专科培训护理文书-PPT课件.pptx

护理文理文书书写写规 范范 任任红梅梅 护理文理文书 是指根据是指根据卫生部相关文件生部相关文件规定，定，由由护士士记录患者住院期患者住院期间病情病情变化及化及各各项护理活理活动等内容的文字等内容的文字资料。料。护理文理文书 规范的病范的病历由两部分由两部分组成，一部分由医生成，一部分由医生书写，写，另一部分由另一部分由护士士书写。它写。它记载着医着医护人人员医医疗、护理活理活动的的实践践过程，是程，是综合合评价患者住院价患者住院过程中医程中医护人人员工作工作质量的重要方面；是患者量的重要方面；是患者获得救治的真得救治的真实反映；也是医反映；也是医疗事故、事故、纠纷处理理中的法律依据。正确中的法律依据。正确书写病写病历是每一个医是每一个医务人人员的基本功。的基本功。卫生部关于加生部关于加强医院医院临床床护理工作的通知理工作的通知（卫医政医政发 2010 7号）号）卫生部关于印生部关于印发的通知的通知（卫医政医政发 2010 11号）号）在医疗机构推行表格式护理文书依依 据据 1 1减减轻临床床护士士书写写护理文理文书的的负担担2 2护士有更多士有更多时间和精力和精力为患者提供直接患者提供直接护理服理服务3 3密切密切护患关系，提高患关系，提高护理理质量量目目的的体温体温单医嘱医嘱单手手术清点清点记录护理理文文书护理文书包括病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录护理文理文书均可均可采用表格式采用表格式生命体征生命体征监测记录单血糖血糖监测记录单压疮监控控单护理理评估估单护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 内容内容要求要求客客观、真、真实、准确、准确、及及时、规范范 与其他病与其他病历资料有机料有机结合，合，相互相互统一，避免重复和矛盾。一，避免重复和矛盾。四、病重（病危）患者护理记录适用适用于所有病重、病危患者，以及于所有病重、病危患者，以及病情病情发生生变化、需要化、需要监护的患者的患者根据相根据相应专科的科的护理特点理特点设计并并书写，写，以以简化、化、实用用为原原则 是指是指护士根据医嘱和病情士根据医嘱和病情对病重、病重、（病危）患者住院期（病危）患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。太钢总医院 病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录单姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 诊断 入院日期 住院号 日期时间体温心率次/分呼吸次/分血压mmHg血糖mmol/l意识瞳孔SPO2%中心静脉压cmH2O皮肤体位管路护理氧疗（L/min）入量（ml）出量（ml）病情观察、治疗护理措施及效果签名大小（mm）对光反应鼻塞面罩 项目 量项目量左 右左右神志描述：A清楚 B嗜睡 C朦胧 D浅昏迷 E中昏迷 F深昏迷 G昏睡 H大脑去皮层状态 I昏迷 K镇静状态 J丧失瞳孔反应：A灵敏 B迟钝 C消失眼疾皮肤完整：窦性心律：护士签名：太钢总医院 病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录单姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 诊断 入院日期 住院号 日期时间体温心率次/分呼吸次/分动脉血压（mmHg）SPO2%血糖mmol/l中心静脉压cmH2O氧疗（L/min）意识皮肤情况体位入量（ml）出量（ml）心电监测病情观察、治疗护理措施及效果签名无创 有创鼻塞面罩完整压疮项目 备用量 实入量项目 量窦性心律其它心率失常描述：心房纤颤(Af)心房扑动(AF)室上性心动过速 室性心动过速 房性早搏 室性早搏 房室传导阻滞 心室扑动 心室颤动神志描述：A清楚 B嗜睡 C朦胧 D浅昏迷 E中昏迷 F深昏迷 G昏睡 H大脑去皮层状态 I昏迷 K镇静状态 J丧失皮肤完整：窦性心律：护士签名：内容1 1、楣楣栏 患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、科、科别、病室、床、病室、床号、住院病号、住院病历号（或病案号）、号（或病案号）、诊断、入断、入院日期和院日期和时间、护士士签名、名、页码等。等。内容2 2、填写内容、填写内容n记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。要求1、频次根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点；密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用24小时制，具体到分钟。2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。要求3、吸氧 单位：升/分（L/min)记录吸氧方式：如：鼻导管、面罩、鼻塞等。注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。要求4、皮肤情况 皮肤正常者：“”出现异常情况者：“”（如压疮、出血点、破损、水肿等）在病情观察栏内具体描述异常情况。要求5、管路护理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常 “”管路出现异常：“”在病情观察栏内具体描述异常情况。要求6、准确记录出入量 （1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。备量不写剩余的液体在总量中减去（2）出量 单位：毫升（位：毫升（mlml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。引流量等。除除记录液量外，液量外，还需将需将颜色、性状色、性状记录于病情于病情栏内。内。要求小结总结 1）下午7时应小结日间（7：00-19:00)液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“小时小结”，用蓝黑笔双线标识。2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔双线标识。然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。要求7、根据患者病情决定记录频次 体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录、遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。要求n8.手术患者记录内容n包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。要求n9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。n10、按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。n11、吸氧情况、各种管路、呼吸机、皮肤情况无变化应每班记录一次，有变化随时记录。n12、口护、尿护等各种护理局部情况异常要记录。n13、心电监护要有监护结果的记录。n11、每次记录应在护士签名栏内签全名。重症重症护理理记录单存在存在问题n1.交接班未双签字n2.压疮描述不准确n3.重症护理单记录氧化雾化时未记录用什么药物进行雾化。n4.记录不统一、不明确、有错别字n5.班班粘贴，不检查内容是否合理、正确 重症重症护理理记录单存在存在问题n807144重症护理记录单交接班记录未双签字n926018重症护理记录单首行未95-3-15，留置针描述部位不准确、氧化雾化未写明用何种药物、3.8记录“放尿一次”，但无留置尿管记录、3.12交接班写胸闷、气促，呼吸却空项n013726重症护理记录单首次记录者将“翻身拍背”记录为“发生拍背”，以后每班交班均按此记录，且压疮入院带来只记录大小，未记录程度n926851重症护理记录单交接班未双签字n800053，重症护理记录单记录“营养糊”无具体含量描述；患者自带压疮，描述不准确未双未双签字字描述不描述不准确准确错别字字未描述未描述程度局程度局部情况部情况有医嘱有医嘱吗？什么什么意思意思？太钢总医院压疮报告及监控表n第一部分n科室:_ 病室床号:_ 患者姓名:_ 性别:1.男2.女 年龄:_ 住院号:_n入院时间:_ 发现时间:_ 报告时间:_ 诊断:_ 填报人:_ n压疮类别:难免发生 入院带来 压疮程度 护士长:_n说明：n1.压疮上报患者范围：评估分12分，(包括12分)的重度危险患者，上报难免发生。n2.填报项目不能有漏项，时间具体到分。上报注意时效性，要求在患者入院2小时内上报。n3.患者如有带入压疮，同时评估分12分，只在压疮类别中选择“入院带入”。n4.压疮程度请参照第三部分中压疮程度的1-6条选项进行选择。太钢总医院压疮报告及监控表n说明：n1.根据患者的评估结果打勾。n2.Braden评分与后面的评分相一致。太钢总医院压疮报告及监控表n第三部分 n部位_ 面积_ 程度_ 其它_ n部位_ 面积_ 程度_ 其它_ n部位_ 面积_ 程度_ 其它_ n压疮程度 1.局部红肿热痛 2.局部皮肤淤黑,有痛感,水泡 3.水泡扩大,溃破,黄色或脓液渗出,浅层组织坏死 4.深层组织坏死,脓液多,边缘黑色,有臭味 5.可疑深部组织损伤期6.不可分期压疮n说明:n1.这个表格中只描述已发生或带入压疮的部位、面积等情况，难免未发生的无需填写。n2.“部位”从下拉三角中打开选择，如模板中没有的可手工输入。n3.“面积”用阿拉伯数字加“”加“cm”表示，如35cm。n4.“压疮程度”与第一部分选择要一致，用罗马数字表示，如。太钢总医院压疮报告及监控表n第四部分nnn说明：n1.“总评分”不要漏项。n2.评估的频次：每日一次。n3.营养评分请参照如下内容：n4.“营养”实际上完整的应是“营养摄取的能力“一项。n第五部分nnn说明：n1.只限于描述已发生的压疮或带入压疮，难免压疮还未发生的无需描述。n2.“部位范围”参照前面已选择的，前后一致。n3.“局部情况”参照前面选择的程度描述中的情况。在1-6中选择n4.评估的频次：每日一次。n5.此表中对压疮的转归必须有记录，患者的转归不在此记录。太钢总医院压疮报告及监控表n第六部分nnn说明：n1.在需要的项目内打勾选择即可。n2.不需要的不用打叉。n3.无需文字描述。太钢总医院压疮报告及监控表n第七部分nnn说明：n1.护士长及时跟踪动态填写。n2.指导意见要具体，签全名。n3.在患者停止监控时，护士长要记录。n4.伤口小组指导意见每周一次，签名，有问题及时解决。太钢总医院压疮报告及监控表太钢总医院压疮报告及监控表n第八部分n停止监控时间_ 疾病转归：痊愈 好转 转科 转院 死亡n压疮转归：n难免压疮：发生 未发生n带来压疮：治愈 减轻 加深 无变化 护理不当造成压疮难免免发生生未写未写部位部位未写未写部位部位护理评估单n客观资料n主观资料评估内容n一般资料n入院途径、方式n护理级别n携带管道n过敏史n既往史评估的内容估的内容（一般情况一般情况）n科室科室:病室床号病室床号:姓名姓名:n性性别:男 女 年年龄:住院号住院号:护理理级别：入院入院时间：诊断：断：n入院方式入院方式：步行 轮椅 平车 抱入 扶入 其它 n过敏史：敏史：无 有 n输血史：血史：无 有 评估的内容估的内容（一般情况）（一般情况）n血型血型：n 疾病史：疾病史：n睡眠情况睡眠情况：正常 异常 n饮食情况食情况：正常 糖尿病饮食 鼻饲 其它 n皮肤情况皮肤情况：完整 破损 湿疹 溃疡 烫伤 压疮 （部位面积）n心理情况：心理情况：正常 焦虑 紧张 恐惧 其它评估的内容估的内容（术前前评估估）n术前教育：前教育：知晓 不知晓 n饮食：食：空腹 其它 n备皮：皮：有 无 n腕腕带：有 无n术前准前准备：有 无 n皮皮试：有 无 n过敏：敏：无 有 n标识：做 部位 未做 n贵重物品：重物品：有 无 n假牙：假牙：有 无 n备血：血：有 无评估的内容估的内容n入院后病情要点及评估n自理能力评估nBraden压疮危险因素评估n跌倒危险因素评估n护士长对危重病人的评估入院后病情要点及入院后病情要点及评估估入院后病情要点及入院后病情要点及评估估n体征体征(sign)：通通过体格体格检查所所发现的异常征象。的异常征象。如心如心脏杂音、肺部音、肺部罗音、反射异常等。音、反射异常等。n症状症状（symptom)symptom)：疾病疾病过程中机体内的一系列程中机体内的一系列机能、代机能、代谢和形和形态结构异常构异常变化所引起的病人化所引起的病人主主观上的异常感上的异常感觉。如瘙痒、。如瘙痒、恶心、疼痛、乏心、疼痛、乏力等。力等。入院后病情要点及入院后病情要点及评估估n一般说的症状是广义症状,包含症状和体征两个方面,指疾病引起患者的主观不适、异常感觉、功能变化或明显的病态改变。临床常见的重要症状有发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血、休克 入院后病情要点及入院后病情要点及评估估n专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。n具有以下特点 n（1）专业性强：专科护理技术使用范围窄，专业性强，往往仅限于本专科，有的甚至只限于某一种疾病。n（2）操作复杂 n（3）高新技术多：入院后病情要点及入院后病情要点及评估估n专科护理的内容n1）疾病护理 n2）专科一般诊疗技术：包括各种功能试验、专项治疗护理技术，如机械通气气道护理技术、泪道冲洗技术等 入院后病情要点及入院后病情要点及评估估n并并发症症是一个复杂的临床医学概念。学者对并发症的定义有以下几种：一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。入院后病情要点及入院后病情要点及评估估 协助和指助和指导护士士观察、察、判断病情，做出判断病情，做出护理理诊断断心心电图检查影像学影像学检查实验室室检查功能学功能学检查烧伤专科病情要点及评估模板系列系列种种类内容内容烧伤阳性体征阳性体征及及症状症状有哪些有哪些?1、感、感觉方面方面:2、外、外观:3、生命体征、生命体征:4、吸入性、吸入性损伤:5、头面部面部烧伤:6、创面情况面情况:7、小儿、小儿:8、合并症的阳性、合并症的阳性体征。体征。1疼痛、麻木疼痛、麻木.2.肿胀、疤痕、疤痕挛缩、疤痕增、疤痕增生。生。3.体温、心率、呼吸、血体温、心率、呼吸、血压、神志、精神症状等各种异神志、精神症状等各种异常常变化。化。4、声音嘶、声音嘶哑、颈部部肿胀、胸部胸部检查情况。情况。5、眼、眼睑外翻。外翻。6、异味。、异味。7、夜惊、口腔、夜惊、口腔溃疡。烧伤专科病情要点及评估模板系列系列种种类内容内容烧伤专科科相相应的的护理要点有理要点有哪些？哪些？针对阳性体阳性体征及常征及常见并并发症症给予相予相应的的护理。理。1、遵医嘱、遵医嘱给予予镇痛痛药的的应用、用、转移注意力、心理安慰等方法减移注意力、心理安慰等方法减轻疼疼痛。痛。2、抬高、抬高烧伤部位、及部位、及时更更换敷料，敷料，保持床保持床单元清元清洁、干燥、干燥、远红外治外治疗仪应用，肢体用，肢体摆放在功能位。放在功能位。3、加、加强功能功能锻炼。4、定、定时监测生命体征，生命体征，对于体温于体温高者及高者及时给予温水擦浴、予温水擦浴、应用退用退烧药。5、定、定时雾化吸入、化吸入、侧身拍背、指身拍背、指导患者有效的咳嗽。患者有效的咳嗽。6、抬高床、抬高床头、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅、耳圈耳圈衬垫、口、鼻腔、口、鼻腔护理、点眼。理、点眼。烧伤专科病情要点及评估模板系列系列种种类内容内容常常见并并发症症有哪些？有哪些？1、休克期常、休克期常见并并发症：症：2、烧伤常常见感染：感染：3、烧伤常常见内内脏并并发症：症：1、急性、急性脑水水肿 急性肺水急性肺水肿 心功能障碍（心衰）心功能障碍（心衰）急性急性肾功能衰竭功能衰竭2、创面感染面感染 呼吸道感染呼吸道感染 静脉感染静脉感染 肠源性感染源性感染3、烧伤多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODS）肺部并肺部并发症：症：烧伤后急性肺后急性肺损伤、烧伤后肺部感染。后肺部感染。心血管系心血管系统并并发症：心功能不全、心律症：心功能不全、心律失常、化失常、化脓性血栓性静脉炎、深静脉血性血栓性静脉炎、深静脉血栓形成。栓形成。泌尿系常泌尿系常见并并发症：症：烧伤后后肾功能不全、功能不全、泌尿系感染、泌尿系泌尿系感染、泌尿系结石。石。举例（急性支气管炎）n阳性症状、体征阳性症状、体征评估估n患者精神食欲差，体温39，眼睑及双下肢水肿n护理要点理要点评估估n保持气道通畅，饮食指导，吸氧2L/分鼓励患者多饮水，物理降温，抬高双下肢什么什么意思意思？日期日期日期评估的内容估的内容n入院后病情要点及评估n自理能力评估nBraden压疮危险因素评估n跌倒危险因素评估n护士长对危重病人的评估评估的内容估的内容n入院后病情要点及评估n自理能力评估nBraden压疮危险因素评估n跌倒危险因素评估n护士长对危重病人的评估评估的内容估的内容n入院后病情要点及评估n自理能力评估nBraden压疮危险因素评估n跌倒危险因素评估n护士长对危重病人的评估0分分10分分15分分20分分25分分跌倒史：跌倒史：近期或在近期或在3个月个月内内无无过去有去有当月有当月有近期有近期有2、第二、第二诊断断 无无 不明确不明确有有第三第三诊断断第四第四诊断断3、步行需要帮、步行需要帮助（助（紧急救急救护）卧床休息卧床休息坐坐轮椅椅护士士协助助 使用拐杖手使用拐杖手杖、助行器杖、助行器需需专人扶人扶助助环境中有境中有障碍物障碍物4、静脉、静脉输液液/肝素帽肝素帽无无有管道有管道有有输液中行液中行走走5、步、步态/移移动正常，床正常，床上休息，上休息，不移不移动虚弱，虚弱，不移不移动可移可移动，步，步态蹒跚跚受受损伤限制活限制活动，但但强行活行活动6、精神状、精神状态正常正常评估估自我能力自我能力不能自不能自理理忘忘记限制限制不不顾限制限制不不顾限制限制评估的内容估的内容n入院后病情要点及评估n自理能力评估nBraden压疮危险因素评估n跌倒危险因素评估n护士长对危重病人的评估n评估的频次？n如何继续评估？把握什么原则？护理安全理安全评估及上估及上报制度制度 n1、新入院的患者均需、新入院的患者均需评估估n2、由责任护士负责对其进行护理风险筛查和安全评估，评估结果记录于电子病历的护理评估单。n3、根据患者的高危因素，需评估的安全项目包括：压疮、跌倒、意外脱管、生活自理能力、疼痛、深静脉血栓、静脉炎、营养状况、糖尿病足、意识障碍程度、肌力等。n4、医院建立起患者安全评估系统，从评估标准，预防与护理措施，应急预案等方面实行质量控制。n5、通、通过筛查和和评估存在估存在压疮、跌倒等某、跌倒等某项风险的患者，的患者，护士士应在患者床在患者床头设置相置相应的安全警示的安全警示标识，告知患者和，告知患者和亲属存在属存在的的风险与防范措施，制定并采取相与防范措施，制定并采取相应的的护理防范措施，每日理防范措施，每日进行再行再评估直至估直至风险值降至相降至相应标准范准范围。护理安全理安全评估及上估及上报制度制度n6、护士士长每日每日对责任任护士的士的评估情况估情况进行督行督导检查，对危重患者及高危患者危重患者及高危患者护士士长至少每隔一日至少每隔一日进行再行再评估，有病情估，有病情变化随化随时评估估。并根据风险变化情况，及时调整护理措施。n7、对于入院于入院时评估无估无风险的患者，住院期的患者，住院期间病情、病情、治治疗方案方案变化可能化可能导致致风险时（如手（如手术、使用、使用镇静静剂、降、降压药、利尿、利尿药等）需再次等）需再次评估。估。n8、对评估有高危风险的，责任护士要及时上报护士长，护士长上报科护士长及相关专科护理小组，护士长、科护士长、相关专科护理小组分别在本科室，本系统内进行追踪。护理安全理安全评估及上估及上报制度制度n9、护理部通过电子病历系统及时查看评估及上报情况，每日/季进行统计分析。n10、危重患者、危重患者风险评估除估除执行以上行以上护理安全理安全评估估及上及上报制度外，制度外，对危重患者的危重患者的风险评估估应每班每班进行，行，护士士长应每日每日检查，必要，必要时再再评估。根据估。根据评估估结果，制定果，制定护理理计划，采取相划，采取相应的的护理理预防措防措施，并依据每日的施，并依据每日的评估估结果及果及风险变化情况，及化情况，及时调整整护理措施，理措施，护士士长给予督予督导。n11、对存在危险因素的危重患者，护士应提供安全护理，防范风险的发生。包括告知、警示、巡视、提供必要的设施等，执行相关预防跌倒、压疮、脱管、静脉炎、深静脉血栓等护理措施。自理能力评估n1、记分为0100分。优91100分，基本无功能障碍，能独立完成日常活动。n2、良6190分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助。n3、中4160分，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动。n 4、差40分，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人完全照顾。压疮危险因素评估n1、对病人的评估分为六个方面：感知能力、潮湿度、活动能力、灵活性、营养、摩擦力和剪切力。n 2、压疮评分随压疮危险因素的增加而降低：评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。n 3、1516=轻度危险；1214分=中度危险；12分=严重危险。跌倒危险因素评估n1、024分为无风险。n 2、2550分为低风险，实施标准跌倒预防。n3、51分为高风险，实施高危跌倒预防干预。