2022脑出血护理查房培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主讲人：,xxx,Knowledge of disease prevention,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,脑出血护理查房,及案例分析,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,01.,案例病史介绍,03.,护理问题及措施,02.,诊疗过程及用药,04.,护理总结评价,目 录,第壹部分,Knowledge of disease prevention,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,01,案例病史介绍,姓名：方,XX,性别：女,年龄：,62,岁,主诉：突发意识障碍4小时,入院时间：,20 xx,年,x,月,x,日由急诊收入我科,既往史：高血压,家族史：无遗传病史，无类似患者,患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应；,伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重；,无肢体抽搐、口角抽搐、大小便失禁；,急诊送往我院，查头颅CT提示：,1,.,脑干脑出血。,2,.,双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。,3,.,脑萎缩。,4,.,脑白质脱髓鞘样变。,患者基本信息,患者现病史,患者入院诊断：,入院诊断：脑干出血，专科体查及一般情况。,神志深昏迷，GCS评分：3分；,双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；,肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；,肌张力正常；,急诊带入尿管。,入院护理评估：,营养状态：NRS2002评分为3 分，BMI19.22，留置胃管；,皮肤黏膜：破损，压疮风险评分23分；,D,VT风险评估：Autar深静脉血栓风险评分为15分；,排泄：留置尿管，入院前大便正常；,ADL评分：0分,重度依赖；,精神状态：昏迷。,第貳部分,Knowledge of disease prevention,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,02,诊疗过程及用药,病人情况,：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，,右侧I级；入院后呕吐两次，Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L；,对症处理,：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。,10,月,19,日,07:10,10,月,19,日,11:50,病人情况,：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级；,Bp：149-151/98-100mmHg；,对症处理,：持续控制血压。予停留胃管。,10,月,20,日,病人情况,：GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级；,血压为132-142/92-98mmHg；,T：38.7；,对症处理,：,暂停硝酸甘油，,尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。,病人情况,：GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。,对症处理,：,予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。,10,月,24,日,10,月,28,日,病人情况,：GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。,示意头部胀痛。,对症处理,：,予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。,10,月,29,日,10,月,30,日,病人情况及处理,：间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体,训练；,病人情况及处理,：患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊。,脱水药：20%甘露醇,降压药：硝酸甘油,止血药：尖吻蝮蛇血凝酶,营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬,抗感染：甲磺酸左氧沙星,护胃药：奥美拉唑,其他：,氯化钾缓释片,硝苯地平片,氟哌噻吨美利曲辛片,氨酚羟考酮,用药情况,项目,日期,白细胞*,10,9,/L,血红蛋白,g/L,红细胞总数,*,10,9,/L,总蛋白g/L,白蛋白g/L,K,+,mmol/L,Na,+,mmol/L,正常范围,4-10,110-150,3.5-5.3,60-85,34-54,3.5-5.3,135-145,201,5,-,1,-,19,14.89,126,4.28,78.9,43.6,3.,1,1,45,201,5,-,1,-,20,3.,6,1,43.0,201,5,-,1,-,21,3.,4,1,43.2,201,5,-,1,-,2,3,3.6,141.9,201,5,-,1,-,2,7,3.6,139.3,201,5,-,1,-,2,8,8.95,112,3.79,实验室指标,提示存在感染及电解质紊乱,第貳部分,Knowledge of disease prevention,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,03,护理问题及措施,入院时急需解决的问题,意识障碍潜在并发症：脑疝,清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留,误吸的风险,DVT风险,潜在问题,有皮肤完整性受损的危险,营养失调低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,长期目标,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏,19,日，GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；CT显示为脑干出血，出血量为5ml。,潜在并发症：再出血，脑疝。,病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐；,遵医嘱：予甘露醇脱水、止血等处理；,控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg；,避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静；,摇高床头15-30促进颈静脉回流。,患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分；,29,日，MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血。,依据,问题,护理,结果,19,日，血钾为3.1mmol/L。,电解质紊乱：与低钾血症有关。,与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；,观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；,动态关注电解质情况。,23,日，血钾为3.6mmol/L,依据,问题,护理,结果,19,日，Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45。,有下肢深静脉血栓的风险。,密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；,指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量；,监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果；,建议患者家属购买弹力袜；,与主管医师联系行四肢静脉血管彩超。,家属掌握预防血栓形成的锻炼方法；患者四肢彩超没有发生深静脉血栓；,26,日二聚体为587。,依据,问题,护理,结果,19,日，患者昏迷，小便失禁。,排尿障碍。,停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；,24,日拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；,28,日再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。,患者尿常规正常；仍未拔出尿管。,依据,问题,护理,结果,19,日，患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低。,有便秘的风险。,遵医嘱予补钾；,次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml；,指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准；,3天内未排便，予开塞露注肛；,与主管医师沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。,21,日起，每1-2日排成型大便1次。,依据,问题,护理,结果,19,日，左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；Barthel指数评分0,躯体移动障碍；废用性肌萎缩。,入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂；,入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练；,第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次；,28,日请康复科会诊行床边肢体功能锻炼；,29,日坐位训练；,鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。,每1-2日排成型大便1次。,依据,问题,护理,结果,19,日，左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；Barthel指数评分0,躯体移动障碍；废用性肌萎缩。,用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次。,专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天。,每1-2日排成型大便1次。,依据,问题,护理,结果,19,日，患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V。,吞咽障碍：与疾病有关。,颜面部按摩；,口腔操、鼓腮；,请康复科会诊；,指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能；,床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）。,患者能配合吞咽功能训练。,依据,问题,护理,结果,20,日，NRS2002评分为3分。,营养失调的风险。,予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h；,每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；,指导患者买益力佳，每天加6勺。,28,日，血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L。,依据,问题,护理,结果,27,日，患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛；夜间睡眠差；数字疼痛评分为8分。,疼痛。,播放轻音乐分散患者的注意力；,与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制家人的视频与其分享；,使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d；,30,日，患者疼痛评分为6分。,依据,问题,护理,结果,27,日，患者表现出心情低落；面部表情少露微笑；拒绝打针；想拔除胃管经口进食。,焦虑。,主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法；,向患者和家属讲解康复程度；,与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制家人的视频与其分享；,药物：使用黛力新并注意其不良反应，10月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。,患者积极配合治疗，间中情绪不佳。,依据,问题,护理,结果,第貳部分,Knowledge of disease prevention,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,04,护理总结评价,时间,护理问题,解决程度,1,9,日至,30,日,意识障碍,患者GCS评分由,3,分改善为1,4,分,有误吸的风险,患者未发生误吸，但未拔除胃管,排便型态改变-便秘,已解决,排尿异常-与泌尿系感染有关,仍留置尿管,有营养失调的风险,血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险,自理能力缺陷、移动障碍,ADL,评分由,0,分,-25,分，患者的左上肢,I,级，左下肢,II,级，右侧,I,级改善为左侧肢体肌力,IV,级，右侧肢体肌力,II,级。,有皮肤完整性受损,患者未发生压疮,焦虑,患者基本配合治疗，间中情绪不好,疼痛,疼痛为,6,分,护理总结评价：,主讲人：,xxx,Knowledge of disease prevention,Click here to enter your text and change the color or size of the text.Insert the data text icon,change the picture,and have a good time.contents,脑出血护理查房,及案例分析,