脓毒症液体治疗急诊专家共识解读ppt课件.pptx
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1、 脓毒症液体管理急诊专家共识解读重症医学科陈怀宇目 录一、概述二、脓毒症病理生理与液体治疗基础三、脓毒症早期识别与病情判断四、脓毒症与电解质紊乱五、脓毒症液体治疗脓毒症的认识历程1879年1892年1904年1992年2001年19世纪2016年产褥热盛行时期,产褥热盛行时期,其病死率高达其病死率高达28%28%RichardPfeiffer发现大肠埃希菌会释放内毒素,进而导致机体出现全身炎症反应法国“微生物学之父”LouisPasteuur在产褥热患者的分泌物中发现了链球菌,指出链球菌为产褥热的主要病因WilliamOsler指出患者的死亡不是由于感染本身,而是机体宿主防御反应能力下降出现的
2、全身炎症反应所致ACCP/SCCM发布脓毒症1.0定义:感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)SCCM/ESICM发布脓毒症3.0脓毒症国际共识脓毒症国际共识会议更新脓毒症会议更新脓毒症2.0定义定义ACCP:美国胸科医师学会;SCCM:美国重症医学协会;ESICM:欧洲重症监护医学协会马朋林.认识与挑战:脓毒症流行病学变化的启示.解放军医学杂志 2012,37(11):1015-1018一、概述脓毒症的实质:紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍脓毒症的实质:紊乱而失调的宿主反应和危及生命的器官功能障碍脓毒症3.0及脓毒症休克定义及诊断标准定义:宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器
3、官功能障诊断标准:推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者,SOFA评分设定为0,将感染后SOFA评分快速增加2作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准脓毒症脓毒症3.0定义:脓毒症发生了严重的循环和细胞/代谢异常,并足以使死亡率显著增加诊断标准:脓毒症患者经充分液体复苏后仍存在持续低血压,需升压药物维持平均动脉压65mmHg,并且血清乳酸2mmol/L脓毒性休克脓毒性休克脓毒症与脓毒性休克定义国际共识(脓毒症与脓毒性休克定义国际共识(2016年):年):SOFA:序贯器官衰竭评分Singer M,et al.JAMA 2016,315(8):801-810脓毒症及脓毒性休克的治疗策略Rhodes
4、A,et al.Intensive Care Med 2017,43(3):304-377综合支持治疗内容包括综合支持治疗内容包括1、早期复苏、早期复苏6、液体治疗、液体治疗7、血管活性药物的、血管活性药物的使用使用4、抗生素治疗、抗生素治疗2、脓毒症筛查与质、脓毒症筛查与质量改进量改进3、诊断、诊断5、感染源的控制、感染源的控制8、糖皮质激素、糖皮质激素9、血制品、血制品10、免疫球蛋白、免疫球蛋白11、血液净化、血液净化12、抗凝治疗、抗凝治疗13、机械通气、机械通气14、镇静与镇痛、镇静与镇痛17、碳酸氢钠的使用、碳酸氢钠的使用15、血糖控制、血糖控制16、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗20
5、、营养、营养19、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防18、静脉血栓预防、静脉血栓预防21、设置治疗目标、设置治疗目标建议治疗策略建议治疗策略不建议或无相关推荐治疗策略不建议或无相关推荐治疗策略CritCare.2018Feb24;22(1):47p对疾病的本质规律远未探明,脓毒症早期诊断与治疗仍缺乏统一及规范,打赢脓毒症的攻坚战仍任重道远。p脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一,脓毒症发病率高,全球每年新增数百万,过去10年来发达国家每年以8-13%速度剧增,死亡超过1/4。p1h得到正确诊治,患者存活率达80%以上,6h后诊治,生存率下降至30%。6p内皮细胞位于血管壁内表面,具有抗凝、抗黏附的生
6、理作用,并参与调控血管舒缩,内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被,能促进红细胞流动,防止白细胞和血小板黏附p血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一,内皮细胞受损将使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附p在内皮损伤引起直接受损的就是体内的微循环,包括毛细血管渗漏、微血栓形成以及广泛的小血管扩张p微循环功能障碍将导致组织灌注不足,组织缺氧,能量产生减少,乳酸堆积,代谢性酸中毒,进而引起细胞功能障碍,最终导致器官功能衰竭直至病人死亡7二、脓毒症病理生理与液体治疗基础脓毒症病理生理改变-血管内皮损伤脓毒症病理生理改变l脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤,并危及生命
7、的一个临床综合症l其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变推荐意见:脓毒症血管内皮损伤引起的毛细血管渗漏使血管内容量降低和外周血液灌注减少脓毒症引起血管阻力下降,须有更多液体填充才可能保证正常的心输出量和外周血液灌注p早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施p液体治疗或复苏的目的:通过快速补液达到纠正血容量,保证正常的心输出量和器官灌注,保护脏器功能p在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中,就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异,一些临床医生对脓毒症患
8、者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足9三、脓毒症早期识别与病情判断p早期识别脓毒症和判断脓毒症休克是保证病人抢救成功的关键p尽早筛查、识别与诊断脓毒症,确定是否存在脓毒症休克p对脓毒症的认识包括确认感染和评估病情l体温、白细胞和中性粒细胞、CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标l体温变化是急性感染的重要指标之一10p包括:序贯器官衰竭评分(SOFA)和APACHEII评分,多以ICU住院病例为基础,需要较多实验检查数据作支持。对于急诊科的感染患者,很多病情判断工具缺乏实用性和可行性pSEPSIS3.0提出适用于早期判断的“快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)作为早期脓毒症的筛查工具,可
9、以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者JAMA.2016Feb23;315(8):801-10111、脓毒症识别与诊断工具疑似感染患者qSOFA2?评估是否出现器官衰竭评估是否出现器官衰竭SOFA2?脓毒症脓毒症即使充分的液体复苏时:即使充分的液体复苏时:(1)需要收缩血管药物维持)需要收缩血管药物维持MAP65 mmHg并且并且(2)血乳酸)血乳酸2mmol/L?脓毒性休克脓毒性休克仍然怀疑仍然怀疑脓毒症脓毒症继续监测临床指标:继续监测临床指标:若有临床指标提示疑似若有临床指标提示疑似脓毒症,再次评估脓毒症,再次评估继续监测临床指标:继续监测临床指标:若有临床指标提示疑似脓毒症,若有临床指标提
10、示疑似脓毒症,再次评估再次评估是是是是是是否否否否否否否否是是qSOFA:1、收缩压、收缩压100 mmHg2、呼吸频率、呼吸频率22次次/min3、意识改变、意识改变Singer M,et al.JAMA 2016,315(8):801-810脓毒症及脓毒性休克的可操作性的诊断程序脓毒症及脓毒性休克的可操作性的诊断程序p由于器官功能障碍的多样性超过qSOFA评估参数,如低氧血症、肾功能衰竭、凝血功能障碍或高胆红素血症,sepsis可以不伴有qSOFA评分2分p在低血容量、严重的心力衰竭或大面积肺栓塞等一些急性疾病时,病人可能qSOFA2分却无明确的感染,需要更多研究确定qSOFA这类患者中预
11、测准确性qSOFA劣势13p英国专家提出来的改良的早期预警系统(MEWS)和英国国家早期预警评分(NEWS)。是危险分层评分系统,已被证明能识别有恶化风险的患者,均覆盖了qSOFA的3项内容,而NEWS加入吸氧措施的修正,对病情的判断将更加准确,特别是对有心肺功能改变患者,是急诊医学领域公认的、更为实用的快速评价急诊危重病人的工具。14NationalEarlyWarningScore(NEWS)15l在同样特异度水平上,NEWS的敏感度就比qSOFA高了13%lqSOFA是一个相对敏感性不佳和延迟的预测恶化的指标SensitivitySpecificitySIRS291%13%qSOFA25
12、4%67%NEWS777%53%NEWS867%66%NEWS954%78%predictmortalityorICUTransferAmJRespirCritCareMed2017Apr1;195(7):906-911NationalEarlyWarningScore(NEWS)162、脓毒症持续病情评估p临床评估持续评估是急诊病人救治的重要环节之一NEWS评分在4-6分,需要每1h进行重新评估NEWS评分大于7分,每0.5h需要评估一次,以确定病情的发展p血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关,是组织低灌注的标志之一:p在最初8h中,每2h进行乳酸监测,并以乳酸水平和乳酸清除率作为
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