转为正常,提示T细胞,尤其是CD8+T细胞与HPS进展有关。HPS的分子诊断包括编码穿孔素的基因突变、基因UNC13D突变、STX11、RAB27a基因突变。对HPS的鉴别诊断、诊断指南、分子诊断等进行了解十分重要。实用儿科临床杂志,2008,23(3)。8产生细胞因子风暴细胞毒T细胞自然杀伤细胞巨噬细胞过度活化引起多器官高炎症反应和组织损伤的临床综合征引起多器官高炎症反应和组织损伤的临床综合征 产生细胞因子风暴产生细胞因子风暴发病机制发病机制-原发性噬血细胞综合征原发性噬血细胞综合征原发性HPS中,家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症(FHL)被认为是常染色体隐性遗传病。散发病例中的染色体研究表
6、明在2号染色休有一结构易碎性位点或者9号染色体有一结构倒位位点,提示染色体畸变。发病机制发病机制-继发性噬血细胞综合征继发性噬血细胞综合征继发性HPS中,免疫功能异常或感染可使细胞免疫系统异常激活,如辅助性Th1细胞的激活,进而释放过多的细胞因子,如干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子TNF-、lL-1、IL-2和IL-6等,称为高细胞因子血症。恶性肿瘤相关性HPS可直接导致高细胞因子血症,从而使巨噬细胞及组织细胞过度活化、增生,引起一系列临床症状。感染相关性噬血细胞综合征感染相关性噬血细胞综合征(IAHS)感染相关性噬血细胞综合征(IAHS)早年报告的病例多与病毒感染相关,其中病毒中70以上为EB
7、病毒。有文献报告18岁以下IAHS共219例,其中3岁以下约占13多,1岁以下占18。可查到致病微生物的有163例,其中病毒149例(91.4),EB病毒最多,有121例,占病毒感染的81.3。近年来病毒以外的其他病原体所致的IAHS陆续有文献报道。至今已知与IAHS有关的病原体中,病毒包括EBV、CMV、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、腺病毒、微小病毒B等,细菌包括肠道革兰阴性杆菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、流感杆菌等,其他类型还有组织荚膜胞浆菌、白色念珠菌、隐球菌、立克次体、肺炎支原体、利什曼原虫等。恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征(恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征(MAH
8、S)MAHS起病凶险、误诊率和死亡率非常高,为了提高对该病的认识,有利于指导临床诊断和治疗,2015年国际组织协会HLH小组就该病达成了专家共 识,本 文 将 结 合 近 年 来MAHS的研究进展和专家共识作一综述。流行病学特征和病因流行病学特征和病因MAHS发病率相对较低,目前尚无确切的流行病学调查资料。瑞典单中心研究曾报道MAHS年发病率约为3.6/100万,可发生在各个年龄段,成人较多见,儿童和青少年MAHS的比例较低,发生率约为8.4%。日本一项研究也提示随着年龄的增大,肿瘤相关的HLH发病率越高,该研究调查了799名HLH患者,68%的患者年龄60岁,26%年龄在3059岁,6%发生
9、在1529岁,无14岁以下儿童发生MAHS。随着对MAHS认识的提高,发生在儿童和青少年的MAHS也不容忽视。儿童继发性HLH的病因分布谱与成人相似,也以血液肿瘤特别是淋巴瘤为主。其他引发HLH的肿瘤还包括EBV-相关的T/NK-细胞淋巴增殖性疾病、多中心Castleman病、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤和生殖细胞肿瘤等。恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征(恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征(MAHS)MAHS分为两类:1)发生在肿瘤的起病和复发阶段,称之为肿瘤诱发的HLH,肿瘤本身或病毒感染(如EB病毒和CMV病毒)是主要的诱发因素;2)发生在肿瘤化疗期间,多见于白血病和淋巴瘤治疗中,可以是诱导
10、、巩固甚至维持阶段,化疗引发的免疫抑制和继发感染(病毒、侵袭性真菌或细菌)是主要诱因,称为化疗相关的HLH。发病机制MAHS发生机制尚不十分明确,肿瘤诱发的HLH和化疗相关的HLH发病机制有所不同,肿瘤诱发的HLH可能与恶性肿瘤细胞自身分泌细胞因子、肿瘤浸润转移和病毒感染有关。而化疗相关的HLH则由肿瘤化疗后免疫缺陷继发病原体,如病毒、细菌、真菌等感染有关。一般症状及体征一般症状及体征HPS的临床表现包括高热(100),淋巴结肿大(70),肝脾肿大(35),皮疹(20)和神经系统紊乱。较常见的其它症状有寒战、周身不适、乏力、厌食、胃肠道症状和呼吸系统症状。儿童和成人在VAHS中有不同的体征。肝
11、脾肿大、淋巴结肿大和皮疹在儿童中相对多见。神经系统的差异也较突出,惊厥、颅内压增高及脑膜刺激症几乎全部出现在儿童患者中。临床特点临床特点1、长期发热、肝脾肿大、血细胞减少。2、亦可有淋巴结病、黄疸、神经系统症状。3、特征实验室检查包括高甘油三酯、高铁蛋白、转氨酶和胆红素升高和纤维蛋白原降低。4、少数病人有噬血现象,随着病程的进展可见者较多。HLH典型症状:典型症状:发热、大肝脾大淋巴结肿大少全血细胞减少。三高甘油三脂血症血清铁蛋白转氨酶升高一低纤维蛋白原血症皮疹、黄疸出现神经系统症状(脑脊液细胞数、蛋白量升高)。检验项目检验项目1.Hb WBC PLT Ret 2.推血片找吞噬细胞,噬血现象。
12、3.凝血功能(FIB、APTT、PT、D-dimer)4.血脂(TG)TG3mmol/l;铁蛋白(FER)5.肝肾功(Cr)电解质功(转氨酶、胆红素、白蛋白、LDH)6.sCD25,sCD252400U/mlIL-2受体的链分子被命名为CD25.IL-2R分布于活化的T细胞、B细胞、NK细胞表面。7.血清细胞因子(IL-1,IL-2、IL-6、TNF-、IFN-、IFN-8.分子学诊断:穿孔素的基因突变基因UNC13D突变STX11RAB27a基因突变检验项目检验项目免疫球蛋白(包括IgA)腰穿病原学:CMV、EBV、HIV、HSV、HHV6+8、ADV、风疹、水痘、微小病毒。需考虑利什曼原虫
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