周围血管和淋巴疾病.ppt
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1、周围血管和淋巴管疾病周围血管和淋巴管疾病厦门医学高等专科学校厦门医学高等专科学校刘庆国刘庆国掌掌握握:血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张的临床表现,诊断方法及治疗。熟熟悉悉:下肢深静脉血栓形成的临床表现,诊断方法及治疗。下肢静脉曲张的鉴别。了解:了解:下肢淋巴水肿、雷诺综合征的诊疗。第一节 概述 周围血管和淋巴管疾病,其病理的主要改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂和静脉瓣膜关闭不全等。各种疾病既有相互的内在联系,又有其独特的临床表现和检查方法。症状症状1.疼痛疼痛 是常见的症状,分为间歇性和持续性两种。间歇性疼痛间歇性疼痛 1)运动性疼痛:患肢动脉供血不足的早期症状。上肢的运动性疼痛主要表现为肢体倦怠无
2、力和疼痛,下肢主要为间歇性跛行,即行走前无症状,行走一定距离后患肢出现疼痛,休息片刻疼痛消失,再行走前述情况重现。静脉性疾病不出现间歇性跛行。2)体位性疼痛:肢体位置与心脏平面改变引起的疼痛称为体位性疼痛。动脉性疾病抬高患肢时,可因动脉供血减少而加重,下垂时可因血流增加而缓解。静脉性疾病抬高患肢时因静脉淤血减少而缓解,下垂时可诱发或加重疼痛。3)温差性疼痛:动脉供血不全时受到寒冷的刺激,可使小动脉痉挛而引起疼痛,适当保温能使之缓解。相反,静脉性疾病则会遇热引起局部血管扩张而加重。持续性疼痛持续性疼痛 表现为静息状态下的疼痛,源于动脉供血及静脉回流均严重障碍。由动脉病变引起的持续性疼痛称动脉静息
3、痛。有典型的神经刺激征象,为缺血性神经炎所致,即持续性钝痛伴间歇性刺痛,伴麻木、烧灼、蚁行等异常感,由肢体近端向远端放射,夜间表现为明显。静脉性静息痛多为持续性胀痛,肢体有一种紧张感,抬高患侧利于回流时,症状会缓解。体征体征1.色色泽泽和和形形态态异异常常 皮肤色泽不仅能反映其营养状况,也能反映肢体的循环情况。动脉供血不全时患肢苍白,抬高患肢后更为明显。静脉性疾病为肢体的发绀或色素沉着。形态变化包括肢体肿胀、增生、局限性隆起、皮肤萎缩和营养障碍,皮肤弹性减弱和消失,汗毛脱落,趾(指)甲生长缓慢变形而发脆都是肢体缺血性改变。如为动静脉瘘则表现为一搏动性肿物,肢体肿胀伴有浅表静脉曲张,皮温升高伴有
4、震颤或连续性杂音。2.组织破坏组织破坏 主要为皮肤溃疡或肢体坏疽。动脉疾病导致的坏疽多在趾或指的尖端。其溃疡边缘不齐,肉芽不新鲜,多为不可逆性疾病。静脉性溃疡好发生小腿下段,形态与动脉性相似,但伴有静脉渗出和皮肤炎。第二节 动脉闭塞 一、下肢动脉硬化性闭塞症一、下肢动脉硬化性闭塞症 是全身动脉硬化性闭塞症的一种主要表现。因其病变在腹主动脉远侧及髂股腘动脉最多见,一段时间后可累及腘动脉及远侧的主干动脉,引起下肢动脉的管腔狭窄、闭塞及缺血症状。随着我国人口老龄化,本病发生率近年有增高趋势。病因与病理病因与病理病因尚未完全清楚,高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低 下是相关因素。主要
5、病理表现为内膜出现粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,腔内有继发血栓形成,最终使管腔狭窄和闭塞。病变以节段性多见,可分为主-骼型、股-腘型,并以后者更多见。临床表现和诊断临床表现和诊断症状的轻重与病变程度、侧支循环的多寡相关。早期为间歇性跛行,远侧动脉搏动减弱或消失。髂动脉段受累者,患者有腰、臀、髂、大腿后侧、小腿腓肠肌等处的疼痛。如股-腘动脉段受累者,疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时,皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚、变形。后期出现静息痛,皮温降低,皮肤发绀,肢体远端坏疽和溃疡。为了解患肢的血流状况,病人均应需作如下检查:无创伤性血管检查包括超声多普勒、血流检查及节段动脉
6、压测定,电阻抗容积描记或光电容积描记等。动脉造影可以准确显示病变的部位、范围、程度,侧支和闭塞远侧动脉情况,对选择手术方法有重要意义。磁共振造影、MRA、数字减影血管造影(DSA)都有诊断和指导治疗的意义。血脂检查、心电图、眼底检查也必不可少。治疗治疗1.非非手手术术治治疗疗 大多数稳定型间歇性跛行采用非手术治疗。主要措施有:肥胖者减轻体重、严格戒烟、适当运动、控制高血脂症、纤维蛋白溶解疗法、抗凝疗法及血管扩张剂的应用。常用的药物有阿司匹林、潘生丁、培达等。2.手术治疗 手术方法有经皮腔内血管成形术、内膜剥脱术、旁路转流术等。严格掌握手术适应证是手术成功的关键。二、血栓闭塞性脉管炎二、血栓闭塞
7、性脉管炎 又称为Burger病(Burgers disease),是一种累及四肢远端中、小动脉的炎性病变。病因病因不甚明了,与吸烟密切相关,80%95%的病人有吸烟史。其他相关因素有寒冷、外伤、病毒感染、自身免疫功能失调、男性激素等。病理病理血管壁全层呈炎症反应伴有管腔内血栓形成和阻塞。病变主要侵犯下肢血管,受累以中小动脉为甚,伴行静脉也可累及,但程度较轻。病变血管壁非化脓性改变,但有广泛的淋巴细胞浸润及纤维细胞增生。病变为节段性,两段之间的管壁可正常。病程发展后,血管壁与邻近组织呈广泛纤维化。在血管闭塞后,有相互间侧支循环形成,但不足以代偿。临床表现临床表现为血流减少、肢体缺血引起的疼痛。游
8、走性血栓性浅静脉炎,感觉和皮色改变,肢体营养障碍,病变部位及远端动脉搏动减弱或消失,肢体坏疽和溃疡。按缺血程度,临床上可分三期:第第期期:局部缺血期,主要表现为间歇性跛行,患肢皮温低,足背或胫后动脉搏动减弱,有游走性浅静脉炎。第第期:期:营养障碍期,足背和胫后动脉搏动消失。在静息状态下出现持续性静息痛,夜间为甚,不能入睡。第期:组织坏死期,出现溃疡或坏疽,足趾或足部发黑、干瘪,初起为干性坏疽,继发感染后为湿性坏疽,有寒战高热等全身中毒症状。疼痛为持续性,坏死肢端常自行脱落。诊断诊断根据临床表现一般可作出诊断。几个临床特点:男性嗜烟青壮年;初期始于单侧下肢;下肢有程度不等的缺血性表现;游走性浅静
9、脉炎;不伴有糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病。可疑时作血管多普勒检查、动脉造影、肢体血流图有助于临床诊断。血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别。包括有:(1)动脉粥样硬化性闭塞:)动脉粥样硬化性闭塞:发病年龄较大,多数在45岁以上,常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病;(2)多发性大动脉炎:)多发性大动脉炎:以青年女性多见,伴血沉加快,免疫球蛋白升高,动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞;(3)糖尿病足:)糖尿病足:有长期血糖升高史。治疗治疗1.一般治疗一般治疗 戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度按摩等。2.药药物物治治疗疗 血管扩张剂、受体阻滞剂、包括妥拉苏林、酚妥
10、拉明。受体兴奋剂如苄丙酚胺、丁酚胺等。直接作用于小动脉平滑肌扩张小动脉的药物如罂粟碱、烟酚等。前列腺素可以产生极强的血管舒张和抑制血小板集聚作用。3.抗生素及镇痛药对症处理。抗生素及镇痛药对症处理。4.高压氧疗法高压氧疗法 作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散,提高组织氧储备,以改善组织缺氧,对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。5.手术疗法手术疗法 包括动脉重建术,带血管蒂大网膜移植术,腰交感神经节切除术等,但都只对早期病例有效。动脉旁路移植 三、雷诺综合征三、雷诺综合征雷 诺 综 合 征(Raynauds syndrome)是指肢端小动脉阵发性痉挛,手足指(趾)颜色间歇性苍白、紫绀
11、、潮红。多在寒冷或情绪波动状态下出现症状。病因和病理病因和病理女性病人病情多在月经期加重。既与性腺功能有关,也可能与交感神经功能紊乱有关。有家族发病现象,提示与遗传因素相关。免疫学测试多有阳性发现,提示与免疫功能异常有关。疾病早期,动脉痉挛可造成肢端可逆性缺血,后期则因动脉内膜增厚,弹性纤维断裂以及管腔狭窄血流量减少,最终出现血运障碍、组织坏死。临床表现临床表现以年轻女性多见,常于寒冷季节发病。病变累及双侧肢体末梢(趾或指),且上肢多于下肢。在受到外界不良刺激后,患侧皮肤会出现雷诺现象,即苍白紫绀潮红正常。在苍白和紫绀阶段患肢末端有麻木、刺痛、发凉和感觉迟钝。在潮红至恢复正常阶段,皮温上升,有
12、轻度的烧灼样疼痛,并慢慢消失。治疗治疗防寒、保暖及戒烟,缓解精神紧张是有效的预防措施和积极的治疗手段。胍已啶、利血平、妥拉苏林等药物用于解除动脉痉挛。长期药物治疗无效并且症状渐加重者,可考虑作区域性交感神经切除术,如上胸交感神经切除。也可作交感神经末梢切除,即将指动脉周围的一小段交感神经纤维连同外膜一并切除。手术只是近期效果较好,应慎重采用。第三节 下肢静脉曲张 一、原发性下肢静脉曲张一、原发性下肢静脉曲张 是指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状,其原因是静脉瓣膜功能不全,静脉壁薄弱及静脉压力增高。多见于长期站立职业者、体力活动强度高、或久坐少动者。临床表现临床表现单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张
13、为多见,多在左下肢,不少病人双下肢先后发病。下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲,当病程发展至交通静脉瓣膜破坏后,可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化,如皮肤色素沉着、脱屑、痒感、皮下组织硬结甚至湿疹和慢性溃疡。诊断诊断 根据下肢静脉曲张的临床表现诊断并不困难,但仍必须进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。可作以下检查:(1)大大隐隐静静脉脉瓣瓣膜膜功功能能试试验验:病人平卧,患肢抬高,使静脉血回流,在大腿根部扎一止血带,让病人站立,松开止血带时,大隐静脉迅速充盈,说明浅静脉瓣膜功能不全。若未松开止血带在30秒内大隐静脉充盈,说明交通支静脉瓣膜功能不全。大隐静脉瓣膜功能试验大隐
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