发热待查诊断思路ppt课件.ppt

发热的鉴别诊断思路广州市第一人民医院呼吸内科 马为第一部分 概 论一、发热的定义 人体正常体温范围19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、Murphy征；粟粒性结核结核菌素试验等 沈某某，男，26岁，江西人。广州某大学学生。寒假后返校途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌紧张及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高病 例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结核菌素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分 诊断步骤一、采集病史与体格检查有的放矢的原则“重复”原则.有的放矢的原则1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“Sutton法则”Willie Sutton“为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查.有的放矢的原则.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的采集病史与体格检查（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：提示：治疗得当，病情恢复情 况 1情 况 2提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情 况 3提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。（三）热度与热程1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：定义：指发热持续23周以上，体温超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%FUO病因构成FUO不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。FUO美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 FUO据统计，美国 FUO 中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.538.4，持续4周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。（四）伴随症状与体征1.寒 战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输 液 反 应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。2.面 容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口唇苍白等口 唇 疱 疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征结节性脂膜炎皮下结节4.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正 比。5.其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞，降钙素元，C反应蛋白，超敏C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶 性肿 瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等辅助检查及化验特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素做所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他啶、亚胺培南 （泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素，莫 西沙星等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素第三部分 常见病因分析举例一、感染性疾病（一）细菌感染 结 核 病结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50%胸部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。不同的感染部位又各有其相应的特点常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。1胆道感染2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实3膈下脓肿 以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养不典型病例：（二）病毒感染特 点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。1.药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液药物热药热的临床特征：一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。2.变应性亚败血症（成人Still病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性THE ENDTHE END