肺结核诊断PPT课件.ppt

肺结核诊断中中 华 人人 民民 共共 和和 国国 卫 生生 行行 业 标 准准 河北省人民医院感染科马海英1 1.肺结核定义l l发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。l l结核分枝杆菌：是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1m4m，宽0.3m0.6m2 2.诊断依据l l流行病学史l l临床表现l l影像学检查l l实验室检查l l支气管镜检查3 3.流行病学史l l有肺结核患者接触史4 4.临床表现之症状l l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 2 2周，或痰中周，或痰中带带血或咯血血或咯血为为肺肺结结核可疑症状。核可疑症状。l l肺肺结结核核还还可出可出现现全身症状，如盗汗、疲乏、全身症状，如盗汗、疲乏、间间断或持断或持续续午午后低后低热热、食欲不振、体重减、食欲不振、体重减轻轻等，女性患者可伴有月等，女性患者可伴有月经经失失调调或或闭经闭经。l l少数患者起病急少数患者起病急骤骤，有中、高度，有中、高度发热发热，部分伴有不同程度，部分伴有不同程度的呼吸困的呼吸困难难。l l病病变发变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难难等症等症状。状。l l病病变发变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较续时间较长长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出可出现现喘喘鸣鸣或呼吸困或呼吸困难难。l l少数患者可伴有少数患者可伴有结结核性超敏感症候群，包括：核性超敏感症候群，包括：结节结节性性红红斑、斑、疱疹性疱疹性结结膜炎膜炎/角膜炎等。角膜炎等。l l当合并有肺外当合并有肺外结结核病核病时时，可出，可出现现相相应应累及累及脏脏器的症状。器的症状。5 5.临床表现之体征l l早期肺部体征不明早期肺部体征不明显显，当病，当病变变累及范累及范围较围较大大时时，局部叩，局部叩诊诊呈呈浊浊音，听音，听诊诊可可闻闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时扩张时，可，可闻闻及湿性及湿性啰啰音。音。l l病病变变累及气管、支气管，引起局部狭窄累及气管、支气管，引起局部狭窄时时，听，听诊诊可可闻闻及固及固定、局限性的哮定、局限性的哮鸣鸣音，当引起肺不音，当引起肺不张时张时，可表，可表现现气管向患气管向患侧侧移位，患移位，患侧侧胸廓塌陷、肋胸廓塌陷、肋间间隙隙变变窄、叩窄、叩诊为浊诊为浊音或音或实实音、音、听听诊诊呼吸音减弱或消失。呼吸音减弱或消失。l l病病变变累及胸膜累及胸膜时时，早期于患，早期于患侧侧可可闻闻及胸膜摩擦音，随着胸及胸膜摩擦音，随着胸腔腔积积液的增加，患液的增加，患侧侧胸廓胸廓饱满饱满，肋，肋间间隙增隙增宽宽，气管向健，气管向健侧侧移位，叩移位，叩诊诊呈呈浊浊音至音至实实音，听音，听诊诊呼吸音减弱至消失。当呼吸音减弱至消失。当积积液减少或消失后，可出液减少或消失后，可出现现胸膜增厚、粘胸膜增厚、粘连连，气管向患，气管向患侧侧移移位，患位，患侧侧胸廓可塌陷，肋胸廓可塌陷，肋间间隙隙变变窄、呼吸运窄、呼吸运动动受限，叩受限，叩诊诊为浊为浊音，听音，听诊诊呼吸音减弱。呼吸音减弱。6 6.影像学检查l l原发性肺结核l l血行播散性肺结核l l继发性肺结核l l气管及支气管结核l l结核性胸膜炎7 7.胸部影像学检查l l原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。l l儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。8 8.血行播散性肺结核l l急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；l l亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。l l儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。9 9.急性粟粒性肺急性粟粒性肺结结核核1010.亚亚急性粟粒性肺急性粟粒性肺结结核核1111.继发性肺结核l l继发继发性肺性肺结结核胸部影像表核胸部影像表现现多多样样。轻轻者主要表者主要表现为现为斑片、斑片、结节结节及索条影，或表及索条影，或表现为现为结结核瘤或孤立空洞；核瘤或孤立空洞；重者可表重者可表现为现为大叶性浸大叶性浸润润、干酪性肺炎、多、干酪性肺炎、多发发空空洞形成和支气管播散等；洞形成和支气管播散等；反复迁延反复迁延进进展者可出展者可出现现肺肺损毁损毁，损毁损毁肺肺组织组织体体积积缩缩小，其内多小，其内多发纤维发纤维厚壁空洞、厚壁空洞、继发继发性支气管性支气管扩扩张张，或伴有多，或伴有多发钙发钙化等，化等，邻邻近肺近肺门门和和纵纵隔隔结结构构牵牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连连，其他肺，其他肺组织组织出出现现代代偿偿性肺气性肺气肿肿和新旧不一的支气管播散病灶和新旧不一的支气管播散病灶等。等。1212.气管及支气管结核l l气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。1313.结核性胸膜炎l l结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。l l干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；l l渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等1414.实验室检查l l细菌学检查l l分子生物学检查l l病理学检查l l免疫学检查l l支气管镜检查1515.细菌学检查l l涂片显微镜检查阳性；l l分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。1616.痰标本采集l l即时痰为患者就诊时深呼吸后咳出的痰液l l清晨痰为清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液l l夜间痰为送痰前一日夜间咳出的痰液l l合格的痰标本应是脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液，痰量以 3 m L5 m L 为宜1717.抗酸染色（萋-尼氏染色）l l阴性：阴性：连续观连续观察察300300个不同个不同视视野，未野，未发现发现抗酸杆抗酸杆菌菌l l阳性阳性 抗酸杆菌菌数：抗酸杆菌菌数：1 18 8条条/300/300视视野野 l l阳性（阳性（1 1）：）：3 39 9条条/100/100视视野，野，连续观连续观察察300300个个视视野野 l l阳性（阳性（2 2）：）：1 19 9条条/10/10视视野，野，连续观连续观察察100100个个视视野野 l l阳性（阳性（3 3）：）：1 19 9条条/1/1视视野野 l l阳性（阳性（4 4）：）：1010条条/1/1视视野野 l l报报告告1+1+时时至少至少观观察察300300个个视视野，野，报报告告2+2+至少至少观观察察100100个个视视野，野，3+3+、4 4时时至少至少观观察察5050个个视视野。野。1818.痰培养结果判读l l无菌落生长 报告培养阴性 l l菌落生长不及斜面面积1/4时，报告实际菌落数 l l菌落占斜面面积 1/4 报告（1+）l l菌落占斜面面积1/2 报告（2+）l l菌落占斜面面积3/4 报告（3+）l l菌落布满培养基斜面 报告（4+）1919.分子生物学检查l l结核分枝杆菌核酸检测阳性2020.病理学检查l l渗出性病变l l增生性变化l l坏死性病变2121.渗出性病变l l渗出性病渗出性病变变主要出主要出现现在在结结核性炎症的早期或机体核性炎症的早期或机体免疫力低下、免疫力低下、量多、毒力量多、毒力强强或或变态变态反反应较应较强时强时，表，表现为浆现为浆液性或液性或浆浆液液纤维纤维素性炎。素性炎。l l病理改病理改变变主要主要为为局部局部组织组织小血管小血管扩张扩张、充血，、充血，浆浆液、中性粒液、中性粒细细胞及淋巴胞及淋巴细细胞向血管外渗出，渗出胞向血管外渗出，渗出液中主要液中主要为浆为浆液和液和纤维纤维蛋白，之后出蛋白，之后出现现中性粒中性粒细细胞减少，代之以淋巴胞减少，代之以淋巴细细胞和巨噬胞和巨噬细细胞胞为为主要主要细细胞胞成分，巨噬成分，巨噬细细胞可吞噬胞可吞噬 2222.增生性病变l l当感染的 量少、毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。增生性病变是结核病病理特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成，包括坏死性和非坏死性肉芽肿，有时形成结核结节l l肉芽肿病变的主要成分为类上皮细胞（亦称上皮样细胞）及多核巨细胞2323.l l结结核核结节结节是是结结核性肉芽核性肉芽肿肿病病变变中中较较特异的形特异的形态结态结构，构，结节结节中心常中心常为为干酪干酪样样坏死，坏死周坏死，坏死周边围绕类边围绕类上皮上皮细细胞及散在的朗格胞及散在的朗格汉汉斯巨斯巨细细胞，胞，结节结节的外的外侧侧为为淋巴淋巴细细胞及少量反胞及少量反应应性增生的性增生的纤维纤维母母细细胞胞l l朗格朗格汉汉斯巨斯巨细细胞是由胞是由类类上皮上皮细细胞相互融合而成，胞相互融合而成，体体积较积较大，大小不一，直径大，大小不一，直径为为 ，细细胞核胞核为为数个至上百个不等，呈花数个至上百个不等，呈花环环状或状或马马蹄形排列在蹄形排列在细细胞胞质质一一侧侧。2424.坏死性变化l l当 量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。l l结核性坏死属凝固性坏死的一种，因坏死组织中含有 脂质和巨噬细胞在变性坏死过程中产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，呈细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死2525.l l干酪干酪样样坏死灶可出坏死灶可出现钙现钙化或骨化，周化或骨化，周围纤维组织围纤维组织增生，增生，继继而形成而形成纤维纤维包裹，病包裹，病变变可可长长期期稳稳定。定。l l 在某些因素作用下，干酪在某些因素作用下，干酪样样坏死灶亦可出坏死灶亦可出现现液化，液化，液化的物液化的物质质可成可成为为 的培养基，使其大量繁的培养基，使其大量繁殖，殖，导导致病致病变变渗出、渗出、扩扩大。大。当病灶与外界相通当病灶与外界相通（如位于肺（如位于肺脏脏、肾脏肾脏等）等）时时，液化坏死物，液化坏死物质质可可经经肺支气管及肺支气管及肾输肾输尿管排出，形成空洞性尿管排出，形成空洞性结结核，并核，并成成为结为结核病的重要核病的重要传传染源。染源。2626.l l典型典型结结核（核（结结核核结节结节）的病理）的病理诊诊断断较较容易，而不容易，而不具具备备典型典型结结核病理核病理变变化的病例化的病例则则常需借助抗酸染常需借助抗酸染色找到色找到结结核杆菌从而明确核杆菌从而明确诊诊断。多数断。多数结结核病灶特核病灶特别别是干酪是干酪样样坏死坏死组织组织中及其周中及其周围组织围组织内可内可查查到到结结核杆菌。核杆菌。l l还还可采用可采用现现代分子生物学代分子生物学检测检测手段，如聚合手段，如聚合酶链酶链反反应应（PCRPCR法）、原位法）、原位杂杂交和基因交和基因测测序等作序等作辅辅助助诊诊断。断。l l尽管如此，仍有少数病例可能因尽管如此，仍有少数病例可能因组织组织取材以及取材以及处处理不当等因素不能明确理不当等因素不能明确诊诊断，断，还还需参考需参考临临床表床表现现、结结核菌素核菌素试验试验、影像学及、影像学及诊诊断性治断性治疗疗等才能明确等才能明确诊诊断断2727.2828.免疫学检查l l结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性l l-干扰素释放试验阳性。l l结核分枝杆菌抗体阳性。2929.结核菌素皮肤试验(PPD)l l方法：在左前臂掌方法：在左前臂掌侧侧前前1/31/3中央皮内注射中央皮内注射5 IU PPD5 IU PPD，以局，以局部出部出现现7 mm7 mm8 mm8 mm大小的大小的圆圆形橘皮形橘皮样样皮丘皮丘为为宜宜l l结结果判定：果判定：72 h72 h（48 h48 h96 h96 h）检查检查反反应应。以皮肤硬。以皮肤硬结为结为准。准。阴性（阴性（-）：硬）：硬结结平均直径平均直径5 mm5 mm或无反或无反应应者者为为阴性。阴性。阳性反阳性反应应（+）：硬）：硬结结平均直径平均直径 5 mm5 mm者者为为阳性。阳性。硬硬结结平均直径平均直径 5 mm5 mm，10 mm10 mm为为一般阳性。一般阳性。硬硬结结平均直径平均直径 10 mm10 mm，15 mm15 mm为为中度阳性。中度阳性。硬硬结结平均直径平均直径 15 mm15 mm或局部出或局部出现现双圈、水泡、坏死及淋双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者巴管炎者为强为强阳性。阳性。3030.结核感染判断标准l l一般情况下，在没有卡介苗接种和非一般情况下，在没有卡介苗接种和非结结核分枝杆核分枝杆菌干菌干扰时扰时，PPDPPD反反应应硬硬结结 5 mm5 mm应视为应视为已受已受结结核核菌感染；菌感染；l l在卡介苗接种地区和或非在卡介苗接种地区和或非结结核分枝杆菌感染流行核分枝杆菌感染流行地区，以地区，以PPDPPD反反应应 10 mm10 mm为结为结核感染核感染标标准；准；l l在卡介苗接种地区和或非在卡介苗接种地区和或非结结核分枝杆菌流行地区，核分枝杆菌流行地区，对对HIVHIV阳性、接受免疫抑制阳性、接受免疫抑制剂剂1 1个月，个月，PPDPPD反反应应 5 mm5 mm为结为结核感染；核感染；l l与涂片阳性肺与涂片阳性肺结结核有密切接触的核有密切接触的5 5岁岁以下儿童，以下儿童，PPDPPD反反应应 5 mm5 mm为结为结核感染；核感染；l lPPDPPD反反应应 15 mm15 mm及以上或存在水泡、坏死、淋及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等巴管炎等为结为结核感染核感染强强反反应应。3131.PPD假阴性l l变态变态反反应应前期：从前期：从结结核分枝杆菌感染到核分枝杆菌感染到产产生反生反应应约约需一个多月，在反需一个多月，在反应应前期，前期，结结核菌素核菌素试验试验无反无反应应；l l免疫系免疫系统统受干受干扰扰：急性：急性传传染病，如百日咳、麻疹、染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反白喉等，可使原有反应暂时应暂时受到抑制，呈阴性反受到抑制，呈阴性反应应；l l免疫功能低下：重症免疫功能低下：重症结结核病、核病、肿肿瘤、瘤、结节结节病、艾病、艾滋病等滋病等结结素反素反应应可降低或无反可降低或无反应应，但随着病情好，但随着病情好转转，结结核菌素核菌素试验试验可又呈阳性反可又呈阳性反应应；l l结结核菌素核菌素试剂试剂失效或失效或试验试验方法方法错误错误，也可出，也可出现结现结核菌素核菌素试验试验阴性。阴性。3232.支气管镜检查l l支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检3333.诊断原则l l肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据3434.疑似病例l l凡符合下列项目之一者：具备 胸部影像学检查中任一条者；5 岁以下儿童：具备临床表现同时具备流行病学史、结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性、-干扰素释放试验阳性任一条。3535.临床诊断病例l l经鉴别诊经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同断排除其他肺部疾病，同时时符合下列符合下列项项目目之一者：之一者：具具备备胸部影像学表胸部影像学表现现中任一条及中任一条及临临床表床表现现者；者；具具备备胸部影像学表胸部影像学表现现中任一条及中任一条及结结核菌素皮肤核菌素皮肤试验试验，中度阳性或中度阳性或强强阳性阳性者；者；具具备备胸部影像学表胸部影像学表现现中任一条及中任一条及-干干扰扰素素释释放放试验试验阳阳性者；性者；具具备备胸部影像学表胸部影像学表现现中任一条及中任一条及结结核分枝杆菌抗体核分枝杆菌抗体阳性阳性 者；者；3636.l l具具备备胸部影像学表胸部影像学表现现中任一条及肺外中任一条及肺外组织组织病理病理检检查证实为结查证实为结核病核病变变者；者；l l 具具备备气管支气管气管支气管结结核的影像学表核的影像学表现现及支气管及支气管镜检镜检查查符合者可符合者可诊诊断断为为气管、支气管气管、支气管结结核；核；l l具具备结备结核性胸膜炎影像学表核性胸膜炎影像学表现现和胸水和胸水为为渗出液、渗出液、腺苷脱氨腺苷脱氨酶酶升高，同升高，同时时具具备实验备实验室免疫学室免疫学检查检查中中任一条者，可任一条者，可诊诊断断为结为结核性胸膜炎；核性胸膜炎；l l儿童肺儿童肺结结核核临临床床诊诊断病例断病例应应同同时时具具备备以下以下 2 2 条：条：具具备备胸部影像学表胸部影像学表现现中任一条及中任一条及临临床表床表现现者；者；具具备结备结核菌素皮肤核菌素皮肤试验试验，中度阳性或，中度阳性或强强阳性、阳性、-干干扰扰素素释释放放试验试验阳性任一条者。阳性任一条者。3737.确诊病例3838.痰涂片阳性肺结核诊断l l凡符合下列项目之一者：2 2 份痰份痰标标本涂片抗酸杆菌本涂片抗酸杆菌检查检查符合符合显显微微镜检查镜检查阳性阳性者；者；1 1 份痰份痰标标本涂片抗酸杆菌本涂片抗酸杆菌检查检查符合符合显显微微镜检查镜检查阳性阳性，同同时时具具备备胸部影像学胸部影像学检查检查中任一条者；中任一条者；1 1 份痰份痰标标本涂片抗酸杆菌本涂片抗酸杆菌检查检查符合符合显显微微镜检查镜检查阳性，阳性，并且并且 1 1 份痰份痰标标本分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌本分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌种种鉴鉴定定为结为结核分枝杆菌复合群者。核分枝杆菌复合群者。3939.仅仅分枝杆菌分离培养阳性肺分枝杆菌分离培养阳性肺结结核核诊诊断断 符合胸部影像学符合胸部影像学检查检查中任一条，至少中任一条，至少2 2份痰份痰标标本本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳涂片阴性并且分枝杆菌培养符合分枝杆菌培养阳性，菌种性，菌种鉴鉴定定为结为结核分枝杆菌复合群者。核分枝杆菌复合群者。分子生物学分子生物学检查检查阳性肺阳性肺结结核核诊诊断断 l l符合胸部影像学符合胸部影像学检查检查中任一条及中任一条及结结核分枝杆菌核核分枝杆菌核酸酸检测检测阳性者。阳性者。肺肺组织组织病理学病理学检查检查阳性肺阳性肺结结核核诊诊断断 符合符合结结核病核病组织组织病理者。病理者。4040.气管、支气管气管、支气管结结核核诊诊断断 l l凡符合下列凡符合下列项项目之一者：目之一者：具具备备支气管支气管镜检查镜检查及气管、支气管病理学及气管、支气管病理学检查检查符合符合结结核病核病理理诊诊断者；断者；具具备备支气管支气管镜检查镜检查及气管、支气管分泌物病原学及气管、支气管分泌物病原学检查检查，符，符合涂片合涂片显显微微镜检查镜检查阳性或阳性或 分枝杆菌培养阳性，菌种分枝杆菌培养阳性，菌种鉴鉴定定为结为结核分枝杆菌复合群核分枝杆菌复合群 或或结结核分枝杆菌核酸核分枝杆菌核酸检测检测阳性者。阳性者。结结核性胸膜炎核性胸膜炎诊诊断断 l l凡符合下列凡符合下列项项目之一者：目之一者：具具备备胸部影像学胸部影像学检查检查及胸水或胸膜病理学及胸水或胸膜病理学检查检查符合符合结结核病核病理理诊诊断者；断者；具具备备胸部影像学胸部影像学检查检查及胸水病原学及胸水病原学检查检查，符合涂片，符合涂片显显微微镜镜检查检查阳性或阳性或 分枝杆菌培养阳性，菌种分枝杆菌培养阳性，菌种鉴鉴定定为结为结核分枝杆核分枝杆菌复合群菌复合群 或或结结核分枝杆菌核酸核分枝杆菌核酸检测检测阳性者阳性者4141.鉴别诊断l l非结核分枝杆菌（NTM）l lNTM指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌总称。l lNTM病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，在无菌种鉴定结果的情况下，可长期被误诊为结核病。l l诊断：NTM培养阳性4242.l l具有呼吸系具有呼吸系统统症状和症状和(或或)全身症状，全身症状，经经胸部影像学胸部影像学检查发现检查发现有空洞性有空洞性阴影、多灶性支气管阴影、多灶性支气管扩张扩张及多及多发发性小性小结节结节病病变变等，已排除其他疾病，等，已排除其他疾病，在确保在确保标标本无外源性本无外源性污污染的前提下，符合以下条件之一者可做出染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTMNTM肺病的肺病的诊诊断：断：痰痰NTMNTM培养培养2 2次均次均为为同一致病菌；同一致病菌；支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）中）中NTMNTM培养阳性培养阳性1 1次，阳性度次，阳性度为为+以；以；BALFBALF中中NTMNTM培养阳性培养阳性1 1次，抗酸杆菌涂片阳性度次，抗酸杆菌涂片阳性度为为+以上；以上；经经支气管支气管镜镜或其他途径的肺活或其他途径的肺活组织检查组织检查，发现发现分枝杆菌病的分枝杆菌病的组织组织病理病理学特征性改学特征性改变变(肉芽肉芽肿肿性炎症或抗酸染色阳性性炎症或抗酸染色阳性)，并且，并且NTMNTM培养阳性；培养阳性；肺活肺活组织检查发现组织检查发现分枝杆菌病的分枝杆菌病的组织组织病理学特征性改病理学特征性改变变(肉芽肉芽肿肿性炎症性炎症或抗酸染色阳性或抗酸染色阳性)，并且痰，并且痰标标本和本和(或或)BALFNTM)BALFNTM培养阳性培养阳性 1 1次次。4343.类白血病反应l l类类白血病反白血病反应应指并非由白血病引起的外周血白指并非由白血病引起的外周血白细细胞胞计计数明数明显显增多和增多和(或或)出出现现幼稚的血幼稚的血细细胞，胞，少数病例白少数病例白细细胞可正常胞可正常或降低或降低；有的病例可有有的病例可有贫贫血、血小板减少血、血小板减少，与某些白血病，与某些白血病类类似，但随后的病程或尸似，但随后的病程或尸检证实检证实没有白血病。没有白血病。l l本病最多本病最多见见于某些于某些细细菌和病毒的菌和病毒的严严重感染，血行播散性肺重感染，血行播散性肺结结核，亦常出核，亦常出现现于于恶恶性性肿肿瘤广泛播散、急性溶血、瘤广泛播散、急性溶血、组织损组织损伤伤、中毒、中毒、变态变态反反应应性疾病及性疾病及电电离离辐辐射等。儿童及青少年射等。儿童及青少年较较多多见见，男女，男女发发病率无差病率无差别别。l l其分型其分型较较多，包括粒多，包括粒细细胞型、胞型、红红白血病型、白血病型、浆细浆细胞型以及胞型以及混合混合细细胞型，其中以中性粒胞型，其中以中性粒细细胞型最多胞型最多见见。4444.类白血病临床表现l l 本病最常见继发于重症感染而出现发热，多见高热，常有明确的感染灶。或肿瘤患者无感染迹象而出现不明原因的白细胞增多等。部分患者因合并弥散性血管内凝血(DIC)出现出血倾向，表现为皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，女性患者月经出血过多，严重时可出现内脏出血。部分患者有肝脾、淋巴结增大，但多与原发病同时出现。4545.l l结结核核病病引引起起类类白白血血病病反反应应早早在在19131913年年ROTHROTH已已报报道道，目目前前结结核核合合并并类类白白血血病病反反应应文文献献报报道道多多以以个个案案报报告告为为主主，部部分分为为误误诊诊误误治治，最最终终通通过过病病理理和和微生物学微生物学检查检查明确明确诊诊断断l l由由结结核核病病引引起起类类白白血血病病反反应应，以以粟粟粒粒性性结结核核、重重症肺症肺结结核、脾核、脾脏脏及淋巴及淋巴结结核核较较常常见见 l l结结核并核并发类发类白血病反白血病反应应特点：特点：l l 大大多多有有肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结肿肿大大；可可有有不不同同程程度度贫贫血血；外外周周血血象象幼幼稚稚细细胞胞数数较较高高；个个别别病病人人原原粒粒细细胞中可胞中可发现发现AuerAuer小体小体4646.l l结结核合并核合并类类白血病反白血病反应应多多发发生在重症肺生在重症肺结结核及血核及血行播散性肺行播散性肺结结核病人，推究其原因可能与重症病核病人，推究其原因可能与重症病人人营营养不良、免疫功能低下，某些毒素、免疫反养不良、免疫功能低下，某些毒素、免疫反应应、化学物、化学物质质以及以及较为严较为严重的缺氧均可重的缺氧均可损伤损伤毛毛细细血管，使血髓屏障受血管，使血髓屏障受损损，导导致部分幼稚致部分幼稚细细胞胞进进入入血循血循环环，出，出现类现类白血病反白血病反应应4747.l l结核病可引起类白血病反应，白血病亦可引起继发性肺结核，鉴别结核病引起类白血病反应与白血病继发结核病,主张先行抗结核治疗,若结核病治愈,血液学异常消失,则说明是肺结核继发血液异常;若结核病治愈,血液学异常不消失,则说明血液病继发结核病4848.肿瘤标记物与结核4949.5050.l l在非肝癌性腹水中在非肝癌性腹水中CEACEA、CA125CA125、CA199CA199这这3 3项肿项肿瘤瘤标标志物的梯度和比志物的梯度和比值值的的诊诊断价断价值值高于高于单纯单纯分析其血清腹水分析其血清腹水中中标标志物含量志物含量.对结对结核性腹水、核性腹水、恶恶性腹水的初步性腹水的初步鉴别鉴别不不失失为为一种快速、方便的一种快速、方便的诊诊断方法断方法,也也为鉴别诊为鉴别诊断提供新断提供新思路思路l l余余韬韬,等等.腹水腹水-血清中血清中肿肿瘤瘤标标志物梯度及比志物梯度及比值值在在结结核、核、恶恶性腹水中的性腹水中的诊诊断价断价值值 世界世界华华人消化人消化杂杂志志20062006；1414；823-826823-8265151.谢谢聆听！聆听！5252.3/18/20243/18/20245353.