糖尿病的分型及鉴别诊断ppt课件.pptx

糖尿病的分型及鉴别诊断 糖尿病的糖尿病的诊断及分型断及分型 糖尿病常糖尿病常见临床床鉴别诊断断 总结123Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101.中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率60.7%的糖尿病患者 未被诊断#糖尿病的诊断标准参考WHO(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值*高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致高血糖是诊断糖尿病的重要依据高血糖是诊断糖尿病的重要依据中国2型糖尿病防治指南2013年版 随机血糖11.1mmol/L +糖尿病症状*空腹血糖7.0mmol/L 葡萄糖负荷后2h血糖 11.1mmol/L满足一条，满足一条，即可诊断糖尿病即可诊断糖尿病#若若无糖尿病症状者，无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断需改日重复检查明确诊断 糖尿病的诊断分型进展糖尿病的诊断分型进展1980年以来国际上通用WHO提出的糖尿病诊断标准分型，1985年再次肯定，沿用至今为世界各国作为糖尿病诊断分型标准。1997年鉴于是10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（ADA）为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。1998年7月，WHO报告公布实行。1999年10月，我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准高血糖的检测指标高血糖的检测指标中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）随机血糖：一天中任何时间的血糖值空腹血糖：至少禁食过夜8h所测葡萄糖负荷后2h血糖：OGTT负荷后2h所测提供诊断依据空腹血糖餐后2h血糖：从吃第一口饭开始计时，2h后所测糖化血红蛋白(HbA1C)：检测时间无限定提供治疗依据高血糖的检测方法高血糖的检测方法中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）1.血浆血糖是诊断糖尿病的依据，而尿糖检测不能作为诊断依据2.指血血糖可监测患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的诊断OGTT,口服葡萄糖耐量试验糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受损(IFG)6.17.07.8糖耐量减低(IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）中国2型糖尿病防治指南2013年版OGTTOGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法是诊断糖尿病及前期的重要方法糖代谢状态的分类(WHO 1999)*糖负荷指OGTT试验中国2 型糖尿病防治指南2013年版常用两点法空腹810小时于晨79点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：时间(min)03060120OGTTOGTT试验的方法试验的方法注意事项血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动OGTT,口服葡萄糖耐量试验180无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)时，没有意义尿糖仅作为检测血糖的补充尿糖仅作为检测血糖的补充中国2 型糖尿病防治指南2013年版尿糖阳性或血糖过高的鉴别诊断尿糖阳性或血糖过高的鉴别诊断肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。大量VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术灯，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。中国2 型糖尿病防治指南2013年版中国2 型糖尿病防治指南2013年版 长期血糖控制最重要的评估指标 指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近23月体内的平均血糖水平正常值46%，达标值7%治疗之初至少每3个月一次；治疗达标后可每6个月一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定HbAHbA1C1C的检测和意义的检测和意义由于各种各样的原因，使得某些实验室的HbA1c测定结果难以做到可比，导致参考范围差别很大。因此尚未被指南采纳用于诊断的金标准。明确诊断后该怎样分型？明确诊断后该怎样分型？糖尿病分型糖尿病分型临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病中国2型糖尿病防治指南2013年版临床分型特点临床常见1型糖尿病细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病胰岛素抵抗和/或胰岛细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？阶段类型正常血糖 高血糖正常糖耐量糖调节受损（IGT及/或IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型 自身免疫性 特发性2型 胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床阶段的关系病因分型与临床阶段的关系 Joslin糖尿病学第14版徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;44-55.常用糖尿病分型的实验室检查方法常用糖尿病分型的实验室检查方法针对胰岛细胞功能血浆胰岛素/C肽释放试验：判断胰岛细胞功能，辅助判断分型针对病因和发病机制胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）：辅助判断分型胰岛素敏感性、基因分析：辅助判断分型廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2010年6月图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者 的血浆胰岛素浓度对比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽测定肽测定反映胰岛素储备和反映能力;根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗血浆胰岛素放免法：5-20U/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0 ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血浆C肽意义迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月:110-7.临床常用的自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD)胰岛细胞抗体 (ICA)胰岛素自身抗体 (IAA)酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体(IA-2)协助分型，有助于鉴别诊断；但不能作为诊断的必要依据如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗体可出现阳性胰岛相关自身抗体测定胰岛相关自身抗体测定除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明确分型诊断呢？确分型诊断呢？糖尿病的诊断及分型 糖尿病常见临床鉴别诊断 总结123免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病1.HLA基因DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3.易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA）指有任何自身免疫机制参与证据的指有任何自身免疫机制参与证据的1 1型糖尿病型糖尿病病因未明，且没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据临床表现差异很大，目前已知有3种不同类型。病程中多不需用胰岛素控制血糖诊断流程如下：酮症起病DM患者GADAIA2-AbIAA进行常见的胰岛自身抗体检测酮症有诱因已出现糖尿病视网膜、周围神经、肾脏等慢性并发症其他继发性DM对阴性者进行排除特发T1DM病程较短一般无糖尿病慢性并发症，如出现慢性并发症，可能为T2DM与T2DM鉴别携带HLA-DQ基因型自身免疫倾向的特发性T1DM不携带HLA-DQ基因型非典型特发性T1DM非肥胖者非典型特发性T1DM确认特发性T1DM，并分型ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes，April 2004，Vol 12，No 2特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2010年2月第2版;14-5.诊断标准：30岁起病有一种以上的胰岛自身抗体（+）诊断糖尿病后至少6个月无需胰岛素治疗临床特点：起病缓慢，早期通常多无自觉症状可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低ICA、GAD抗体阳性胰岛细胞功能减退比2型快，最终需胰岛素替代治疗LADALADA属于迟发型属于迟发型1 1型糖尿病型糖尿病LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病1.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.2004年;1254.鉴别点1型糖尿病2型糖尿病临床特点发病年龄多30岁多40岁起病体重正常或消瘦超重或肥胖起病情况急，症状典型缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症易发生酮症酸中毒酮症倾向小实验室分型辅助检查胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，释放峰值延迟抗体(ICA、GAD、ICA512等)阳性阴性1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病的鉴别要点妊娠合并糖尿病诊断.中华医学会妇产科学分会产科学组.2014年孕前糖尿病（PGDM）：在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断者，首次产前检查时，血糖升高达到以下任何一项：空腹血浆葡萄糖7.0 mmol/L 75g OGTT试验，2h血糖 11.1 mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 11.1 mmol/L HbA1c6.5%妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠24-28周及28周以后，首次就诊时行发生的糖耐量减低或糖尿病：FPG5.1 mmol/L，可直接诊断GDM,不必行OGTT 4.4mmol/LFPG5.1 mmol/L，应尽早行OGTT妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期血糖控制目妊娠期血糖控制目标单位位mmol/L餐前餐前夜夜间餐后餐后2hHbA1cGDM5.33.36.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%妊娠合并糖尿病血糖控制目标妊娠合并糖尿病血糖控制目标经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及控制血糖。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测一次。中国2 型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南2013年版老年糖尿病老年糖尿病定义：年龄60岁的糖尿病患者临床特点：起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重我国患病率达20%以上，绝大多数为T2DM年轻的成年发病型糖尿病（年轻的成年发病型糖尿病（MODY)MODY)临床诊断标准临床诊断标准常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗 中国2 型糖尿病防治指南2013年版小结小结 诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下1 1条即可诊断：条即可诊断：空腹空腹7.0mmol/L7.0mmol/L 糖负荷后糖负荷后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L并伴有糖尿病症状并伴有糖尿病症状 糖尿病的分型需结合患者起病时的临床特点及胰岛素糖尿病的分型需结合患者起病时的临床特点及胰岛素/C/C肽释放试验、胰岛相肽释放试验、胰岛相关自身抗体等辅助检查来明确关自身抗体等辅助检查来明确 T1DMT1DM多年轻、起病急、易伴酮症，多年轻、起病急、易伴酮症，C C肽低下或缺乏，对胰岛素治疗敏感，自身抗体多阳性肽低下或缺乏，对胰岛素治疗敏感，自身抗体多阳性 T2DMT2DM多中年、起病缓慢，部分以并发症首发，多中年、起病缓慢，部分以并发症首发，C C肽可正常或偏高，自身抗体多阴性肽可正常或偏高，自身抗体多阴性 LADALADA早期易当做早期易当做T2DMT2DM来治疗，随着病程进展，最终需胰岛素替代治疗来治疗，随着病程进展，最终需胰岛素替代治疗谢 谢