病房管理制度.doc

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二、病房管理制度
1、 病房由护士长负责管理。科主任和各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，并共同做好病区管理。
2、 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5、 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6、 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7、 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。
8、 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
附1：病房工作人员守则
1、 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
2、 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
3、 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
4、 尊重患者，注意保护患者隐私。
5、 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作流程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。
6、 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
7、 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
8、 保持病房安静整洁，合理安排工作时间，避免噪杂。6am前、9pm后（夏季时间10pm后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。
9、 保持病房空气流通，清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。
10、 重视患者的心情护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
附2：病房管理要求
1、 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。
2、 病房内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁，无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。
3、 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。
4、 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。
5、 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。
6、 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。
7、 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。
8、 病房走廊清洁，无多余物品。
9、 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。
10、 紧急通道不堆放杂物，保证通道畅通。
11、 护士更衣室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。
12、 垃圾筒及时清理。
三、病房安全制度
1、 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2、 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3、 加强对陪住和探视人员的管理。
4、 贵重物品不要放在病房内。
5、 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
6、 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。
7、 空病房要及时上锁。
8、 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
9、 病房内严禁患者使用非医院配置的电器，确保安全用电。
10、 消防措施完好、齐全，周围无杂物。
四、护理安全管理制度
1、 严格执行各项规章制度及操作流程，确保治疗、护理工作的正常进行。
2、 严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加双锁。
4、 内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。每月两次检查科内所有药品的性质及有效期，确保使用安全。
5、 各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7、 对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
8、 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
9、 落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
五、危重患者抢救制度
1、 抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，参加抢救人员不得以任何借口推诿、推迟抢救，必须全力以赴，听从指挥，明确分工，紧密配合，严格执行各项规范、制度。
2、 重大、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关人员共同进行抢救工作。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
3、 抢救设备及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。工作人员熟练掌握各种器械、仪器的性能，使用方法和抢救药品的剂量、用途、用法，做到忙而不乱。
4、 医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按摩、配血、止血等，并为诊断提供依据。
5、 抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
6、 及时正确执行医嘱，医生下达口头医嘱后，护士应复诵一遍再执行，所有药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。抢救结束后，各种抢救物品、器械应及时清理、消毒、补充、物归原处，医生应当即刻据实补记医嘱。
7、 对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以说明。
六、执行医嘱制度
1、 护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。
2、 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、次数、用法和时间再执行。
3、 各项医嘱处理和执行后要写明时间并签全名，谁执行，谁签名。
4、 对所有静脉用药，每次用药均需签执行时间和签名（长期医嘱签长期医嘱执行单，临时医嘱签临时医嘱单。）医嘱执行单保留1个月。
5、 对医生下达的医嘱需不折不扣地执行，如对医嘱有疑问，必须询问清楚后方可执行。
6、 除紧急抢救危、急、重症患者外，护士不得执行口头医嘱。医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行。
7、 护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，并认真记录抢救时执行口头医嘱的药物、名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留用过的药品安瓿，事后由医护双方进行确认核查后方可弃去。抢救结束后及时督促医生补开医嘱。
8、 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，在医嘱执行单上打“√”并签名并注明时间。临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。
9、 需要时（P、R、N）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。
附1：整理医嘱
长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护士负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。
附2：要求
1、 常规医嘱一般在上午10am前开出，要求层次分明，内容清楚。
2、 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。
3、 开写医嘱应字迹清楚、整洁、意义明确、完整、不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。
4、 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文。
5、 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
6、 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
7、 护士执行医嘱时须经二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。
七、交接班制度
1、 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、 每班必须及时交接班，接班者提前15分钟到科室做好接班的准备工作，阅读交班报告，并听取交班者的口头交班，做到交得清楚，接得明白。接班者未到前交班者不得离开岗位。
3、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。
4、 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题应由接班者负责。
5、 交班内容及要求：
（1） 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、分娩、危重、抢救、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化和思想情绪波动的病人情况。
（2） 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪、长期卧床患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种导管固定、引流、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。对新病人交接病人的入院检查、处置是否及时、妥善。
（3） 其他交班内容：交清医嘱执行情况，未完成的工作也应交代清楚；交接常备、贵重、毒麻、限剧药品、抢救药品、器械、仪器等情况并记录；交接班者共同巡视病房是否清洁、整齐、安静，各项制度落实情况，查看病人是否都在病房或病室内（所缺病员应交明原因）。
（4） 十不交接制度：衣着不整齐不交接；危重病人抢救时不交接；交班报告未写好不交班；医嘱未处理完不交接；治疗室办公室不整齐不交接；病人入院、出院、死亡未处理好不交接；为下一班准备工作未做好不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清不交接；皮试结果未观察、未记录不交接。
（5） 早班、白班、中班、夜班均应进行床边、口头、及书面交班，做到交班本上写清、口头交班讲清、床边看清，交班清楚后方能下班。
八、分级护理制度
护士实施的护理工作包括：
（1） 密切观察患者的生命体征和病情变化。
（2） 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。
（3） 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（4） 提供护理相关的健康指导。
1、 特级护理
（1） 病情依据：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
②重症监护患者。
③各种复杂或新开展的大手术后的患者。
④严重外伤和大面积烧伤的患者。
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
⑥实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。
⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（2） 护理要求：
① 严密观察患者病情变化，监测生命体征。
② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
③ 根据医嘱，准确测量出入量。
④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
⑤ 保持患者的舒适和功能体位。
⑥ 实施床旁交接班。
2、 一级护理
（1） 病情依据：
① 病情趋向稳定的重症患者。
② 手术后或者治疗期间需严格卧床的患者。
③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
④ 生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。
（2） 护理要求：
① 每小时巡视患者，观察患者病情变化。
② 根据患者病情，测量生命体征。
③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
⑤ 提供护理相关的健康指导。
3、 二级护理
（1） 病情依据：
① 病情稳定，仍需卧床的患者。
② 生活部分自理的患者。
（2） 护理要求：
① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
② 根据患者病情，测量生命体征。
③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
⑤ 提供护理相关的健康指导。
4、 三级护理
（1） 病情依据：
① 生活完全自理且病情稳定的患者。
② 生活完全自理且处于康复期的患者。
（2） 护理要求：
① 每3小时巡视患者，观察患者的病情变化。
② 根据患者病情，测量生命体征。
③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④ 提供护理相关的健康指导。
九、查对制度
（一）护理查对制度
1、医嘱查对制度
（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士至少两名进行查对。
（2）主班护士和夜班护士要对夜间当班医嘱进行查对。
（3）每周定期大核对一次，医生整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。护士长每周总查对医嘱一次。
（4）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
2、服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
①三查：操作前查、操作中查、操作后查。
②七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。
（3） 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（4） 摆药后必须经第二人核对方可执行。
（5） 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
（6） 用药或注射时，如患者提出疑问，需及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
（7） 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
3、输血查对制度
（1）根据医嘱，输血及血液制品的申请单。需经二人核对患者床号、姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
（2）将血样及输血申请单同时送至血库，合血者逐项核对患者床号、姓名、住院号、血型（含Rh因子）等。
（3）取血时，值班护士查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
⑷ 查输血单与血袋标签上的信息是否相符：供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
（5） 血液取回病房后需3人（医生、护士、家属）共同逐项核对输血单与血袋标签山的信息是否相符：查对受血者姓名、床号、年龄、性别、住院号、血型是否相符；再查对受血者与供血者血袋号、血型、Rh阴性（阳性）、血液品种、供血量、是否相符；交叉配血试验结果、血液有效期。并再次检查血袋有无破裂渗漏、血液有无凝集或溶血。
（6） 输血前需两人再次核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子）等，无误后方可输入。
（7） 输血完毕保留血袋（血库保存），以备必要时送检。
（8） 输血单应保留在病历中。
附1：注意事项
1、 在采集血标本时，应两人核对病员和化验单，采血时应做到一张化验单和连同贴好该化验单号码的一个试管（专用抗凝管），前往病员床边采血禁止同时采集二个病员的血标本。
2、 严格“三查八对”，查对过程如有疑问，及时询问相关工作人员，输血时须二人核对无误方可输入，并在输血单上双签名。
三查：查血液有限期、查血液质量（有无溶血或血凝块）、查输血装置是否完整及有效期。
八对：对病员床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量、血品种、交叉配血单（包括献血员姓名）。
3、 输入两袋以上血液时，之间须输入少量NS。
4、 血液切勿振荡，血液取回后应在30分钟内输用。输血时，血袋不得加温，以免引起血液凝固变性；血袋内不得其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗液，以防血液凝集或溶解。
5、 输血时悬挂与患者血型相符的标志牌。输血过程中，应加强巡视，密切观察病情和局部有无肿胀疼痛、有无输血反应。如有严重反应，应立即停止输血，配合医生抢救，并保留余血，检查分析原因。
6、 大量输血在1000ml以上时，遵医嘱加用10﹪葡萄糖酸钙静脉注射，防止大量输血后反应，
7、 输血病人班班交接，
附2：常见输血反应
发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重、细菌污染反应、大量输血后反应。
5、 换床查对程序
（1） 根据病情及床位实际情况由主管大夫换床医嘱。
（2） 主班护士见医嘱后分别通知治疗护士及所涉及换床的责任护士。
（3） 主班护士根据医嘱调换患者一览表上的卡片、电脑上的床号、病历夹、护理记录、粘贴单，并更改护理单、输液单、注射单、口服药单及体温记录单上的床号。
（4） 分管床位的责任护士向患者及家属做好解释工作，征得患者同意，严格病情交接班，同时交接患者的各种治疗，更改床头输液单上的床号、床头卡上的床号、护理级别及饮食类别，并一起调换患者、病床、交接患者的物品，同时向患者及家属交代换床后的分管护士及各项注意事项。
（5） 治疗护士负责查对主班护士处理的情况。
7、查对要求：
1、 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法9不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
2、 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。
（二）患者身份识别制度
1、医务人员在进行各项操作前，要主动与患者沟通，必须严格执行三查七对制度、双向查对等，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。
2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，并按要求做好交接登记，
3、对语言及听力障碍、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院实施，并按要求做好登记记录。
4、护士在给病人使用“腕带”标识时。实行双核对。
附：患者身份识别的程序
医务人员在进行各项诊疗操作前：
1、 查对床号、姓名（床头卡）。
2、 清醒患者自行说出本人姓名，对无法有效沟通的患者要求与患者家属进行查对，说出患者姓名。
3、 对手术及无法有效沟通的患者，应用‘腕带“作为患者的识别。
4、 必要时身份证识别，有条件的使用指纹识别。
（三）“腕带”识别标示制度
1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，
十、护理差错、事故登记报告制度
1、各科室（病房、门急诊、手术室、供应室）均应建立护理差错事故登记本。
2、护理人员在医疗护理活动中发生或发现护理差错、事故后，责任者或发现者应立即向护士长、值班医生报告发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。护士长24小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部、科主任，护理部根据差错、事故及纠纷性质及时向有关部门、领导报告。
3、护士长在24小时内完成调查、核实工作，24小时内相关个人或护士长写出书面材料交护理部，包括事件详细经过、原因、后果、经验教训、整改措施、处理意见。
4、对已发生的差错、事故，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
5、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
6、差错、事故发生后，按其性质与情节，有护士长负责，组织本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7、发生差错、事故的各科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
8、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
9、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
10、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告‘规范内的事件应按医院规定报告。
附：差错事故防范措施
护理人员在医疗护理活动中，必须严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室的各项规章制度、技术操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职业道德。
1、 各科室根据护理专业工作情况制定相应的规章制度、护理工作常规、技术操作规程、护理质量标准、岗位职责、工作程序等。
2、 在护理部的领导下建立护理质量控制小组，负责本科室护理质量综合管理。，每月对科内护理工作进行检查，加强基础质量、环节质量、终末质量的管理，针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以分析、调查，及时对科室制度、流程加以修订、完善。
3、 加强各级护理人员法律、法规、安全知识教育，定期组织由医院、护理部下发的护理缺陷、差错、事故案例的学习。建立护理缺陷登记制度，对护理工作中发生的缺陷及时进行登记，定期组织全科护士进行讨论，针对易发生的缺陷总结防范措施。
4、 从事护理工作的人员，必须取得护士执照。新护士、轮转护士、实习护士必须通过护理部及科室差错事故防范知识培训，定期参加各科护理常规、技术操作规程的考试、考核。加强各级护理人员基础理论、基本技能、专业知识的学习与培训，做到熟练掌握、正确操作。
5、 树立以患者为中心的护理理念，增强护患沟通意识，掌握沟通技巧，达到护患关系和谐稳定，服务流程合理便捷，为患者提供整体、全面、及时的护理服务。
6、 严格执行护理工作技术准入制度，开展新技术、新项目的申请管理及质量、安全评定工作。
7、 充分掌握工作规律，合理安排工作人员班次，保持各班次工作量及人力均衡，各级人员合理搭配，使患者得到及时、准确的护理。
8、 建立科室设备、仪器、急救物品、器械管理制度。定期进行检查，发现问题及时通知维修，保证设备、仪器正常使用，急救物品在备用状态。
9、 规范护理病历书写，如实记录护理服务过程、护理效果，护理记录及时、准确、完整。
10、 特大抢救、疑难问题、突发事件及时请示上报护理部及相关职能部门。
十六、护理突发事件报告制度
1、 病区出现意外情况，门（急）诊住院患者突然发生重大病情变化，紧急状态下，护士长或值班护士，；立即报告科主任，同时按医院规定，口头或电话向医务科、护理部、保卫科、院办公室等职能部门报告，节假日、夜间报行政值班室。必要时书面报告。
2、 突然意外情况报告内容：报告意外情况的时间、地点、主要经过及目前采取的应急措施、联系方式。
3、 患者突发重大病情变化报告内容：报告科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断，目前状态、抢救、治疗、护理措施等。
4、 护理突发事件应以预防为主，防御与应急补救措施相结合，平时做好防止突发事件发生的防备准备，尽量减少突发时间的发生。一旦阿生不可避免的突发事件后，启动应急预案，高效、有序的运转，最大限度地保护患者的安全，将突发事件的负面影响降到最低程度。
十七、护理人力资源紧急调配制度
当遇到突发事件、大型抢救或护理单元暂时性人力资源紧张的情况，需紧急调配护士时：
1、 原则上首先由护士长调配本科室人员，以及时补充替代。
2、 若本科人员仍不能应急，汇报护理部在全院范围内调配。
3、 所抽调人员应具备一定的工作能力，能完成替代科室的工作任务，保证护理质量。
4、 全院在职护士当接到护士长或护理部的加班通知时，原则上应克服困难，及时到达指定岗位。
5、 各科室应备有每位护士的详细联系方式，护士长以上人员应随时保持通讯畅通，尤其在夜间和节假日。科室内安排的听班人员要求能随叫随到。
二十五、护理查房制度
1、 护理查房包括行政、业务、教学查房，
(1) 护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况、专科护理质量、危重病人的护理、护理文书等情况。
(2) 护理业务查房（包括教学查房）：护理部组织，科室适时选择典型病例，做好准备，应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。重点查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。
2、 护理部主任、护士长每月查房一次，并有记录。
附1：查房目的
1、 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
2、 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
附2：查房要求
1、 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2、 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
3、 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
4、 病房每月进行护理大查房一次。
5、 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
6、 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。
附3：查房程序
1、 护理查房前由护士长或教学老师及查房主持人选择适宜的病例，
2、 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
3、 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
4、 护理查房开始由支持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。
二十八、病房药品管理制度
1、 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，应立即停止使用并报药房处理。
4、 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
5、 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
6、 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并枷锁。
7、 需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
8、 患者专用的药物，停药后及时退药。
9、 病房毒麻药管理要求：
（1） 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
（2） 设专柜存放，专人管理，严格加双锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方签全名。
（3） 医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
（4） 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士签名。
10、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9﹪的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放。
健康教育制度
一、 健康教育的内容
1、针对住院患者做好入院宣教
（1）介绍医院规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等。
（2）介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及责任护士。
（3）宣教：禁止吸烟，禁用电器，患者不能擅自外出等。
2、住院期间进行相关疾病知识宣教。
3、进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。
4、做好术前准备及术后注意事项指导。
5、做好出院患者健康指导
（1）出院带药的用法、注意事项。
（2）病情观察、复查时间。
⑶有关饮食的注意事项。
（4）按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼。
二、健康教育的形式
1、进行集体讲解、电视宣教。
2、利用黑板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题题目、内容通俗。
3、个别指导：结合病情，家庭情况，生活条件做具体讲解。
三十六、治疗室工作制度
1、 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每日紫外线空气消毒一次，每日用含有效氯500mg∕L的“84”消毒液擦拭桌面、地面、治疗车两次，定时开窗通风，记录齐全。除工作人员外，其他人员不得在室内逗留。
2、 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3、 各种内、外药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4、 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
5、 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
7、 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，用过的针头放入利器盒。
8、 无菌物品应注明物品名称、打包人、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、灭菌批次、开启的时间，须在有效期内使用。
9、 打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时间（具体到分），仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。
三十八、探视、陪伴管理制度
1、 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
2、 陪伴适用原则：
（1） 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不再专科监护室监护者。
（2） 病情有可能突发严重并发症者。
（3） 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
（4） 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
（5） 各种介入治疗、手术后者。
（6） 语言沟通障碍、失明及失聪者。
（7） 有自杀倾向者。
（8） 年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。
（9） 医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。
3、 凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。
4、 陪伴者须遵守下列规定：
（1） 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
（2） 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不再病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
（3） 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
（4） 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。
（5） 有事离开患者，必须通知医护人员。
（6） 不得私自将患者带离至院外。
5、 陪伴人员如违院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与相关部门联系处理。
四十六、临床护理教学制度
1、 建立教学管理网络，由护理部主任、护理部干事、护士长和带教老师组成。
2、 临床护理教学的对象是进入临床进行护理实践的护生，目的是使护理理论与实践相结合，培养护生成为具备专业技术的护理人员。
3、 实习开始前，制定实习、进修计划及轮转表。
4、 护理部组织召开教学准备会，要求各科护士长及带教老师（每科至少两人）共同参加。要求护士长在带教开始前，根据科室具体情况上报带教人员、带教计划。
5、 进入临床实习的护生应进行岗前教育，使其端正态度、树立信心，熟悉医院环境和制度。
6、 科室按计划定期组织小讲课，护生出科前带教老师、护士长对其进行考核评价，并填写本科室实习鉴定。
7、 实习、进修期间，不得擅自更改教学计划，如需变动教学计划需经护理部审批同意。护理部对教学质量进行全程控制，及时掌握教学反馈情况，要求每二月召开教学座谈会一次。各科室出科前召开教学座谈会一次，相互交流意见，及时改正不足。
8、 护理部对学员在实习过程中和实习结束前进行考评，同时对全院带教老师满意度调查，评选出优秀带教老师，并给予奖励。
9、 制定临床护理教学管理有关规定。
10、 科室按护理部要求认真填写临床护理带教手册。
四十七、护理人员继续教育制度
1、 护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。
2、 落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。
3、 制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。
4、 对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。
5、 按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。
病区监护室护理管理制度
1、 工作制度
（1） 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。
（2） 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。
（3） 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。
（4） 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。
（5） 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。
（6） 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。
（7） 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。
（8） 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。
（9） 医护人员每日查房两次。
（10） 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。
（11） 值班医生24小时不允许离开病房。
（12） 做各种操作前后要注意吸收，患者使用的仪器及物品要专人专用。
（13） 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。
（14） 护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。
（15） 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。
（16） 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应侯都要以监护室的工作为先。
（17） 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。
2、 抢救制度
（1） 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。
（2） 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。
（3） 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
（4） 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。
（5） 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。
（6） 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，一边总结经验，改进工作。
3、 消毒隔离制度
（1） 工作人员进入监护室按规定着装。
（2） 清洁及污染工作区域划分明确。
（3）