动脉瘤介入手术治疗PPT课件.ppt
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1、浅谈动脉瘤的介入治疗颅内动脉瘤颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。流行病学特点颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为6-35.6/10万人,成人中未破裂动脉瘤约发生率约为1%-6%。颅内动脉瘤多见于50-69岁年龄组,约占总发生率的2/3。动脉瘤破裂出血的病人中约1/3在就诊前死亡,约1/3死于医院,仅1/3经治疗存活,流行病学特点4/5位于Willis环前半部分,以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见;脑底动脉环后半者约占1/5,发生
2、于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支好发部位临床表现1.动脉瘤破裂出血症状:剧烈头痛,频繁呕吐;查体可见颈强直,Kernig征(+);也可能出现意识障碍。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可引起视力障碍。广泛脑血管将乱,会导致脑梗死发生,病人意识障碍、偏瘫,甚至死亡。临床表现2.局灶症状:动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤,表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大,内收、上、下视不能,直、间接光反应消失。脑血管痉挛脑梗死,病人可出现偏瘫,运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路,病人可有视力视野障碍。辅助检查1.腰椎穿刺检查。2.CT检查。3.MRA及CTA检查。4.D
3、SA脑血管造影术。疾病分类动脉瘤直径小于0.5cm属于小型,直径在0.61.5cm为一般型,直径在1.62.5cm属大型,直径大于2.5cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个者多见,亦有三个以上的动脉瘤。治疗手段1.非手术治疗:绝对卧床休息14-21 天,头抬高30,维持内环境稳定,止血,控制颅内压,控制血压,预防脑血管痉挛(3H疗法)。治疗手段2.开颅夹闭术3.介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法,是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。动脉瘤介入栓塞术适应症1.因动脉瘤难以夹闭或病
4、人全身状况不适合开颅手术者。2.手术夹闭失败或复发者。3.不完全夹闭动脉瘤。4.与外科手术配合。禁忌症1.对造影剂过敏者。2.严重高血压,收缩压大于200,舒张压大于110mmHg(14.66kPa),未能控制血压者。3.严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。4.近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。5.甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者。使用材料1.球囊。2.可控微弹簧圈。3.支架动脉瘤介入栓塞术Seldinger法穿刺股动脉造影导管造影经导引导管将微导管置入动脉瘤腔填塞弹簧圈1.Seldinger法穿刺Seldinger术是由Sven Ivar Seldinger于1953年提
5、出来的血管穿刺技术,一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法(Driscoll 1974)。1.Seldinger法穿刺经典Seldinger术:用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁,退出针芯,缓慢向外拔针,直至血液从针尾喷出,迅速插入导丝,拔出针,通过导丝引入导管,将导管放至主动脉,即Seldinger 术。1.Seldinger法穿刺1.Seldinger法穿刺2.造影导管造影经股动脉鞘管置入造影导管至造影位置,推注造影剂进行造影。2.造影导管造影适应证怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻
6、近血管的关系级某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查禁忌症碘造影剂过敏或不能耐受介入器材过敏严重心、肝、肾功能不全穿刺点局部感染并发脑疝药物调整长期口服抗凝药物的患者,在DSA术前如何调整抗凝治疗方案,目前还缺乏研究结论。对于一般手术,需要暂时停用口服抗凝药物。通常在术前5d左右停用华法林,使国际标准化比值(INR)降低至1.5以下;如果存在较高的血栓栓塞风险,也可使用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。药物调整对于血管内介入操作(如冠状动脉造影及介入治疗、起搏器植入术等),多项研究结果提示继续口服华法
7、林是安全的,并不会增加出血风险。2016年,欧洲心房颤动管理指南认为,绝大部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此,我们建议根据患者的个体情况进行风险获益评估,来决定术前是否停用华法林。药物调整二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一,本身并非肾毒性药物,与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄,能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖,导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病,将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险,进一步加重肾脏损害。目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍。结合我国的相关共识,我们建议:对于肾功能正常的患者
8、,造影前不需要停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍23d,复查肾功能正常后可继续用药;对于肾功能异常的患者,使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍,之后还需停药23d,复查肾功能正常后可继续用药。药物调整术前准备通常在造影手术前会要求患者禁食数小时。但是,DSA在局部麻醉下进行,发生恶心、呕吐的可能性极小,吸入性肺炎更加,建议对于清醒、能够配合的患者一般不必要求术前禁食。双侧腹股沟区备皮。预计时间较长或术后不能配合平卧位排尿,可提前留置尿管。术前需建立静脉通道。术中流程大多数患者DSA术中不需要全身麻醉,可给予最低程度的镇静治疗以缓解患者的紧张情绪。监测患者的生命体征。包括血压、
9、心率、呼吸、脉氧。全身肝素化为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓,除外活动性脑出血急性造影等病因外,大部分DSA中应该给予抗凝药物。通常选择应用普通肝素。成年患者可首先给予半量肝素化(30-40U/kg)静脉推注,之后每隔h追加肝素1000U。术中经导管持续灌注肝素生理盐水(2-5U/ml)二、动脉穿刺置鞘Seldinger穿刺技术及其改良方法操作简便,损伤小,目前已成为DSA的基本操作技术。股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径。股动脉不适合穿刺时,也可根据经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。1F=0.33mm猪尾巴导管(前端有侧孔)观察内容:弓上血管大致走行方向;有无发育异常、血管
10、畸形;初步观察头臂干、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。观察椎动脉优势情况。1.主动脉弓2.头臂干3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干三条大血管处于主动脉弓外弧的同一水平上主动脉弓无名动脉自主动脉弓外弧线与内弧线之间发出主动脉弓无名动脉自主动脉弓内弧线以下水平面发出型弓 型弓 III型弓 正常颈内动
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