高血压药物治疗ppt课件.pptx

高血压治疗高血压治疗通过此次培训，您需要掌握中国高血压防治指南中的血压水平定义和分类；心血管危险分层的方法及常见危险因素、靶器官损害包括什么；中国、欧洲及美国最新高血压治疗指南中提倡的血压目标值分别是什么；高血压生活方式干预的主要措施包括哪些；高血压药物治疗的时机及中国和欧洲指南推荐起始单药和起始联合的适用人群；常见降压药物的作用机制、在指南中的适应症及不良反应；各国指南推荐的优选联合方案权威高血压指南2013ESC/ESH血压管理指南2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8）ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南2010 中国高血压防治指南内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010）分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗2007 ESHESC指南：血压和心血管危险平均危险低危中危高危平均危险血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)正常正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或DBP 85-891级级SBP 140-159或DBP 90-992级级SBP160-179或DBP100-1093级级SBP180或DBP110其他RF、OD或疾病无其他危险因子1-2危险因子3危险因子、MS、OD或糖尿病确诊的心血管或肾脏疾病低危低危极高危极高危极高危极高危极高危高危高危高危极高危极高危RF：危险因素；：危险因素；OD：亚临床器官损害；：亚临床器官损害；MS：代谢综合征：代谢综合征Task Force of ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587中危中危中危其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH ESC指南指南：血压血压和心血管危险和心血管危险Journal of Hypertension 2013,31:12811357RF：危险因素；：危险因素；OD：亚临床器官损害；：亚临床器官损害；MS：代谢综合征：代谢综合征CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性男性脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁;女性65 岁)年龄(男性55 岁;女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比:22(M),or 31(W)mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 11.0 mmol/L(198 mg/dL)HbA1c 7%(53 mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L(198 mg/dL)心力衰竭心力衰竭,包括包括EF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿(300 mg/24h)慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:12811357中国高血压防治指南2010合并心肾等临床并发症或糖尿病的患者心血管危险分层均为很高危内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗高血压指南推荐：高血压指南推荐：降低事件为目的，降压是手段Task Force of ESH/ESC.J Hypertens 2007;25:110587Journal of Hypertension 2009,27:2121-2158高血压治疗目的是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险！2007年欧洲高血压指南高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症的发生与死亡的总体风险，需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病2010中国高血压防治指南 降压目标：中国高血压防治指南2010一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下65岁及以上老年人，SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗应个体化，一般可将血压降至130/80 mmHg以下中华心血管病杂志。2011,39:579-615建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg:a)低-中危患者推荐IB b)糖尿病患者推荐IA c)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d)合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血压目标值指南：血压目标值Journal of Hypertension 2013,31:12811357仅供内部学习使用仅供内部学习使用大部分患者血压目标值都推荐140/90mmHg,老年患者150/90mmHg,糖尿病患者140/85mmHgJNC 8 血压目标值对于年龄60岁以上的患者，药物治疗的血压目标值为SBP150mmHg及DBP90mmHg;(推荐强度：强；证据级别：A级）对于年龄60岁以上的患者，如果药物治疗已达到较低的SBP值（如140mmHg）且患者耐受良好对健康及生活治疗无不良影响，则无需调整治疗；;(专家意见，E级）对于年龄60岁的患者，药物治疗的血压目标值为DBP90mmHg(3059岁，推荐强度：强；证据级别：A级；1829岁，专家意见，E级）及SBP18岁的CKD或糖尿病患者，药物治疗的血压目标值为SBP140mmHg及DBP90mmHg(专家意见，E级）仅供内部学习使用2007 ESH ESC指南：指南：起始起始降压治疗降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2 个危险因素 3个危险因素,OD或 MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP 180或DBP 110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP 160179或DBP 100109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP 140159或DBP 9099改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗仅供内部学习使用2013 ESH指南：何时开始药物治疗指南：何时开始药物治疗建议推荐级推荐级别别证据等证据等级级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的1患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013,31:12811357何时启动药物治疗:JNC 8对于年龄60岁以上的患者，启动药物治疗的时机为SBP150mmHg或DBP90mmHg;(推荐强度：强；证据级别：A级）对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为DBP90mmHg;(3059岁，推荐强度：强；证据级别：A级；1829岁，专家意见，E级）对于年龄60岁的患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg;(专家意见，E级）对于年龄18岁以上的慢性肾病（CKD）患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg或DBP90mmHg(专家意见，E级）对于年龄18岁以上的糖尿病患者，启动药物治疗的时机为SBP140mmHg或DBP90mmHg(专家意见，E级）仅供内部学习使用内容提要血压水平定义和分类心血管危险分层治疗目标值和起始降压治疗治疗措施生活方式改变药物治疗改变生活方式戒烟减肥减肥适度摄入：适度摄入：酒精酒精钠钠盐（盐（6g/6g/日）日）高高能量食物能量食物增加钾盐摄入增加钾盐摄入减轻精神压力减轻精神压力保持心理平衡保持心理平衡体育锻炼体育锻炼高血压非药物治疗生活方式生活方式建议建议SBP下降下降减肥、维持正常体重减肥、维持正常体重BMI18.5-24.95-20 mmHg/10 kg Weight loss饮食习惯饮食习惯低脂、低能量低脂、低能量8-14 mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活动增加活动30 min4-9 mmHg改变喝酒习惯改变喝酒习惯 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR(动脉 心脏)加洛帕米ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放第三代第三代(特异性特异性)参考文献：Zanchetti,1997对血管平滑肌具有选择性，对血管平滑肌具有选择性，对心脏影响小对心脏影响小对血管平滑肌和心脏均有对血管平滑肌和心脏均有影响影响CCB的分代钙拮抗剂(CCB)CCBCCB降压起效快降压起效快、作用强作用强，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。，对痉挛性收缩的血管扩张作用更强，因此对变异性心绞痛效果好。二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、二氢吡啶类常见的不良反应为脸部潮红、头痛、体位性晕眩、心悸或心动过速、踝部水肿、踝部水肿、EDED。钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）适应证适应证禁忌证禁忌证强制性强制性 可能可能二氢吡啶类氨氯地平：络活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定拉西地平：乐息平老年高血压快速心律失常周围血管病 心力衰竭妊娠单纯收缩期高血压稳定型心绞痛颈动脉粥样硬化其他维拉帕米地尔硫卓心绞痛2-3度房室传导阻滞颈动脉粥样硬化心力衰竭室上性心动过速血管紧张素转换酶抑制剂作用机制：通过竞争式地抑制ACE而发挥作用分类：根据其与ACE表面锌原子结合的活性基团分为含巯基的ACEI：卡托普利含两个羧基的ACEI：依那普利、贝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等含磷的ACEI：福辛普利临床应用：高血压：一线治疗，不仅降压，更降低结构性心脏病的发生率，使左室肥厚逆转，防止心梗后左室重构左室收缩功能障碍：应在心梗急性期立刻开始用药，高危病人应长期维持治疗高危心血管疾病：明显降低心梗、卒中和死亡的发生率慢性肾脏疾病：可延缓糖尿病肾病的进展【不良反应】咳嗽：最常见，可能由于内生缓激肽的降解受抑制而引起。在中断治疗后该症状总是可以得到缓解。对于由ACE抑制剂导致的咳嗽，必须考虑进行咳嗽的鉴别诊断。低血压高钾血症：造成高血钾的危险因素包括肾功能不全、糖尿病和合并应用治疗低血钾的药物。患有进行性慢性肾病的病人在服用ACEI时，必须对血清钾进行监测。急性肾功能衰竭：较罕见。对高血压病人进行检查时应始终包括对其肾功能的评估。血管神经性水肿胚胎毒性血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素血管紧张素受体受体(AT1)拮抗剂拮抗剂醛固固酮水水钠潴留潴留血血压升高升高血管血管紧张素原素原血管血管紧张素素I血管血管紧张素素IIACE血管收血管收缩 小小动静脉、静脉、冠脉、冠脉、肾失活失活肽ACE缓激激肽血管血管扩张血血压下降下降心室心室/主主动脉肥厚脉肥厚顺应性性降低降低肾素肾素血管紧张素受体(AT1和AT2)AT1亚型：主要分布在血管、心肌，脑、肾和肾小球旁细胞，其功能与心血管调节和分泌醛固酮有关AT2亚型：激活缓激肽受体与NO合酶，扩张血管，降低血压AT1拮抗药与拮抗药与ACEI比较比较 AT1 AT1拮抗药咳嗽副作用小拮抗药咳嗽副作用小 阻断阻断AngIIAngII更更完全，选择性更高完全，选择性更高 对血钾对血钾影响较小影响较小 无缓激肽无缓激肽-NO-NO途径的心血管保护作用途径的心血管保护作用血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)ARBARB的作用机理：选择性地阻断的作用机理：选择性地阻断AT1AT1受体受体不良反应：和安慰剂不良反应：和安慰剂类类似似血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)适应证（适应证（20102010中国高血压防中国高血压防治指南）治指南）禁忌证禁忌证 强制性强制性 可能可能缬沙坦：代文氯沙坦：科素亚厄贝沙坦：安搏维替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯奥美沙坦:傲坦2型糖尿病肾病妊娠蛋白尿/微量白蛋白尿双侧肾动脉狭窄冠心病高血钾心力衰竭左心室肥厚ACEI所致咳嗽心房颤动预防代谢综合征在特定的条件下应该考虑优先选择在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害改善某种类型的靶器官损害ESH 2013指南：治疗策略和药物选择指南：治疗策略和药物选择Journal of Hypertension 2013,31:12811357在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB,ACEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(老年人)Diuretic,CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,BB,CCB 黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013,31:12811357ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂不同药物间的联合：不同药物间的联合：ESH 2013绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357其他指南推荐的联合方案RAASRAAS抑制剂抑制剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂CCBCCB2014 成人高血压管理循证指南（JNC 8）2010 中国高血压防治指南“但是，应该优先推荐但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使在临床研究中被成功使用的药物用的药物联合联合”ESH 2013指南：优先推荐的药物联合指南：优先推荐的药物联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357仅供内部学习使用TrialComparatorType of patientsSBP diff(mmHg)OutcomesACE-I and diuretic combinationPROGRESS296PlaceboPrevious stroke or TIA928%strokes(P 0.001)ADVANCE276PlaceboDiabetes5.69%micro/macrovascular events(P=0.04)HYVET287PlaceboHypertensives aged 80 years1534%CV events(P 0.001)CAPPP455BB+DHypertensives+3+5%CV events(P=NS)Angiotensin receptor blocker and diuretic combinationSCOPE450D+placeboHypertensives aged 70 years3.228%non fatal strokes(P=0.04)LIFE457BB+DHypertensives with LVH126%stroke(P 0.001)Calcium antagonist and diuretic combinationFEVER269D+placeboHypertensives427%CV events(P 0.001)ELSA186BB+DHypertensives0NS difference in CV eventsCONVINCE458BB+DHypertensives with risk factors0NS difference in CV eventsVALUE456ARB+DHigh-risk hypertensives2.23%CV events(P=NS)ACE-I and calcium antagonist combinationSystEur451 PlaceboElderly with ISH1031%CV events(P 0.001)SystChina452 PlaceboElderly with ISH937%CV events(P 0.004)NORDIL461BB+DHypertensives+3NS difference in CV eventsINVEST459BB+DHypertensives with CHD0NS difference in CV eventsASCOT423BB+DHypertensives with risk factors316%CV events(P 0.001)ACCOMPLISH414ACE-I+DHypertensives with risk factors121%CV events(P 0.001)2013ESH指南指南-药物联合的临床终点研究药物联合的临床终点研究LIFE是是ARB+利尿剂的循证证据，没有利尿剂的循证证据，没有ARB+CCB的直接研究的直接研究Journal of Hypertension 2013,31:12811357总结降压治疗的根本目的在于降低高血压相关的心血管事件风险，而降压达标是达到这一目的的有效手段；绝大多数患者的血压目标值是140/90mmHg,老年患者SBP可适当放宽而糖尿病患者如耐受DBP可降至较低水平；降压治疗策略应根据患者的总体心血管风险制定；各类降压药物有不同的适应人群，在特定的条件下应该考虑优先选择这些药物；A+D/A+C/C+D为各国指南均推荐的优选联合方案，同时指南优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合