第四篇第九章肝性脑病PPT课件.ppt

肝性肝性脑病病 1 1.肝性肝性脑病病 又称肝性昏迷。是又称肝性昏迷。是严重肝病引起重肝病引起的以代的以代谢紊乱紊乱为基基础的中枢神的中枢神经系系统功能功能失失调的的综合症，合症，临床上以意床上以意识障碍、行障碍、行为失常和昏迷失常和昏迷为主要表主要表现。2 2.一、病因和一、病因和诱因：因：原原发疾病：包括各种重症肝炎、各型疾病：包括各种重症肝炎、各型肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、门腔腔静脉分流静脉分流术后或任何其他弥漫性肝病的后或任何其他弥漫性肝病的终末期。其中末期。其中肝硬化肝硬化最最为多多见，可达，可达7070，其中又是肝炎后肝硬化最多其中又是肝炎后肝硬化最多见。3 3.肝性肝性脑病的常病的常见诱因因1 1上消化道出血：是最常上消化道出血：是最常见的的诱因。大量血因。大量血液在液在肠道内分解形成氨、或其他具有神道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物毒性物质吸收后而吸收后而诱发肝性肝性脑病。病。2 2摄入入过多的含氮物多的含氮物质：如：如饮食中蛋白食中蛋白质过多，口服多，口服铵盐、蛋氨酸等。、蛋氨酸等。3 3水水电解解质紊乱及酸紊乱及酸硷平衡失平衡失调：大量放腹：大量放腹水及利尿致水及利尿致电解解质紊乱、血容量减低与缺氧，可紊乱、血容量减低与缺氧，可导致致肾前性氮前性氮质血症，使血氨增高。血症，使血氨增高。进食少、呕吐、食少、呕吐、腹泻、排腹泻、排钾利尿、利尿、继发性性醛固固酮增多及腹水等，均增多及腹水等，均可可导致低致低钾性碱中毒，从而促性碱中毒，从而促进NHNH3 3透透过血血脑屏障屏障进入入脑内。内。4 4缺氧与感染：增加缺氧与感染：增加组织分解代分解代谢而增加而增加产氨，缺氧与高氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。增加氨的毒性。4 4.5 5低血糖：葡萄糖的氧化磷酸低血糖：葡萄糖的氧化磷酸过程程有助于有助于NHNH3 3与谷氨酸的与谷氨酸的结合，故低血糖可增加合，故低血糖可增加氨的毒性。氨的毒性。6 6便秘：使含氨、胺便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生和其他有毒衍生物与物与结肠粘膜接触粘膜接触时间延延长，有利于毒物吸，有利于毒物吸收。收。7 7安眠安眠药、镇静静剂及手及手术：麻醉及手：麻醉及手术可增加肝、可增加肝、肾和和脑功能的功能的负担。担。镇静安眠静安眠药可直接抑制大可直接抑制大脑，同，同时抑制呼吸中枢造成缺抑制呼吸中枢造成缺氧。氧。5 5.二、二、发病机理病机理 ：目前尚未尽知。目前尚未尽知。1 1氨代氨代谢紊乱及氨中毒学紊乱及氨中毒学说：（1 1）氨的代）氨的代谢与血氨增高：与血氨增高：血氨主要来自血氨主要来自肠道、道、肾脏和骨骼肌生成的和骨骼肌生成的氨。氨。机体清除血氨的主要体机体清除血氨的主要体经：A A肝内尿素合成（肝内尿素合成（经鸟氨酸代氨酸代谢环）B B合成谷氨酸和谷氨合成谷氨酸和谷氨酰胺胺 C C肾脏排泄尿素排泄尿素 D D血氨可从肺排出少量血氨可从肺排出少量 肝性肝性脑病病时血氨增高的原因是血氨生成血氨增高的原因是血氨生成过多多 和（或）代和（或）代谢清除清除过少。少。6 6.7 7.（2 2）氨）氨对中枢神中枢神经系系统的毒性作用：的毒性作用：干干扰脑中三中三羧酸循酸循环即干即干扰脑组织能能量代量代谢 使使脑内神内神经递质发生改生改变：（谷氨酸、：（谷氨酸、乙乙酰胆碱等胆碱等兴奋性性递质 谷氨谷氨酰胺、胺、r-r-氨基丁氨基丁酸等抑制性酸等抑制性递质）对神神经细胞膜抑制作用：抑制胞膜抑制作用：抑制NaNa-Ka-Ka-ATP-ATP酶8 8.9 9.2 2假神假神经递质学学说 食物中的食物中的酪氨酸、苯丙氨酸酪氨酸、苯丙氨酸等等芳香族氨芳香族氨基酸基酸，经肠菌脱菌脱羧酶的作用，分的作用，分别转变为酪酪胺胺和和苯乙胺苯乙胺。肝功能衰竭。肝功能衰竭时，进入入脑组织，在在脑内内经羟化化酶的作用分的作用分别形成形成鳢胺（胺（羟酪氨酪氨）和）和苯乙醇胺苯乙醇胺，后二者的化学，后二者的化学结构与构与神神经递质去甲去甲肾上腺素相似，但上腺素相似，但传递神神经冲冲动的作用很弱，因此称的作用很弱，因此称为假神假神经递质，使大，使大脑皮皮层产生异常抑制，出生异常抑制，出现意意识障碍与昏迷。障碍与昏迷。1010.假神假神经递质 肾上腺素与假性神上腺素与假性神经递质形成形成过程示意程示意图 1111.假性神假性神经递质生成生成过多多1212.3 3、氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓复合体学复合体学说（GABA/BZGABA/BZ）氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）是哺乳）是哺乳动物大物大脑中中主要的抑制性神主要的抑制性神经递质，由，由肠道道细菌菌产生。生。近年近年发现在在实验性肝性性肝性脑病的病的动物模型中物模型中GABAGABA血血浆浓度增高，度增高，脑组织中受体增多，中受体增多，血血脑屏障的通透性也增高。有人屏障的通透性也增高。有人认为昏迷昏迷与其有关。与其有关。1313.4 4氨基酸代氨基酸代谢不平衡学不平衡学说 患者血患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸氨基酸如如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代氨基酸代谢呈不平衡呈不平衡现象。象。脑中增多的色氨酸可衍生更多的中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神中枢神经有抑制作用的有抑制作用的递质5 5羟色胺色胺，是，是中枢神中枢神经元的抑制性元的抑制性递质，有拮抗去甲，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。上腺素的作用，而致昏迷。1414.血血浆氨基酸失衡氨基酸失衡对脑内神内神经递质的影响的影响1515.5 5氨、硫醇和短氨、硫醇和短链脂肪酸的脂肪酸的协同毒性作用同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被道内被细菌代菌代谢的的产物，甲基硫醇及其物，甲基硫醇及其转变的二甲基的二甲基亚砜均可引起昏迷。均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。的气味。严重肝病血中甲基硫醇重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性度增高，伴肝性脑病者增病者增高更明高更明显。短短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性性脑病患者血病患者血浆和和脑脊液中明脊液中明显增多。增多。在在动物物实验中，中，单独使用氨、硫醇和短独使用氨、硫醇和短链脂肪脂肪酸中的任何一种，如酸中的任何一种，如剂量量较小，小，进入大入大脑浓度度较低，低，不足以引不足以引发肝性肝性脑病；若病；若联合使用即使合使用即使剂量不量不变，也能引也能引脑病症状。病症状。为此有人提出三者此有人提出三者协同作用，可同作用，可能在能在发病机理中占有重要地位。病机理中占有重要地位。1616.三、三、临床表床表现 肝性肝性脑病的病的临床表床表现常因原有肝常因原有肝病的性病的性质、肝、肝细胞胞损害的害的轻重重缓急，以及急，以及诱因的不同而很不一致。因的不同而很不一致。可以可以归纳为精神精神错乱乱和和运运动异常异常两大两大类。1717.为了了观察察脑病的病的动态变化，利于早期化，利于早期诊断、断、处理和分析理和分析疗效，根据意效，根据意识障碍程度，神障碍程度，神经系系统表表现和和脑电图改改变，将肝性，将肝性脑病自病自轻微的精神改微的精神改变到深昏迷分到深昏迷分为四期。四期。1818.THANK YOUSUCCESS2024/3/18 2024/3/18 周一周一1919.分期：根据意分期：根据意识障碍程度，神障碍程度，神经系系统表表现 和和脑电图改改变分期分期主要表主要表现扑翼扑翼样震震颤脑电图一期（前一期（前驱期）期）轻度性格改度性格改变和行和行为失常，欣快激失常，欣快激动或淡漠少或淡漠少语可有可有多数正常多数正常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意意识错乱，睡眠障乱，睡眠障碍，行碍，行为失常失常有有特征性异特征性异常常三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏迷和精神昏迷和精神错乱乱可引出可引出异常波形异常波形四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志神志丧失，不能失，不能唤醒醒无法引出无法引出 明明显异常异常2020.上述分期界限不一定明上述分期界限不一定明显，常有前，常有前后各期交后各期交错重叠。重叠。肝功肝功损害害严重的肝性重的肝性脑病常有明病常有明显黄疸、出血黄疸、出血倾向和肝臭。易并向和肝臭。易并发各种感染、各种感染、脑水水肿和肝和肝肾综合症等情况，使合症等情况，使临床表床表现更加复更加复杂。2121.2222.亚临床或床或隐性肝性性肝性脑病（病（0 0期）：无明期）：无明显临床床表表现和生化异常，和生化异常，仅能用能用测试才才诊断。断。2323.四、四、辅助助检查1 1、血氨、血氨2 2、脑电图检查3 3、肝功能、肝功能检查4 4、简单智能智能测验5 5、其他、其他2424.五、五、诊断断诊断条件：断条件：1 1、原、原发性肝病的存在性肝病的存在2 2、有肝性、有肝性脑病的病的诱因因3 3、明、明显肝功能肝功能损害害现象、血氨增高、扑翼象、血氨增高、扑翼样震震颤、肝臭、肝臭4 4、神、神经精神改精神改变：意：意识障碍、精神紊乱、昏障碍、精神紊乱、昏睡或昏迷睡或昏迷5 5、B-USB-US、CTCT及及脑电图改改变2525.六、六、鉴别诊断断 应与低血糖、糖尿病、尿毒症、与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、物中毒、严重感染和重感染和脑血管意外等所致的血管意外等所致的昏迷相昏迷相鉴别。2626.七、治七、治疗 目前尚无特殊目前尚无特殊疗法，治法，治疗应采取采取综合措施，早合措施，早期防止非常重要，一旦出期防止非常重要，一旦出现前前驱期迹象，期迹象，应严密密观察，察，寻找找诱因，及因，及时纠正。正。1 1消除消除诱因：因：2.2.饮食：食：3 3减少减少肠内毒物的生成和吸收内毒物的生成和吸收 4.4.促促进有毒物有毒物质的代的代谢与清除，与清除，纠正氨基酸代正氨基酸代谢紊紊乱乱 5.5.氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）受体拮抗）受体拮抗剂6.6.拮抗假神拮抗假神经递质：左旋多巴：左旋多巴7.7.肝移植：肝移植：8 8其他其他对症治症治疗 ：2727.1 1消除消除诱因：因：2828.2.2.饮食食限制蛋白限制蛋白质摄入量，昏迷入量，昏迷时禁食蛋白禁食蛋白质，每日供每日供给热量不低于量不低于8400KJ8400KJ（2000Kcal2000Kcal），），含有足量含有足量维生素，以碳水化合物生素，以碳水化合物为主的食主的食物。神志清楚后，逐步增加蛋白物。神志清楚后，逐步增加蛋白质，开始，开始每日可每日可给蛋白蛋白质2525克，随病情好克，随病情好转每隔每隔3 35 5日增加日增加1010克，短期内不超克，短期内不超过5050克克为宜。植宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨氨氨基酸基酸较少，少，较动物蛋白更有裨益。物蛋白更有裨益。2929.3 3减少减少肠内毒物的生成和吸收内毒物的生成和吸收 （1 1）灌）灌肠或或导泻清除泻清除肠内内积食或食或积血：可血：可用生理用生理盐水或弱酸溶液（生理水或弱酸溶液（生理盐水水500ml500ml加加食醋食醋5050克）灌克）灌肠，或用，或用5050山梨醇山梨醇101020ml20ml或或2525硫酸硫酸镁40-60ml40-60ml导泻。泻。（2 2）抑制）抑制肠菌生菌生长：口服：口服新霉素新霉素，可抑制，可抑制大大肠杆菌生杆菌生长而减少氨的而减少氨的产生。其他如甲生。其他如甲硝硝唑、或氨、或氨苄青霉素、卡那霉素、去甲万青霉素、卡那霉素、去甲万古霉素等古霉素等 。3030.（3 3）乳果糖（）乳果糖（lactuloselactulose）：口服后不被吸）：口服后不被吸收，在收，在结肠内内细菌分解菌分解为乳酸和醋酸，使乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功功能能损害或听害或听觉障碍，忌用新霉素障碍，忌用新霉素时、或需、或需长期治期治疗者，乳果糖者，乳果糖为首首选药物。副作用有物。副作用有饱胀、腹痛、腹痛、恶心、呕吐等。心、呕吐等。近来近来发现某些双糖如某些双糖如乳糖乳糖和多醇糖如和多醇糖如山梨醇山梨醇在在结肠中中经细菌菌发酵，也可降低酵，也可降低粪便便的的PHPH，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。，服用方便。3131.4.4.促促进有毒物有毒物质的代的代谢与清除，与清除，纠正氨基酸代正氨基酸代谢的紊乱的紊乱 （1 1）降氨）降氨药物：物：A.A.谷氨酸谷氨酸钾和谷氨酸和谷氨酸钠：B.B.精氨酸：精氨酸：C.C.苯甲酸苯甲酸钠 D.D.苯乙酸苯乙酸3232.（2 2）纠正氨基酸代正氨基酸代谢的紊乱：的紊乱：静脉静脉输注注支支链氨基酸混合液氨基酸混合液（含（含亮氨酸亮氨酸16.516.5克，异亮氨酸克，异亮氨酸13.513.5克，克，缬氨酸氨酸12.7512.75克克100ml100ml），每次用量），每次用量5005001000ml1000ml，不要超量，不要超量长期期应用，以免用，以免产生新的氨基生新的氨基酸不平衡。酸不平衡。（3 3）人工肝支持治）人工肝支持治疗：可：可暂时辅助或取代助或取代严重病重病变的肝的肝脏，以度，以度过肝衰竭的肝衰竭的难关。关。3333.5.5.氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）受体拮抗）受体拮抗剂6.6.拮抗假神拮抗假神经递质：左旋多巴：左旋多巴7.7.肝移植：肝移植：3434.8 8其他其他对症治症治疗 （1 1）纠正水正水电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调：每日入液：每日入液总量量以不超以不超过2500ml2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加般控制在尿量加1000ml1000ml内，以免血液稀内，以免血液稀释，血，血钠过低而加重昏迷。及低而加重昏迷。及时纠正缺正缺钾和碱中毒。和碱中毒。（2 2）保）保护脑细胞功能：用冰帽降低胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减内温度，以减少能量消耗，保少能量消耗，保护脑细胞功能。胞功能。（3 3）保）保护呼吸道通呼吸道通畅：深昏迷者，考：深昏迷者，考虑作气管切开，作气管切开，给氧。氧。（4 4）防治）防治脑水水肿：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水脱水剂。（5 5）防治出血与休克：）防治出血与休克：详见并并发症上道出血的治症上道出血的治疗。3535.八、八、预后：后：3636.九、九、预防：防：3737.THANK YOUSUCCESS2024/3/18 2024/3/18 周一周一3838.