病毒性肝炎ppt.ppt

病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎Viral HepatitisViral Hepatitis石家庄市第五医院感染二科石家庄市第五医院感染二科石家庄市第五医院感染二科袁文芳袁文芳袁文芳病 毒 性 肝 炎VIRAL HEPATITIS定义病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数人数病毒类型病毒类型状态状态9.79.7亿亿HAVHAV感染过感染过6.96.9亿亿HBVHBV感染过感染过/正在感染正在感染140140万万HBVHBV和和HDV HDV 同时携带同时携带38003800万万HCVHCV携带携带2.12.1亿亿HEVHEV感染过感染过引 言 据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度引 言病毒性肝炎的认识和研究历程肠道外传播的黄疸 1885年提出甲型和乙型肝炎的存在 1940年发现乙型肝炎表面抗原 1965年发现乙型肝炎完整病毒 1970年发现甲型肝炎病毒 1973年发现丁型肝炎病毒 1977年发现丙型和戊型肝炎病毒 1989年 病原学甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus)丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus)嗜肝RNA病毒。直径27nm-28nm，无包膜，球形。耐酸、耐碱、耐乙醚、耐热。1005分钟全部灭活。对紫外线敏感。肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAVHAV的病原学的病原学 MicrobiologyMicrobiology第一节 甲型肝炎HAV流行病学 EPIDEMIOLOGY传染源：急性期患者和隐性感染者。传播途径：粪-口传播。人群易感性：未受感染者均易感;潜伏期：1545天，平均30天传染期：潜伏末期至起病后3周。HAV流行病学 EPIDEMIOLOGY 流行特征：主要流行于发展中国家；多秋冬春季；地理分布不明显。HAV的预后 PROGNOSIS急性过程无慢性化基本终身免疫HAV 的预防 PREVENTION切断传染源切断传播途径被动免疫：丙种球蛋白最迟不超过接触后710天，保护效果36天。特异性免疫（主动免疫）：甲肝疫苗嗜肝DNA病毒 丹氏颗粒，即HBV颗粒，直径42nm。小圆形颗粒，直径22nm。管状颗粒第二节第二节 乙型肝炎乙型肝炎HBV HBV 病原学病原学 MicrobiologyMicrobiology：ANTIGENS AND ANTIBODIES OF HBV 表面抗原（HBsAg）表面抗体（抗-HBs）核心抗原（HBcAg）核心抗体（抗-HBc）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染 HBV抗原抗体系统 抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失 HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HBeAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；HBcAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAg抗抗-HBs-HBs抗抗-HBc-HBcIgG IgMIgG IgMHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe潜伏期末期潜伏期末期+/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带+HBsAgHBsAg阴性的急性感染阴性的急性感染+感染消除，抗感染消除，抗-HBs-HBs尚未出现尚未出现+健康携带者健康携带者+/-+/-+慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+/-+-HBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期+/-+/-+HBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+HBV DNA、DNAP HBV DNA：最直接、特异和灵敏的指标。HBVDNA聚合酶(HBV-DNAP)：直接反映HBV复制能力的指标。肝硬化失代偿期肝硬化肝细胞癌(HCC)2023%615%1220%慢性乙型肝炎的自然史慢性乙型肝炎的自然史慢性乙肝根据慢性乙肝的自然史，5年后病情的进展：HBV的变异 MUTATIONS区变异 前C区变异HBV的变异 MUTATIONS区变异：HBsAg与抗-HBs共存 乙肝疫苗免疫失败 乙肝免疫球蛋白预防无效 HBsAg阴性的慢性乙型肝炎 HBV的变异 MUTATION前C区变异：HBeAg阴性、抗-HBe阳性 HBV-DNA阳性。C 区前C区信号肽HBeAg1896 G-A,形成终止密码子HBcAgHBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。乙肝病毒前C区突变HBV流行病学 EPIDEMIOLOGY传染源：患者及亚临床感染者，慢性患者和病毒携带者是乙肝主要传染源。潜伏期：1-6个月，平均70天。传染期：急性乙肝传染期从起病前数周开始，并持续整个急性期。HBV流行病学 EPIDEMIOLOGY传播途径：1.医源性传播：输血及血制品、药物注射和针刺等。2.母婴传播：经胎盘、分娩、哺乳喂养等方式。3.性传播和密切接触传播。HBV流行病学 EPIDEMIOLOGY易感性与免疫力：新生儿不具有来自母体的先天性抗-HBs，普遍易感。流行特征：散发，季节性不明显，中国高度流行地区。HBV的预后PROGNOSIS成人:90痊愈，10慢性化;儿童:新生儿90慢性化;儿童90慢性化.HBV的预防 PREVENTION主动免疫：乙肝疫苗保护率7792被动免疫：高效价免疫球蛋白(HBIG)，医务人员意外感染的紧急预防及HBeAg母亲所生的新生儿,HBIG为200IU/ml。预防医源性传播。HCV的变异与分型 根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为16型 1型 1a、1b、1c2型 2a、2b、2c3型 3a、3b第三节 丙型肝炎HCV的特点HCV高度变异，易导致慢性化.HCV血液浓度低，不能检测HCVAg抗-HCV无保护作用.抗-HCVIgM和IgG是存在HCV感染的标志HCV-IgG 低滴度提示病毒处于静止状态,高滴度提示病毒复制活跃HCV-RNA 是病毒感染和复制的直接指标,可进行定量检查和基因分型黑猩猩对HCV易感，可成为丙肝模型。HCV病毒的变异性RNA病毒自我修正功能差，变异性大不同地区30%-50%差别同一病人血中可有数种不同的毒株，即准种(quasispecies)为治疗效果差，免疫逃逸的原因HCV流行病学 EPIDEMIOLOGY传染源：患者及亚临床感染者。急性丙型肝炎起病前12日即有传染性。传播途径：主要通过血液及血制品传播，其次为注射毒品和不洁的注射。HCV流行病学 EPIDEMIOLOGY易感性与免疫力：均易感，抗-HCV抗体非保护性抗体。流行特征：呈世界分布，我国为1%-3.1%，属高发区。潜伏期：3083天，平均52天。人群分布 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群时间分布 无明显的季节性，以散发为主 HCV的预后 PROGNOSIS急性肝炎80慢性化慢性患者中60及时治疗可清除病毒得到恢复自然恢复率1.6HCV的预防 PREVENTION 1、管理献血员及血制品 2、防止注射毒品 3、阻断医源性传播 HDV的病原学 MICROBIOLOGYHDV是一种缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。形态学：球形，直径3537nm第四节 丁型肝炎HDV的病原学 MICROBIOLOGY血清型1个，基因型3个：Peru I型、Japan I型、普通型HBs抗原RNA 抗原丁型肝炎病毒()丁型肝炎病毒(HDV)HDAg 急性HDV感染标志,早期即可检出,一般持续3周,慢性感染中时多为阴性抗HDIgM近期感染抗HDIgG高滴度表示持续感染,低滴度提示感染静止或终止抗HD-IgG和IgM都不是保护性抗体HDV-RNA是HDV感染的直接证据缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型抗-HDV IgM：用于早期诊断 抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志 第四节 丁型肝炎抗HBs症状ALT升高HDV总抗体抗HDV IgMHDV RNAHBs抗原典型的血清学变化乙肝-丁肝联合感染滴度暴露后时间HDV的流行病学EPIDEMIOLOGY传染源：丁型肝炎发生在HBV感染基础上，传染源是慢性患者及病毒携带者。传播途径：与HBV基本相同。HDV的流行病学EPIDEMIOLOGY易感性与免疫力：抗HDVIgG为非保护性抗体流行特征：遍及全球潜伏期：4-20周HDV的预后及预防同乙型肝炎预防策略与措施 主要防制措施与乙肝相同 接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触RNA病毒；球形，无包膜，直径27-38nm；两个亚型：缅甸株及墨西哥株；肝细胞内复制；通过胆汁排出并持续存在至ALT恢复正常。HEV 的病原学 MICROBIOLOGY第五节 戊型肝炎戊型肝炎病毒（HEV）HEV:呈球型，直径2738nm.HEV为单股线状正链RNA病毒，基因组全长7.5kb.含3个ORF至少有2个基因型,缅甸株和墨西哥株,我国的HEV与缅甸珠同源性较大HEV仅对人、猩猩、几种猴类易感。抗HEV IgM近期感染抗HEV IgG远期感染HEV流行病学EPIDEMIOLOGY传播途径：粪口传播。易感性与免疫力：未感染者均易感。血中抗-HEV IgG维持一年。传染源：患者及亚临床感染者。HEV的流行病学EPIDEMIOLOGY 1.散发：日常生活接触传播。2.暴发：水和食物传播。3.季节：季节性明显,多发生于雨季或洪水后。HEV的预后 PROGNOSIS自限性疾病，预后良好；多数病人于发病后6周内恢复；孕妇感染后病情较重，尤其妊娠后期，易发展成暴发性肝炎，病死率10以上。国外报道病死率12，我国19861988年新疆HEV病死率5.3。HEV的预防PREVENTION 目前无主动和被动免疫制剂。预防为主，保证水源，加强食品卫生和个人卫生，改善卫生设施，提高环境卫生水平。我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目比较项目比较项目比较项目甲肝甲肝甲肝甲肝乙肝乙肝乙肝乙肝丙肝丙肝丙肝丙肝丁肝丁肝丁肝丁肝戊肝戊肝戊肝戊肝病原病原病原病原学学学学病毒病毒病毒病毒RNARNARNARNADNADNADNADNARNARNARNARNARNARNARNARNA，缺陷病毒缺陷病毒缺陷病毒缺陷病毒RNARNARNARNA抵抗力抵抗力抵抗力抵抗力较肠道病毒强较肠道病毒强较肠道病毒强较肠道病毒强强强强强较强较强较强较强弱弱弱弱弱弱弱弱流行流行流行流行过程过程过程过程传染源传染源传染源传染源急性期病人急性期病人急性期病人急性期病人和亚临床感染者和亚临床感染者和亚临床感染者和亚临床感染者病人和带毒者病人和带毒者病人和带毒者病人和带毒者同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同甲肝同甲肝同甲肝同甲肝传播途径传播途径传播途径传播途径粪粪粪粪-口途径口途径口途径口途径血、母婴、血、母婴、血、母婴、血、母婴、性接触传播性接触传播性接触传播性接触传播同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝与乙肝同与乙肝同与乙肝同与乙肝同同甲肝同甲肝同甲肝同甲肝人群易感性人群易感性人群易感性人群易感性易感，易感，易感，易感，免疫力持久免疫力持久免疫力持久免疫力持久易感，易感，易感，易感，部分免疫力持久部分免疫力持久部分免疫力持久部分免疫力持久易感，易感，易感，易感，无免疫力无免疫力无免疫力无免疫力易感，易感，易感，易感，无免疫力无免疫力无免疫力无免疫力易感，易感，易感，易感，免疫力时间短免疫力时间短免疫力时间短免疫力时间短 我国我国我国我国流行流行流行流行特征特征特征特征地区性地区性地区性地区性高高高高高高高高高高高高低低低低高高高高城乡差异城乡差异城乡差异城乡差异农村高农村高农村高农村高农村高农村高农村高农村高无差别无差别无差别无差别城市高城市高城市高城市高农村高农村高农村高农村高季节性季节性季节性季节性明显明显明显明显无无无无无无无无无无无无有有有有高发年龄高发年龄高发年龄高发年龄婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期 青壮年青壮年青壮年青壮年15151515岁人群，岁人群，岁人群，岁人群，青壮年青壮年青壮年青壮年无差异无差异无差异无差异1515151535353535岁岁岁岁孕产妇孕产妇孕产妇孕产妇性别性别性别性别无无无无男高男高男高男高女略高女略高女略高女略高无无无无无无无无家庭聚集性家庭聚集性家庭聚集性家庭聚集性存在存在存在存在明显明显明显明显存在存在存在存在无无无无存在存在存在存在预防预防预防预防策略策略策略策略与与与与措施措施措施措施原则原则原则原则切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径免疫预防为主免疫预防为主免疫预防为主免疫预防为主防治兼顾防治兼顾防治兼顾防治兼顾切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径通过防制乙肝通过防制乙肝通过防制乙肝通过防制乙肝切断传播途径切断传播途径切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫主动免疫主动免疫甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无无无乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无无无被动免疫被动免疫被动免疫被动免疫人免疫球蛋白人免疫球蛋白人免疫球蛋白人免疫球蛋白HBIGHBIGHBIGHBIG无无无无无无无无无无无无庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）GBV-C/HGV：属黄病毒科，其基因组为单股线状正链RNA，HGV含2900个AA，有多个高度保守基序：一个螺旋酶基序，两个蛋白酶基序和一个依赖RNA的RNA酶基序。与HCV同源性在氨基酸水平为26GBV-C/HGV:有5个基因型，我国流行的主要是基因3型致病性弱。我国职业供血员中HGV阳性率为1.5-6%第六节 庚型肝炎输血传播病毒（TTV）TTV及相关病毒：包括SANBAN病毒、YONBAN病毒、TTV样微小病毒、SEN病毒和PN病毒。均属于环状病毒科，无包膜。TTV基因组为单股环状负链DNA，含两个ORF，分别编码770个和202个氨基酸。TTV基因高度异质性。TTV致病性不同，主要集中于基因1型。TTV除嗜肝外，在骨髓、淋巴结、肺、肾等组织也可检测到TTV DNA。第七节 TTV发病机制PATHOGENESIS急性病毒性肝炎：病毒对肝细胞的直接损伤特异性免疫引起的肝损伤细胞因子引起的非特异性肝损伤发病机制PATHOGENESIS慢性病毒性肝炎慢性化机制：乙型：病毒因素、机体因素、微循环障碍、自身免疫。丙型：HCV变异较多、易诱生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫细胞。丁型：感染慢性乙型肝炎时才会慢性化。发病机制PATHOGENESIS急性重型肝炎：原发性损伤继发性损伤亚急性及慢性重型肝炎：发病机理不明淤胆性病毒性肝炎：胆汁的排泌障碍甲型肝炎HAV 口 肠道 血流 病毒血症 肝脏(一周后)HAV肝内复制 低浓度病毒血症 胆汁 肠道HAV通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤 第一周 第三周 病毒复制 免疫应答 CD8阳性细胞 NK细胞 损伤靶细胞 被激活的T细胞分泌的干扰素 形成HA Ag和抗HAVIgM循环免疫复合物 免疫复合物参与发病机制 代偿期肝硬化代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%25-30%婴幼儿期急性急性HBVHBV感染感染慢性乙肝慢性乙肝12-25%5年肝硬化肝硬化肝癌肝癌6-15%5年失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率70-80%乙型肝炎自然史肝硬化及其并发症活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括小叶间隔内炎症，假小叶周围随屑坏死及再生结节内炎症病变静止性肝硬化：小叶间隔内炎症细胞少，假小叶周围边界清楚，再生结节内炎症轻肝硬化、坏死肝性脑病HEPATIC ENCEPHALOPATHY脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢进致血小板减少重型肝炎及肝硬化可合并门脉高压性胃病肝炎合并再障重肝发生DIC致凝血因子和血小板缺乏等腹水早期腹水成因：肾素 醛固酮 水钠潴留 利钠激素后期腹水成因：门脉高压，低蛋白血症，淋巴液生成增多肝肾综合症定义 严重肝病或肝硬化时出现的功能性肾衰竭,如持续时间较长可为器质性病变机理 内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血等使有效血容量减少，肾血浆流量下降，GRF下降，导致肾功能不全诱因 出血、放腹水、大量利尿、严重感染症状 少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调 肝肺综合征(HEPATOPULMONARY SYNDROM-HPS)低氧血症和高动力循环症临床表现：胸闷，气促，胸痛，发绀，头痛等，严重者可昏迷成因：肺内毛细血管扩张，动-静脉分流；通气/血流比例失调；肺底部不张；内毒素血症等临床表现 CLINICAL MANIFESTATION病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢加急性肝衰竭淤胆型肝炎肝炎肝硬化急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天21天，平均7天）急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻3、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例慢性肝炎慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型蜘蛛痣肝掌 重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝重 肝重型肝炎临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。重 肝重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。重型肝炎常见并发症:大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等重肝的预后:总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，根据肝脏炎症可分为活动型和静止两型.肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。1代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等 2失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 ALT 胞浆内；AST 线粒体内（3）-GT和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中3.甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 1216秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，40岁，特别是男性或有肝细胞癌(HCC)家族史者，即使丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。HBEAG阳性慢性乙型肝炎患者1普通干扰素(IFN-a)35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长51(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。：年龄太小或大，心、肝、肾功能不全；肝硬化失代偿期。2聚乙二醇干扰素-2a(IFN-a 2a)180 mg，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3聚乙二醇干扰素-2b(IFN-a 2b)1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(II)，但延长疗程可减少复发。5阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定(II)。6恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。7.替比夫定 600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。8.替诺福韦 0.3，每日1次口服。此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。1普通IFN-剂量用法同前，疗程至少1年(I)。2聚乙二醇IFN-2a 180mg，剂量用法同前，疗程至少1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和肝细胞癌(HCC)的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(II2)。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证()。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者特殊情况的处理(一)经过规范的普通干扰素或聚乙二醇化干扰素治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（）。(二)对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度2 log10，应改变治疗方案继续治疗（）。对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。(三)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(II-1,II-3)：（1）对于基线HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（）；（2）基线HBV DNA水平较高（2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（）。（3）对于预期疗程12个月的患者，可以选用拉米夫定（）或替比夫定（）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（）。（5）核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。TGF-拮抗剂（四）HBV/HCV 合并感染患者的治疗对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（）。对一过性或轻微ALT升高（12ULN）的患者，应当考虑肝活检（-3）。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4500mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗（-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（）。特殊情况的处理 当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（-3）。（六）乙型肝炎导致的肝衰竭由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗106（III）。（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一107，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期108，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。（八）肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；术中无肝期给予乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 U)(II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度应大于100150 mIU/mL，术后半年内最好大于500 mIU/mL)，但理想的疗程有待进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）（九）妊娠相关情况处理育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。（十）儿童患者对于12岁以上（体重35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似53，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2()。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)，或阿德福韦酯109小结HAV和HEV均为粪-口途径传播，临床为急性过程。为自限性疾病，预后良好。HCV主要通过输血及血制品传播，易慢性化，干扰素及利巴韦林为治疗药物。乙型肝炎是我国最常见的病毒性肝炎，血源性传播,乙肝疫苗接种可预防感染。抗病毒是慢性乙肝主要治疗手段。