PCOS与异常子宫出血PPT课件.ppt

PCOSPCOS 定义定义 临床综合征临床综合征 诊断标准诊断标准 助孕治疗助孕治疗定定 义义生生育育年年龄龄妇妇女女常常见见的的一一种种复复杂杂的的内内分分泌泌及及代谢异常所致的疾病代谢异常所致的疾病以雄激素过多及长期无排卵为特征以雄激素过多及长期无排卵为特征生育年龄妇女中患病率为生育年龄妇女中患病率为6%-10%6%-10%，我国社，我国社区人群中区人群中5.61%5.61%(Rong Li,(Rong Li,Human Reproduction 2013)Human Reproduction 2013)占继发性闭经患者病因的占继发性闭经患者病因的30%30%诊断标准诊断标准3 3项中项中2 2项符合项符合排除其他病因排除其他病因:稀发排卵稀发排卵/无排卵无排卵Oligo-and/or anovulationOligo-and/or anovulation临床临床/生化高雄激素症生化高雄激素症Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenism 卵巢多囊样改变卵巢多囊样改变Polycystic ovaries(PCO)Polycystic ovaries(PCO)(PCOS consensus workshop group,(PCOS consensus workshop group,2003 Rotterdam)我国十省市社区人群流行病调查我国十省市社区人群流行病调查10120 10120 育龄女性，育龄女性，95.5%mF-G 95.5%mF-G 评分评分 510ml10ml，计算方法是，计算方法是0.50.5长长宽宽厚（厚（cmcm）卵泡数目每侧卵泡数目每侧1212个以上，卵泡直径个以上，卵泡直径2-9mm2-9mm诊断标准诊断标准除外其他引起高雄激素症疾病除外其他引起高雄激素症疾病3 3项同时符合：项同时符合：临床临床/生化高雄激素症生化高雄激素症Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenism 卵巢功能异常（稀发排卵卵巢功能异常（稀发排卵/无排卵无排卵Oligo-and/or Oligo-and/or anovulationanovulation）或多囊卵巢形态学改变）或多囊卵巢形态学改变 (AES,2006(AES,2006)中国PCOS的最新诊断标准中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布2011-12-01实施疑似疑似PCOSPCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊确诊PCOSPCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。青春期PCOS的诊断q青春期青春期PCOSPCOS是需要治疗的，但目前青春期是需要治疗的，但目前青春期PCOSPCOS尚无成熟的诊尚无成熟的诊断方法断方法q初潮后初潮后2 23 3年未建立规律周期不能诊断年未建立规律周期不能诊断PCOSPCOS，而可以针对患而可以针对患者的需求进行相应的治疗者的需求进行相应的治疗q多数青春期多数青春期PCOSPCOS可用孕激素调整月经周期可用孕激素调整月经周期q高雄激素症状者可以使用达英高雄激素症状者可以使用达英-35-35降雄激素降雄激素q肥胖者可以使用二甲双胍等肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗助孕治疗助孕治疗生活方式调整生活方式调整克罗米芬克罗米芬 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂促性腺激素、促性腺激素、GnRH-aGnRH-a、GnRHGnRH拮抗剂拮抗剂外科手术外科手术 体外受精体外受精生活方式调整肥胖影响生育力肥胖影响生育力无排卵、妊娠丢失和妊娠晚期无排卵、妊娠丢失和妊娠晚期并发症并发症肥胖的肥胖的PCOSPCOS在不孕症治疗中疗效较差在不孕症治疗中疗效较差不孕症治疗前减重，有利于提高促排卵治疗有效性，不孕症治疗前减重，有利于提高促排卵治疗有效性，但对降低妊娠并发症作用尚不清楚但对降低妊娠并发症作用尚不清楚尚无肥胖尚无肥胖PCOS PCOS 的治疗指南的治疗指南调整饮食和适当锻炼对调整饮食和适当锻炼对PCOSPCOS治疗作用机制尚不清楚治疗作用机制尚不清楚生活方式调整主要指控制体重和增加体育锻炼，有生活方式调整主要指控制体重和增加体育锻炼，有利于改善促排卵治疗结局，体重减轻利于改善促排卵治疗结局，体重减轻5-10%5-10%有一定的有一定的临床意义临床意义克罗米芬克罗米芬 CCCC促排卵治疗及不孕症治疗的首选方法促排卵治疗及不孕症治疗的首选方法作用机理：抗雌激素作用作用机理：抗雌激素作用排卵率排卵率 80%80%以上，妊娠率以上，妊娠率 30-60%30-60%Most pregnancies occurring within 6 cycles of treatmentMost pregnancies occurring within 6 cycles of treatment用法：用法：50-150mg/50-150mg/日，日，月经第月经第5 5天开始，共天开始，共5 5天，天，治疗剂量治疗剂量选择主要根据选择主要根据 体重体重/BMI/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率孕酮监测不增加治疗妊娠率不良反应：黄体功能不足、对宫颈粘液的抗雌激素影响、不良反应：黄体功能不足、对宫颈粘液的抗雌激素影响、LUFsLUFs及卵质量欠佳及卵质量欠佳克罗米芬抵抗（克罗米芬抵抗（CC resistanceCC resistance）约约20%20%胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂常用方法为常用方法为500mg500mg，每天三次口服，连续服用三个月，每天三次口服，连续服用三个月适应证：糖耐量受损适应证：糖耐量受损PCOSPCOS与与CCCC相比，促排卵治疗效果较差，相比，促排卵治疗效果较差，二甲双胍被二甲双胍被FDAFDA认为在孕期应用是安全的（认为在孕期应用是安全的（B B类），但罗类），但罗格列酮和匹格列酮仍属于格列酮和匹格列酮仍属于C C类药。到目前为止，我国药典类药。到目前为止，我国药典认为认为ISDsISDs均为孕期禁用药物。目前此药被认为应该是与均为孕期禁用药物。目前此药被认为应该是与改善个人生活方式联合应用，而不是作为取代增加运动改善个人生活方式联合应用，而不是作为取代增加运动和改变饮食的方法和改变饮食的方法20082008年年 推荐推荐PCOSPCOS每两年测定每两年测定OGTTOGTT监测监测IGTIGT和和2 2型型DMDM发发病，如存在肥胖或血糖异常加用二甲双胍病，如存在肥胖或血糖异常加用二甲双胍小剂量促性腺激素用用于抗于抗CCCC患者患者Brown(1991Brown(1991年年)卵泡发育卵泡发育FSHFSH阈值理论阈值理论机理：机理：缓慢地、小幅度增加缓慢地、小幅度增加FSHFSH用量，已达到单个或至多用量，已达到单个或至多3 3个卵泡发育的目的个卵泡发育的目的治疗关键：治疗关键：寻找患者的寻找患者的最低有效剂量最低有效剂量排卵率排卵率 70-90%70-90%，单卵泡发育率，单卵泡发育率 50-70%50-70%，周期妊，周期妊娠率娠率 10-20%10-20%，OHSSOHSS发生率发生率 0-5%0-5%用法：用法：HMGHMG或纯或纯FSH 75IU/dFSH 75IU/d，月经第，月经第3 3天开始，卵巢无反应，天开始，卵巢无反应，每隔每隔7-147-14天增加半支（天增加半支（37.5IU37.5IU），直到），直到B B超下见优势卵泡，超下见优势卵泡，最大最大225IU/d225IU/d手术治疗19621962年，年，CCCC出现前，手术治疗一直是出现前，手术治疗一直是PCOSPCOS治疗的治疗的唯一方法唯一方法作用机制不清作用机制不清优势：单卵泡排卵、无优势：单卵泡排卵、无OHSSOHSS或高序列妊娠风险或高序列妊娠风险适应证：主要用于适应证：主要用于CCCC抵抗的无排卵性抵抗的无排卵性PCOSPCOS和无条和无条件进行超声监测的患者件进行超声监测的患者禁忌证：无生育要求者禁忌证：无生育要求者 并发症：术后粘连、卵巢功能减退、治疗费用、住并发症：术后粘连、卵巢功能减退、治疗费用、住院院腹腔镜卵巢打孔术单极电凝卵巢打孔术单极电凝卵巢打孔术 Power 30-80 watts,5 sec,5-20 punctures,4mm diameter and 5-Power 30-80 watts,5 sec,5-20 punctures,4mm diameter and 5-7mm in depth7mm in depth激光卵巢打孔术激光卵巢打孔术COCO2 2 laserlaser10-25 watts,10-40 holes,5 sec of each hole10-25 watts,10-40 holes,5 sec of each holeComplications:bleeding-smoke-superfical damage bleeding-smoke-superfical damageKTH,argon,Ng:YAG.KTH,argon,Ng:YAG.术后评估LH,FSH,DHEAS LH,FSH,DHEAS 和睾酮降低和睾酮降低对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油对糖利用、血浆胰岛素浓度、血脂、甘油三脂和载脂蛋白浓度无影响三脂和载脂蛋白浓度无影响术后排卵率术后排卵率 =80%=80%妊娠率妊娠率 40-70%40-70%体外受精1 1、对于难治性、对于难治性PCOSPCOS患者，体外受精和胚胎移植（患者，体外受精和胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）是一种有效的治疗方法是一种有效的治疗方法2 2、由于、由于PCOSPCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗，造成其生殖、的高雄激素血症和胰岛素抵抗，造成其生殖、内分泌系统的多种功能紊乱，内分泌系统的多种功能紊乱，PCOSPCOS患者在进行患者在进行IVFIVF治疗时治疗时易发生易发生GnGn（促性腺激素）的高反应，导致卵泡数过多、血（促性腺激素）的高反应，导致卵泡数过多、血E2E2过高，过高，OHSSOHSS（卵巢过度刺激综合征）的发生率高，过（卵巢过度刺激综合征）的发生率高，过高的高的LHLH水平使卵细胞质量下降，受精率降低。这些使水平使卵细胞质量下降，受精率降低。这些使PCOSPCOS患者成为患者成为IVFIVF治疗中的相对难点问题治疗中的相对难点问题研究对象：研究对象：我院回顾性研究了我院回顾性研究了20022002年至年至20032003年进行体外受精和胚胎移年进行体外受精和胚胎移植（植（IVF-ETIVF-ET）治疗的）治疗的13321332个周期，选取单纯输卵管因素、个周期，选取单纯输卵管因素、单纯男性因素及单纯单纯男性因素及单纯PCOSPCOS因素，新鲜周期的临床资料，因素，新鲜周期的临床资料，患者平均年龄患者平均年龄32.1832.18岁岁 三组患者年龄比较无统计学差异，基础三组患者年龄比较无统计学差异，基础FSHFSH值比较亦无显值比较亦无显著性差异，基础著性差异，基础LHLH比较比较PCOSPCOS组明显高于另两组（组明显高于另两组（11.6311.63比比3.933.93，4.21IU/L4.21IU/L），有显著性差异；），有显著性差异；PCOSPCOS组较输卵管因素组较输卵管因素组取卵数多（组取卵数多（18.1218.12比比14.6514.65枚），枚），GnGn用量少（用量少（2083.52083.5比比2317.3IU2317.3IU），有统计学差异），有统计学差异结果：结果：三组受精率、临床妊娠率、多胎率及流产率相似；三组受精率、临床妊娠率、多胎率及流产率相似；PCOSPCOS组组OHSSOHSS发生率及为防止重度发生率及为防止重度OHSSOHSS发生放发生放弃移植率明显高于另两组弃移植率明显高于另两组 结果：结果：1 1、妊娠组、妊娠组GnGn用量明显多于非妊娠组（用量明显多于非妊娠组（2392.502392.50比比1884.78IU1884.78IU），），HCGHCG日妊娠组明显晚于非妊娠组（日妊娠组明显晚于非妊娠组（13.1013.10比比11.7011.70天），有统天），有统计学差异，妊娠组中无常规计学差异，妊娠组中无常规IVFIVF受精失败者，受精率明显受精失败者，受精率明显高于非妊娠组（高于非妊娠组（74.7174.71比比51.04%51.04%），两组间有统计学差异），两组间有统计学差异2 2、应用、应用OCPOCP后进入后进入IVFIVF周期的患者妊娠率明显高于自然周期周期的患者妊娠率明显高于自然周期后进入后进入IVFIVF周期者（周期者（40.91%40.91%比比9.09%9.09%）3 3、上述因素经多因素、上述因素经多因素LogisticLogistic回归分析比较发现回归分析比较发现OCPOCP治疗和受治疗和受精率是影响精率是影响PCOSPCOS患者妊娠结局的主要因素患者妊娠结局的主要因素 结论：结论：所以对于难治性所以对于难治性PCOSPCOS患者患者IVFIVF治疗是一种行之有治疗是一种行之有效的治疗方法，可使效的治疗方法，可使30%30%左右这部分患者获得妊娠，左右这部分患者获得妊娠，而且应用必要的辅助治疗，如而且应用必要的辅助治疗，如OCPOCP等后，等后，PCOSPCOS患患者的者的IVFIVF妊娠结局还能得到进一步改善妊娠结局还能得到进一步改善 单胚胎移植在单胚胎移植在IVFIVF治疗中的优势治疗中的优势适宜的治疗方案的选择尚有争议适宜的治疗方案的选择尚有争议未成熟卵体外成熟,IVM 模拟体内卵母细胞的成熟环境，使从卵巢采集的模拟体内卵母细胞的成熟环境，使从卵巢采集的未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟的技术未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟的技术 PincusPincus（19351935年）兔未成熟卵母细胞在普通培养基年）兔未成熟卵母细胞在普通培养基培养可自动成熟的过程培养可自动成熟的过程 TrounsonTrounson（19941994年）年）PCOSPCOS患者行患者行IVMIVM获得妊娠获得妊娠无需超促排卵，避免无需超促排卵，避免OHSSOHSS风险风险2008-2010 IVM总结IVMIVM周期周期平均获平均获卵数卵数成熟率成熟率(%)(%)正常受正常受精率精率(%)(%)优胚率优胚率(%)(%)着床率着床率(%)(%)临床妊临床妊娠率娠率20082008COHCOH131312.62 12.62 60.37 60.37 71.72 71.72 56.34 56.34 25.00 25.00 38.1038.10NCNC343416.85 16.85 45.90 45.90 57.03 57.03 52.67 52.67 29.23 29.23 55.2655.26合计合计474715.68 15.68 49.12 49.12 61.05 61.05 47.51 47.51 28.09 28.09 49.1549.1520092009COHCOH292911.2411.2458.5958.5959.6959.6944.7444.7414.5814.5829.1729.17NCNC484812.9212.9250.8150.8168.2568.2551.1651.1625.0025.0039.5339.53合计合计777712.2812.2853.4953.4964.8264.8249.0849.0821.3221.3235.8235.8220102010COHCOH222213.2713.2756.8556.8569.2869.2846.0946.0922.5022.5031.5831.58NCNC333312.8412.8451.4251.4265.6065.6049.6549.6520.9020.9032.2632.26合计合计555513.0113.0153.6353.6367.1967.1948.0648.0621.5021.5032.0032.00来曲唑芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors,AIs)(aromatase inhibitors,AIs)主要作用机制是抑制芳香化酶（主要作用机制是抑制芳香化酶（CYP19CYP19基因的产基因的产物、细胞色素物、细胞色素P450P450复合物的一部分，与前述酮康复合物的一部分，与前述酮康唑抑制部分不同），进而抑制雌激素合成的限速唑抑制部分不同），进而抑制雌激素合成的限速过程过程半衰期短、卵巢高反应和半衰期短、卵巢高反应和OHSSOHSS发生率低发生率低可以单独应用，也可与可以单独应用，也可与FSHFSH联合应用联合应用副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛主要用于氯米芬抵抗的病人，文献报道排卵率达主要用于氯米芬抵抗的病人，文献报道排卵率达80%80%，多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血，多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第后，月经第3-73-7天（共天（共5 5天）应用，天）应用，2.5-5.0mg/2.5-5.0mg/日，日，之后的监测过程同氯米芬之后的监测过程同氯米芬总结总结PCOS PCOS 患者妊娠前需要对身体状况进行综合评估患者妊娠前需要对身体状况进行综合评估PCOSPCOS不孕要对夫妇进行综合评估不孕要对夫妇进行综合评估PCOSPCOS治疗前应该进行充分的孕前咨询，对调整生治疗前应该进行充分的孕前咨询，对调整生活方式的重要性进行充分告知活方式的重要性进行充分告知CCCC是诱发排卵的一线治疗是诱发排卵的一线治疗外源性外源性GnGn或或LOSLOS是是CCCC无效的二线治疗，二者各有无效的二线治疗，二者各有利弊利弊应用外源性应用外源性GnGn应在有条件进行卵泡监测时使用，应在有条件进行卵泡监测时使用，避免高序列妊娠和避免高序列妊娠和OHSSOHSS发生发生LOSLOS有效率低于有效率低于50%50%OIOI对生育问题疗效更好，累积单胎妊娠率对生育问题疗效更好，累积单胎妊娠率72%72%IVFIVF是是PCOSPCOS不孕症的三线治疗方法，限制移植胚不孕症的三线治疗方法，限制移植胚胎数量可以有效控制多胎的发生胎数量可以有效控制多胎的发生二甲双胍主要用于控制糖耐量受损问题二甲双胍主要用于控制糖耐量受损问题来曲唑目前临床治疗安全性较好来曲唑目前临床治疗安全性较好单胎妊娠的单胎妊娠的PCOSPCOS患者妊娠期母儿风险仍较高患者妊娠期母儿风险仍较高功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine BleedingDysfunctional Uterine Bleeding（功血）（功血）关于异常子宫出血关于异常子宫出血下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢功能轴相互调节与制约卵巢功能轴相互调节与制约失调导致失调导致与全身或生殖道本身的器质性病变与全身或生殖道本身的器质性病变无关无关发生在生育年龄的、超出发生在生育年龄的、超出正常月经参数正常月经参数的的子宫出血子宫出血包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血（即：阴道和外阴）下生殖道出血（即：阴道和外阴）异常子宫出血类型异常子宫出血类型月经过多：月经过多：周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）或经量过多（日）或经量过多（80ml80ml）经量过多：经量过多：周期规则，经期正常，但经周期规则，经期正常，但经量过多量过多子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经周期不规则，经期延长，经量过多量过多子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期可周期不规则，经期可延长而经量正常延长而经量正常月经过频：月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常分分 类类无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 (anovulatory dysfunctional uterine(anovulatory dysfunctional uterine bleeding)bleeding)排卵性月经失调排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)无排卵型功血的病因无排卵型功血的病因青春期：下丘脑青春期：下丘脑-垂体垂体-卵巢轴不成熟卵巢轴不成熟,FSH水平低下水平低下更年期更年期:卵巢功能减退，对垂体卵巢功能减退，对垂体GnGn反应下反应下降降育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征，卵巢早衰囊卵巢综合征，卵巢早衰子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变1 1、子宫内膜增生子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）单纯性增生单纯性增生 （simple hyperplasia）复杂性增生复杂性增生 （complex hyperplasia）不典型增生不典型增生（atypical hyperplasia）2 2、增殖期子宫内膜增殖期子宫内膜（proliferative phase endometrium）3 3、萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium）子宫内膜单纯型增生子宫内膜单纯型增生涉及腺体和间质，涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜与正常增生期内膜相似相似细胞无异型性细胞无异型性恶变率恶变率1%1%子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生只涉及腺体，通常是只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复明显，拥挤，结构复杂，间质减少杂，间质减少细胞无异型性细胞无异型性恶变率恶变率3%3%子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生只涉及腺体，通常是局只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少间质细胞显著减少腺上皮细胞呈不典型性腺上皮细胞呈不典型性增生增生恶变率高恶变率高不属于功不属于功血范畴血范畴 临床表现临床表现子宫不规则出血：子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适继发贫血继发贫血大量出血可导致休克大量出血可导致休克诊断诊断排除性诊断排除性诊断需排除：需排除：妊娠相关疾病妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖系统感染生殖系统感染全身疾病：血液系统、全身疾病：血液系统、肝肾疾病肝肾疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病 生殖系统畸形生殖系统畸形 外源性激素外源性激素 异物异物 治疗治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、止血、调整周期、恢复排卵恢复排卵绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变内膜病变1.1.止血止血-性激素性激素少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治疗要求在性激素治疗8 8小时内见效，小时内见效，24244848小时小时内出血基本停止，若内出血基本停止，若9696小时以上仍不止血，应小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断考虑更改功血诊断1.1.止血止血-性激素性激素1 1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药优于单一药（常用口服避孕药）（常用口服避孕药）2 2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血宫内膜生长，短期内修复创面而止血（不适（不适用于子宫内膜异常增生患者）用于子宫内膜异常增生患者）3 3）单纯孕激素：）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果（注（注意撤退性出血的发生）意撤退性出血的发生）应注意激素治疗的禁忌证！应注意激素治疗的禁忌证！1.1.止血止血-刮宫术刮宫术适用于已婚患者，慎用于未婚患者适用于已婚患者，慎用于未婚患者可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术首先考虑使用刮宫术 1.1.止血止血-辅助治疗辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K K等等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子子矫正贫血矫正贫血抗炎治疗抗炎治疗2.2.调整月经周期调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 -恢复正常的内分泌功能，建立正常月恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期经周期对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 -控制出血、预防子宫内膜增生症的发控制出血、预防子宫内膜增生症的发生生2.2.调整月经周期调整月经周期-雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d2.2.调整月经周期调整月经周期-雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血长作用，减少撤药性出血常用口服避孕药，可以很好地控制周期，常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续连续3 3个周期为一个疗程个周期为一个疗程2.2.调整月经周期调整月经周期-孕激素法孕激素法 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者者月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用10-1410-14天，天，3 3个个周期为一疗程周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d2.2.调整月经周期调整月经周期-促排卵促排卵青春期患者不使用促排卵药物青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗卵治疗2.2.调整月经周期调整月经周期-宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量能减少经量80809090，有时甚至出现闭，有时甚至出现闭经经 3.3.手术治疗手术治疗子宫内膜切除术子宫内膜切除术 -破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经层，使月经减少甚至闭经子宫切除术子宫切除术 只能用于无再生育要求的患者！只能用于无再生育要求的患者！子宫内膜增生症的治疗子宫内膜增生症的治疗治疗原则治疗原则 明确诊断查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱EHEH治疗治疗年龄及生育需求年龄及生育需求年轻切盼生育者，要防止过分诊断，过分处理围绝经或已绝经妇女，要警惕子宫内膜不典型增生有合并癌同时存在的可能性，应多考虑子宫切除药物治疗药物治疗促排卵药物促排卵药物促排卵药物有CC及绒促性素。一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者。氯米酚用量50100mg，1 次/d，周期第59 天服用，必要时用药期也可延长23 天孕激素类药物：孕激素类药物可以抑制雌孕激素类药物：孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生激素引起的子宫内膜增生孕激素治疗机制孕激素治疗机制通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌，使血清的分泌，使血清E2 E2 水平下降相当于早滤泡期水平下降相当于早滤泡期减少子宫内膜的雌激素核受体水平减少子宫内膜的雌激素核受体水平抑制子宫内膜抑制子宫内膜DNADNA合成。合成。增加增加雌二雌二脱氢酶及脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶异柠檬酸脱氢酶活性，从而增活性，从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化药物治疗药物治疗GnRH-aGnRH-a先导致血液促性腺激素水平大幅度先导致血液促性腺激素水平大幅度升高，继之垂体中促性腺激素库存衰竭，升高，继之垂体中促性腺激素库存衰竭，而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水平平可用于子宫内膜不典型增生可用于子宫内膜不典型增生排卵性月经失调排卵性月经失调类型：类型：1 1、月经过多、月经过多2 2、月经周期间出血、月经周期间出血 -黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内黄体功能异常：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落膜不规则脱落 -围排卵期出血围排卵期出血排卵性月经失调排卵性月经失调-月经过多月经过多治疗：治疗：止血药：氨甲环酸止血药：氨甲环酸1g1g，2-32-3次次/日，可减少日，可减少经量经量54%54%LNG-IUSLNG-IUS：经量减少，：经量减少，20%-30%20%-30%闭经。最初闭经。最初6 6个月可能突破出血个月可能突破出血孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量内膜变薄，减少出血量排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足临床表现：临床表现：月经周期缩短月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短黄体期缩短不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足诊断：诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变变基础体温双相型，基础体温双相型，高温相高温相1111天天子宫内膜活检显示分泌反应落后子宫内膜活检显示分泌反应落后2 2日日排卵性月经失调排卵性月经失调-黄体功能不足黄体功能不足治疗：治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗促进卵泡发育：促排卵治疗促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成：卵泡成熟时使用峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素激素人工周期：口服避孕药人工周期：口服避孕药根据患者是否有生育要求选择！根据患者是否有生育要求选择！