危重患者的护理评估.ppt

危重患者的护理评估危重患者的护理评估最好的最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!护理理评估估 概念概念护士用自己的感官或传统的工具细致的观察系统的检查 找出患者正常或异常征象提出问题。重要性重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬能使患者的生命瞬间通通过正确正确的判断和的判断和处理而被得以挽救理而被得以挽救。病人病情病人病情发展，修正治展，修正治疗方案方案，也需要细心和专业护理观察护理理评估的内容估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急护理理评估的方法估的方法护理护理评估评估直直接接评评估估间间接接评评估估护理理评估的方法估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患者的护理评估危重患者的护理评估 评估估快速快速评估：估：体温体温T脉搏脉搏P呼吸呼吸R血血压BP心率心率HR氧氧饱和度和度SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCG系系统评估：估：“ABCDE”法法气道（气道（airway）呼吸（呼吸（breathing）循循环（circulation）神神经损伤（disability）全身全身检查（exposure）观察观察TPRBP快速评估快速评估快速评估快速评估生命体征生命体征生命体征生命体征体温低于体温低于35或或突然升高达突然升高达39以上以上脉搏脉搏60次次/min 或或140次次/min 出出现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌等等出出现点点头样呼吸或呼吸或叹息息样呼吸呼吸成人成人40次次/min或或8次次/min舒舒张压持持续95mmHg 以以上或上或收收缩压持持续90mmHg 以以下或下或血血压时高高时低低 快速评估快速评估SpO2第第5生命体征生命体征v原理：原理：是通过脉搏血氧监测仪是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量，间接测得含量，间接测得SpO2 v正常值：正常值：90-100%。vSpO2监测的影响因素监测的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。测值下降。快速评估快速评估血糖血糖v正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小时血小时血糖糖45mmHg为通气不足，通气不足，CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg为通气通气过度，度，CO2排出排出过多；多；系统评估循环评估v血压v中心静脉压v周围循环评估v失血量的评估快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血血压的的测量量中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP）周围循环评估v毛细血管再充盈（2-3s）v末梢温度（指端发冷）v末梢颜色（苍白、青紫）v尿量（17ml/h即为少尿）提示周提示周围循循环差差出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P、BP监测首先首先P上升，上升，BP开开始或有始或有轻微的上升，再下降，脉微的上升，再下降，脉压差小于差小于20mmHg提示休克提示休克CVP监测CVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面面颊、口唇、甲床由、口唇、甲床由红润转为苍白白灰白灰白紫紫绀手足手足发凉、四肢浅表静脉凉、四肢浅表静脉变细、毛、毛细血管充盈血管充盈时间延延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断不要忘不要忘记隐蔽性蔽性出血的出血的评估估系统评估神经功能v瞳孔v意识清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小小单侧缩小小不等大不等大神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶叶钩回疝回疝双双侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，伴呼吸、消失，伴呼吸、循循环异常异常脑疝晚期疝晚期双双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，光反小，光反应消失消失 桥脑损伤神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干干损伤一一侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，神志清楚消失，神志清楚动眼神眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔瞳孔缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估意意识识 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮饮食与食与营营养养姿姿势势与体位与体位呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物睡眠睡眠皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑 与面临疾病威胁有关。危重症患者的护理v严密观察病情变化，做好抢救准备v保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 v加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理v保持各类导管通畅v肢体被动锻炼：v补充营养和水分 v维持排泄功能 危重症患者的护理v确保病人安全：坠床的预防窒息的预防v心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸”减少环境因素刺激 并发症的预防护理v褥疮v泌尿系感染v肺部感染v消化道出血v预防深静脉血栓形成危重患者的护理评估危重患者的护理评估