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癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011版）版）余余 宗宗 阳阳南京南京军区福州区福州总医院医院肿瘤科瘤科E-mail:Y1 1内内 容容定定 义义1癌痛病因、机制及分类癌痛病因、机制及分类2癌痛评估癌痛评估3癌痛治疗癌痛治疗4患者及家属宣教患者及家属宣教5“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤伴有实质上的或潜在的组织损伤”。n n“疼痛是一种疼痛是一种疼痛是一种疼痛是一种主观感觉主观感觉主观感觉主观感觉，并非简单的生理应答，并非简单的生理应答，并非简单的生理应答，并非简单的生理应答”摘自：摘自：International Association for the study of painInternational Association for the study of pain疼痛的定义？疼痛的定义？影响疼痛的因素影响疼痛的因素躯体来源躯体来源非癌症疾病非癌症疾病癌症癌症衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作(威信、威信、收入收入)家庭中的地位家庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院及家庭护理医院及家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来总疼痛总疼痛总疼痛总疼痛二、癌痛病因、机制及分类二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛的病因（一）癌痛的病因肿肿瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛：因：因：因：因肿肿瘤直接侵犯瘤直接侵犯瘤直接侵犯瘤直接侵犯压压迫局部迫局部迫局部迫局部组织组织，肿肿瘤瘤瘤瘤转转移累及骨等移累及骨等移累及骨等移累及骨等组织组织所致；所致；所致；所致；抗抗抗抗肿肿瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗相关性疼痛相关性疼痛相关性疼痛相关性疼痛：常：常：常：常见见于手于手于手于手术术、创伤创伤性性性性检查检查操作、操作、操作、操作、放射治放射治放射治放射治疗疗，以及，以及，以及，以及细细胞毒化胞毒化胞毒化胞毒化疗药疗药物治物治物治物治疗疗后后后后产产生；生；生；生；非非非非肿肿瘤因素性疼痛瘤因素性疼痛瘤因素性疼痛瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并：包括其他合并症、并：包括其他合并症、并：包括其他合并症、并发发症等非症等非症等非症等非肿肿瘤因瘤因瘤因瘤因素所致的疼痛。素所致的疼痛。素所致的疼痛。素所致的疼痛。（二）疼痛的分类（二）疼痛的分类依病理学特征，分依病理学特征，分依病理学特征，分依病理学特征，分为为伤伤害感受性疼痛害感受性疼痛害感受性疼痛害感受性疼痛神神神神经经病理性疼痛病理性疼痛病理性疼痛病理性疼痛两两两两类类的混合型疼痛的混合型疼痛的混合型疼痛的混合型疼痛依持依持依持依持续时间续时间和性和性和性和性质质，分，分，分，分为为急性疼痛（短期存在，少于急性疼痛（短期存在，少于急性疼痛（短期存在，少于急性疼痛（短期存在，少于2 2个月）个月）个月）个月）慢性疼痛（持慢性疼痛（持慢性疼痛（持慢性疼痛（持续续3 3个月或以上）个月或以上）个月或以上）个月或以上）特殊疼痛特殊疼痛特殊疼痛特殊疼痛类类型型型型反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏脏痛、痛、痛、痛、特特特特发发性疼痛等性疼痛等性疼痛等性疼痛等(三三)疼痛发生机制疼痛发生机制疼痛是由痛疼痛是由痛觉感受器，感受器，传导神神经和疼痛中枢共同参和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛 三、癌痛的评估三、癌痛的评估癌痛癌痛评估是合理、有效估是合理、有效进行止痛治行止痛治疗的的前提前提癌症疼痛癌症疼痛评估估应当遵循当遵循“常常规、量化、量化、全面、全面、动态评估估”的原的原则（一）常规评估（一）常规评估 癌痛常癌痛常规评估是指医估是指医护人人员主主动询问癌症癌症患者有无疼痛，常患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并估疼痛病情，并进行相行相应的病的病历记录。应当在患者入院后当在患者入院后8小小时内完成。内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛将疼痛评估列入估列入护理常理常规监测和和记录的的内容。内容。疼痛常疼痛常规评估估应当当鉴别疼痛爆疼痛爆发性性发作的原作的原因，例如需要特殊因，例如需要特殊处理的病理性骨折、理的病理性骨折、脑转移、感染以及移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛梗阻等急症所致的疼痛（肿瘤急症）。瘤急症）。（二）量化评估（二）量化评估 数字分级法数字分级法（NRS）视觉模拟视觉模拟法法（VAS）疼痛不影响睡眠疼痛不影响睡眠轻度疼痛度疼痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠中度疼痛中度疼痛 无法入睡无法入睡重度疼痛重度疼痛主诉疼痛主诉疼痛程度分级程度分级法法(VRS)(VRS)（三）全面评估（三）全面评估癌痛全面癌痛全面癌痛全面癌痛全面评评估是指估是指估是指估是指对对癌症患者疼痛及相关病情癌症患者疼痛及相关病情癌症患者疼痛及相关病情癌症患者疼痛及相关病情进进行全面行全面行全面行全面评评估。包括疼痛病因及估。包括疼痛病因及估。包括疼痛病因及估。包括疼痛病因及类类型，疼痛型，疼痛型，疼痛型，疼痛发发作情况，止痛治作情况，止痛治作情况，止痛治作情况，止痛治疗疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史支持情况，以及既往史支持情况，以及既往史支持情况，以及既往史(如精神病史，如精神病史，如精神病史，如精神病史，药药物物物物滥滥用史用史用史用史)等。等。等。等。全面全面全面全面评评估通常使用估通常使用估通常使用估通常使用简简明疼痛明疼痛明疼痛明疼痛评评估量表估量表估量表估量表(BPI)(BPI)，评评估估估估疼痛及其疼痛及其疼痛及其疼痛及其对对患者情患者情患者情患者情绪绪、睡眠、活、睡眠、活、睡眠、活、睡眠、活动动能力、食欲、日常生能力、食欲、日常生能力、食欲、日常生能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活活、行走能力、与他人交往等生活活、行走能力、与他人交往等生活活、行走能力、与他人交往等生活质质量的影响。量的影响。量的影响。量的影响。（四）动态评估原则四）动态评估原则 疼痛程度、性疼痛程度、性质变化化 爆爆发性疼痛性疼痛发作情况作情况 疼痛减疼痛减轻及加重因素及加重因素 止痛治止痛治疗的不良反的不良反应癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估：痛变化情况，包括评估：四、癌痛的治疗四、癌痛的治疗方方法法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目目标：持续、有效缓解疼痛 控控制制药药物物不不良良反反应应 降降低低疼疼痛痛及及治治疗疗所所致致心心理理负负担担 提提高高生生活活质质量量（一）癌痛治疗方法（一）癌痛治疗方法癌痛治癌痛治疗方法方法n n病因治病因治疗疗n n药药物物镇镇痛治痛治疗疗n n非非药药物治物治疗疗n n神神经经阻滞阻滞疗疗法及神法及神经经外科治外科治疗疗（二）癌痛治疗原则（二）癌痛治疗原则按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物口服：简单、经济、安全、方便口服：简单、经济、安全、方便按时：有效镇痛，预防不良反应按时：有效镇痛，预防不良反应个体化：剂量因人而异，无统一标个体化：剂量因人而异，无统一标准准注意细节：加强医学监测，预防副反应注意细节：加强医学监测，预防副反应WHOWHOWHOWHOWHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则（三）（三）WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗NSAIDsNSAIDs/APAP/APAP 辅助性药物辅助性药物辅助性药物辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛阿片类药物阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛疼痛轻度度中度中度重度重度疼痛消失疼痛消失止痛药物的选择应根据疼痛程度止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物。均应加用辅助药物。非甾体非甾体非甾体非甾体类药类药物有封物有封物有封物有封顶顶效效效效应应:有日限量有日限量有日限量有日限量,再增加再增加再增加再增加剂剂量量量量,不会不会不会不会增加增加增加增加疗疗效反而增加副反效反而增加副反效反而增加副反效反而增加副反应应；所以如果疼痛所以如果疼痛所以如果疼痛所以如果疼痛继续继续加重加重加重加重,需要需要需要需要换换用或加用阿片用或加用阿片用或加用阿片用或加用阿片类药类药物。物。物。物。NSAID镇痛剂量（天花板效应）镇痛剂量（天花板效应）药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 2.4g 双氯芬酸 25100mg/6h 塞来昔布100200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg阿片类药物阿片类药物癌痛治癌痛治疗的基的基础药物物无无剂量极限性（天花板效量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明量滴定个体差异明显首首选无无创途径途径给药阿片类药与阿片受体作用特点阿片类药与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-奥施康定对于受体的结合强于吗啡和芬太尼 阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算 阿片阿片类药物物剂量量换算表算表药物物非胃非胃肠给药口服口服等效等效剂量量吗啡啡10mg30mg非胃非胃肠道：口服道：口服=1:3可待因可待因130mg200mg非胃非胃肠道：口服道：口服=1:1.2吗啡啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5羟考考酮10mg吗啡啡(口服口服)：羟考考酮(口服口服)=1.5-2:1芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂25gh(透皮吸收透皮吸收)芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量量=12 口服口服吗啡啡mgd剂量量阿片类药初始剂量滴定阿片类药初始剂量滴定(NCCN)疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）口服口服镇痛作用镇痛作用60分钟达峰分钟达峰静脉推注静脉推注镇痛作用镇痛作用15分钟达峰分钟达峰25mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物口服口服515mg短效硫酸吗啡短效硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药60分钟后分钟后再评估疗效再评估疗效和不良反应和不良反应给药给药15分钟后分钟后再评估疗效和再评估疗效和反应不良反应不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，给予总量的给予总量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者计算前计算前24小时所需药物总量，小时所需药物总量，转化为等效的静脉转化为等效的静脉给予总量的给予总量的10%20%口服给药口服给药60分钟后或分钟后或静脉用药静脉用药15分钟后分钟后再评估疗效和不良反应再评估疗效和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13剂量增加剂量增加50%100%重复相同剂量重复相同剂量最初最初24小时按照小时按照当前有效剂量当前有效剂量按需给药按需给药如果口服如果口服23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，口服者考虑疗效不佳，口服者考虑静脉滴定，仍然疗效不佳，静脉滴定，仍然疗效不佳，考虑重新疼痛全面评估考虑重新疼痛全面评估阿片类药初始剂量滴定阿片类药初始剂量滴定(NCCN)奥施康定奥施康定独特独特ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.1.Sunshine A,et al.J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB,et al.Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429硫酸吗啡控释硫酸吗啡控释片片起效时间（分钟）起效时间（分钟）720720奥施康定奥施康定芬太尼贴剂芬太尼贴剂6060分钟分钟120120奥施康定奥施康定1 1小时内起效小时内起效快速镇痛快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较常见阿片类药物起效时间比较EAPC EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物滴定原则 吗吗啡、啡、羟羟考考酮酮和和氢吗氢吗啡啡酮酮的口服即的口服即释释、缓释剂缓释剂型型可可用于阿片用于阿片剂剂量滴定；用量滴定；用这这两种两种剂剂型滴定型滴定时时，均，均应应按需按需补补充口服即充口服即释释阿片阿片类药类药物控制爆物控制爆发发痛。痛。20122012年年2 2月月1 1日，欧洲姑息治日，欧洲姑息治疗疗学会（学会（EAPCEAPC）更新了）更新了阿片阿片类药类药物治物治疗疗癌痛癌痛指南指南，并，并发发表于表于柳叶刀柳叶刀 肿肿瘤学瘤学杂杂志（志（Lancet Oncol 2012,13:e58Lancet Oncol 2012,13:e58）。）。该该指南指南通通过联过联合最新合最新证证据和据和专专家家组组的的评评估意估意见见，总结总结出出1616个方面的推荐意个方面的推荐意见见。EAPC-Lancet Oncol 2012,13:e58是中国首是中国首创创的方法。奥施康定兼有速的方法。奥施康定兼有速释释和控和控释释的特点，起的特点，起效效时间时间和达到最大作用和达到最大作用时间时间与速与速释吗释吗啡相似，故啡相似，故应应在在一小一小时时左右左右评评价治价治疗疗效果，而效果，而药药物的物的缓释缓释部分又可部分又可维维持持8-128-12小小时时的的稳态稳态血血药浓药浓度，相当于度，相当于给给予了予了稳稳定的定的维维持持剂剂量。在此量。在此基基础础上用即上用即释吗释吗啡滴定更啡滴定更简单简单，实实用，迅速。用，迅速。奥施康定滴定具体方法奥施康定滴定具体方法奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定口服奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定转化为等效的奥施康定再除以再除以2给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复重复（奥施康定即释部分）相同剂量的相同剂量的速释吗啡速释吗啡12小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分疼痛评分控制至控制至13剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据癌痛控制的标准癌痛控制的标准癌痛控制的标准癌痛控制的标准 三个三个“3 3”原则原则 1.1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33分分 2.2.患者患者2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数33（2424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数33）3.3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3 3天内天内 摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回三阶梯十二年回顾展顾展发言稿发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国的癌让中国的癌痛患者无痛痛患者无痛 阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应恶心、呕吐心、呕吐便秘便秘尿潴留尿潴留药物物过量及中毒量及中毒嗜睡嗜睡瘙痒、眩瘙痒、眩晕不良反不良反应 癌痛治癌痛治癌痛治癌痛治疗过疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，程中，患者及家属的理解和配合至关重要，程中，患者及家属的理解和配合至关重要，程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应应当当当当有有有有针对针对性的开展止痛知性的开展止痛知性的开展止痛知性的开展止痛知识识宣宣宣宣传传教育。重点宣教以下内容：教育。重点宣教以下内容：教育。重点宣教以下内容：教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主鼓励患者主鼓励患者主鼓励患者主动动向医向医向医向医护护人人人人员员描述疼痛的程度；描述疼痛的程度；描述疼痛的程度；描述疼痛的程度；患者患者患者患者应应当在医当在医当在医当在医师师指指指指导导下下下下进进行止痛治行止痛治行止痛治行止痛治疗疗，规规律服律服律服律服药药；止痛是止痛是止痛是止痛是肿肿瘤瘤瘤瘤综综合治合治合治合治疗疗的重要部分，忍痛的重要部分，忍痛的重要部分，忍痛的重要部分，忍痛对对患者有害无益；患者有害无益；患者有害无益；患者有害无益；五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教 在癌痛治在癌痛治在癌痛治在癌痛治疗时应疗时应用用用用吗吗啡啡啡啡类药类药物引起成物引起成物引起成物引起成瘾瘾的的的的现现象极象极象极象极为为罕罕罕罕见见；应应当确保当确保当确保当确保药药物安全放置；物安全放置；物安全放置；物安全放置；止痛治止痛治止痛治止痛治疗时疗时要密切要密切要密切要密切观观察察察察疗疗效和效和效和效和药药物的不良反物的不良反物的不良反物的不良反应应；随随随随时时与医与医与医与医务务人人人人员员沟通，沟通，沟通，沟通，调调整治整治整治整治疗疗目目目目标标及治及治及治及治疗疗措施；措施；措施；措施；应应当定期复当定期复当定期复当定期复诊诊或随或随或随或随访访。五、患者及家属宣教五、患者及家属宣教癌痛“治疗小组”医 生护 士患患 者者亲亲 属属疼痛治疗需要医护人员、患者及家属之间的默契配合疼痛患者疼痛患者 可以无痛可以无痛把无痛的权利还给疼痛患者把无痛的权利还给疼痛患者