腹腔镜下直肠癌根治术配合.ppt

腹腔镜下直肠癌根治术手术配合刘巧芬 背景介绍背景介绍1直肠癌相关知识直肠癌相关知识2护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施3术中配合术中配合45小结小结5结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第 四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94949494万。同时，每年近万。同时，每年近万。同时，每年近万。同时，每年近50505050万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%4%4%4%的速度不断攀的速度不断攀的速度不断攀的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健康。升，严重威胁人类的生命和健康。升，严重威胁人类的生命和健康。升，严重威胁人类的生命和健康。据统计，男女结直肠癌患病之比为据统计，男女结直肠癌患病之比为据统计，男女结直肠癌患病之比为据统计，男女结直肠癌患病之比为2 2 2 23 3 3 3：1 1 1 1，以，以，以，以4040404050505050岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄组发病率最高。其发生部位组发病率最高。其发生部位组发病率最高。其发生部位组发病率最高。其发生部位50505050以上位于直肠，以上位于直肠，以上位于直肠，以上位于直肠，20202020位于乙状位于乙状位于乙状位于乙状结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。背景介绍背景介绍20202020世纪世纪世纪世纪90909090年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表，国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表，国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表，国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验结果相继发表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个手术有望成为治疗结直肠癌的下一个手术有望成为治疗结直肠癌的下一个手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准金标准金标准金标准”。背景介绍背景介绍相关知识相关知识解剖解剖直肠平第三骶椎处，上接乙直肠平第三骶椎处，上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约相接，长度约121215cm15cm。以。以腹膜返折为界，将直肠分为腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，半坐位时为腹膜腔最陷凹，半坐位时为腹膜腔最低位。低位。直肠周围有两个外科解剖间直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。间隙（骶前间隙）。相关知识相关知识直肠血供直肠血供供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉直肠上动脉;其次其次为来自髂内动脉的为来自髂内动脉的直肠下动脉直肠下动脉和和骶正中动脉骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。静脉的分布与动脉相似。相关知识相关知识直肠癌定义直肠癌定义 直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。我国发病率以性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。我国发病率以4545岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。1低位：低位：距肛门距肛门5CM5CM以内以内2中位：中位：距肛门距肛门510cm510cm3高位：高位：距肛门距肛门10CM10CM以以上上相关知识相关知识直肠癌直肠癌病因病因04尤其是直肠绒毛尤其是直肠绒毛状腺瘤状腺瘤。癌前病变癌前病变02直肠的慢性炎症直肠的慢性炎症05 曾患直肠癌乳腺曾患直肠癌乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。癌的风险较正常人高。其他其他03遗传因素遗传因素01 动物蛋白质、动物动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之食纤维的摄入量与之呈负相关。呈负相关。饮食与致癌物饮食与致癌物相关知识相关知识疾病分期疾病分期 0 0期：期：癌症处于早期，癌细胞只存在于肠的最里层。期：期：癌细胞侵犯结肠肠内壁的很多区域。期：期：癌细胞已经超出肠范围，扩撒到周边组织，但并没 有扩散到淋巴结。期：期：癌细胞已经扩散到周边淋巴结，但还没有扩散到身 体其他部位。期：期：癌细胞已经扩散到身体的其他部位，肠癌较容易先 转移到肝脏和肺。腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌较少见，主要见于直肠下段和肛管。较少见，主要见于直肠下段和肛管。相关知识相关知识直肠癌直肠癌病因组织学分型病因组织学分型管状腺癌：最常见管状腺癌：最常见乳头状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌：占粘液腺癌：占10%20%10%20%印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌占占75%85%75%85%恶性程度高，预后差恶性程度高，预后差癌胚抗原癌胚抗原（CEACEA）肿瘤标记物肿瘤标记物v腔内超声：探测浸润肠壁的深度腔内超声：探测浸润肠壁的深度 及有无侵犯邻近脏器及有无侵犯邻近脏器vCTCT：了解直肠和盆腔内扩散情况：了解直肠和盆腔内扩散情况 及有无转移及有无转移vMRIMRI：对术后复发的诊断优于：对术后复发的诊断优于CTCT影像学检查影像学检查初筛手段初筛手段大便潜血试验大便潜血试验诊断直肠癌诊断直肠癌最重要最重要的方法的方法直肠指诊直肠指诊包括直肠镜、乙状结肠镜。包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。可取病理活检明确病变性质。内镜检查内镜检查相关知识相关知识临床诊断方法临床诊断方法直接浸润直接浸润1可向肠壁可向肠壁深层浸润、深层浸润、环状浸润环状浸润和沿纵轴和沿纵轴浸润。浸润。淋巴转移淋巴转移2为为主要转主要转移移途径，途径，决定直肠决定直肠癌手术方癌手术方式的依据。式的依据。血行转移血行转移3可沿门静可沿门静脉转移至脉转移至肝，也可肝，也可转移至肺、转移至肺、骨和脑等。骨和脑等。手术时的手术时的挤压，易挤压，易造成血行造成血行转移。转移。种植转移种植转移4腹腔内播腹腔内播散，直肠散，直肠癌如出现癌如出现血性腹水血性腹水多为腹腔多为腹腔内播散转内播散转移。移。相关知识相关知识转移途径转移途径直肠刺激症状直肠刺激症状转移症状转移症状1便意频繁，排便意频繁，排便习惯改变，便习惯改变，里急后重、有里急后重、有排便不尽感或排便不尽感或有腹泻等，晚有腹泻等，晚期有下腹痛。期有下腹痛。3大便变形、变大便变形、变细，肠梗阻。细，肠梗阻。大便带血及黏大便带血及黏液液，脓血便。脓血便。2侵犯前列腺、膀胱，可有尿侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。可引起肝大、腹水等。4相关知识相关知识直肠癌直肠癌临床表现临床表现癌肿破溃感染癌肿破溃感染症状症状肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状一、手术治疗一、手术治疗:v局部切除术局部切除术v腹会阴联合直肠癌根治腹会阴联合直肠癌根治术术v经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除术v经腹直肠癌切除、近端经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术造口、远端封闭手术v姑息性手术姑息性手术 相关知识相关知识处理原则处理原则二、二、非手术治疗非手术治疗 v化疗化疗v放疗放疗v局部治疗局部治疗v中医药治疗等中医药治疗等 v肠系膜下血管的游离；肠系膜下血管的游离；v盆底的游离；盆底的游离；开腹手术开腹手术的难点的难点v局部放大、画面唯一；局部放大、画面唯一；v镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不镜头和器械可抵达狭窄的骨盆（无孔不 入），使得腔镜下显露更充分。入），使得腔镜下显露更充分。v术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小。腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响小。腹腔镜手腹腔镜手术的优点术的优点相关知识相关知识手术优势手术优势腹腔镜下直肠癌根治术切口腹腔镜下直肠癌根治术切口传统开腹手术切口传统开腹手术切口适应症适应症直肠中上段手术。直肠中上段手术。疾病分期为早期、中疾病分期为早期、中期的病灶。期的病灶。禁忌症禁忌症肿瘤直径大于肿瘤直径大于6cm或与周围组织广泛或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘浸润、腹部严重粘连。连。有严重心肺肝肾疾有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术。患，不能耐受手术。相关知识相关知识适应症与禁忌症适应症与禁忌症有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危险损的危险1有切口感染的危有切口感染的危险险2下肢静脉血栓下肢静脉血栓3坠积性肺炎坠积性肺炎4吻合口瘘吻合口瘘5相关知识相关知识潜在并发症潜在并发症术中配合术中配合术前访视术前访视 术前一日巡回护士访视患者。首先阅读病术前一日巡回护士访视患者。首先阅读病例，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有例，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。与患者交谈，进一步了解其生无其他合并症。与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介绍手术过程及腹腔镜手术的优点，并请术后恢绍手术过程及腹腔镜手术的优点，并请术后恢复期患者介绍切身体会，以解除患者对手术恐复期患者介绍切身体会，以解除患者对手术恐惧，做好患者心理护理，使其正确对待手术。惧，做好患者心理护理，使其正确对待手术。了解各相关手术的手术配合要求及术中可能进了解各相关手术的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。行的特殊处理。术中配合术中配合术前物品准备术前物品准备体位垫及截石位腿架体位垫及截石位腿架术中配合术中配合术前物品准备术前物品准备腹腔镜系统及器械腹腔镜系统及器械术前移至床尾术前移至床尾腹腔镜器械、腔镜用肠钳及无腹腔镜器械、腔镜用肠钳及无损伤钳、超声刀损伤钳、超声刀术中配合术中配合术前物品准备术前物品准备器械：探查器械、自动拉钩器械：探查器械、自动拉钩敷料：手术衣、剖腹包、中单敷料：手术衣、剖腹包、中单特殊用物：石蜡油、腔镜用小纱布、蘑特殊用物：石蜡油、腔镜用小纱布、蘑菇头引流管、荷包钳及线、切割闭合器、菇头引流管、荷包钳及线、切割闭合器、吻合器吻合器开放静脉：上肢，前臂中段开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全身麻醉，气管插管麻醉：全身麻醉，气管插管体位：改良截石位，头低足高，左侧抬体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高高1010固定：固定病人前，确保静脉通畅，受固定：固定病人前，确保静脉通畅，受压部位床压部位床 单平整干燥。单平整干燥。术中配合术中配合术前病人准备术前病人准备术中配合术中配合摆放改良截石位摆放改良截石位病人臀部略突出床沿，屈髋屈病人臀部略突出床沿，屈髋屈膝，大腿外展膝，大腿外展60-9060-90，股髂关，股髂关节、膝关节屈曲成节、膝关节屈曲成150-170150-170，托腿架支托于小腿肌肉丰厚处，托腿架支托于小腿肌肉丰厚处，保护好腘窝，保护好腘窝，防止压迫腓总神防止压迫腓总神经经。术中配合术中配合摆放改良截石位摆放改良截石位 手术时主刀站手术时主刀站于病人右侧，显像于病人右侧，显像系统放置手术床尾系统放置手术床尾靠左下角，术前进靠左下角，术前进行试机检查，检查行试机检查，检查电源仪器性能是否电源仪器性能是否完好，二氧化碳气完好，二氧化碳气体是否足够，以保体是否足够，以保证能正常使用。证能正常使用。消毒铺巾完毕后配合手术医生正确连接消毒铺巾完毕后配合手术医生正确连接好各种仪器，调节好亮度。好各种仪器，调节好亮度。术中配合术中配合手术步骤手术步骤铺单，建立气腹，安置铺单，建立气腹，安置TrocarTrocar术中配合术中配合手术步骤手术步骤游离直肠、乙状结肠游离直肠、乙状结肠术中配合术中配合手术步骤手术步骤递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离切断肠系膜下动、静脉切断肠系膜下动、静脉术中配合术中配合手术步骤手术步骤递生物夹钳，递生物夹钳，夹闭血管近端夹闭血管近端递生物夹钳，递生物夹钳，夹闭血管远端夹闭血管远端递超刀，切断血递超刀，切断血管管直肠切除直肠切除术中配合术中配合手术步骤手术步骤显露骶前平显露骶前平面面打开腹膜返折打开腹膜返折切断双侧直肠侧韧带切断双侧直肠侧韧带游离直肠至肿瘤下缘游离直肠至肿瘤下缘5cm5cm递切割闭合器切断直肠递切割闭合器切断直肠术中配合术中配合手术步骤手术步骤检查结肠的游离度，递钛夹钳，在拟切断肠管放检查结肠的游离度，递钛夹钳，在拟切断肠管放入吻合器抵钉座处用钛夹定位入吻合器抵钉座处用钛夹定位切断结肠，移除标本切断结肠，移除标本术中配合术中配合手术步骤手术步骤v递递2 24 4#刀片做腹部切口刀片做腹部切口v游离结肠，递荷包钳、血管钳、游离结肠，递荷包钳、血管钳、2424#刀片切断结肠，移除标本刀片切断结肠，移除标本v递荷包针做荷包，放入吻合器递荷包针做荷包，放入吻合器抵钉座抵钉座v清点纱布、缝针、器械无误后，清点纱布、缝针、器械无误后，递递0#0#可吸收关闭切口可吸收关闭切口重建气腹后，结、直肠端端吻合重建气腹后，结、直肠端端吻合术中配合术中配合手术步骤手术步骤调整中心杆位调整中心杆位置置伸出中心杆伸出中心杆中心杆与抵钉座对接中心杆与抵钉座对接吻合吻合放置引流解除气腹，关闭切口放置引流解除气腹，关闭切口放置蘑菇头引流管，并妥善固定。放置蘑菇头引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口。切口贴辅料，引流管贴标识。切口贴辅料，引流管贴标识。术中配合术中配合手术步骤手术步骤器械护士器械护士器械护士器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，并妥善安置，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，并妥善安置，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，并妥善安置，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，并妥善安置，防止污染和损坏。防止污染和损坏。防止污染和损坏。防止污染和损坏。巡回护士巡回护士巡回护士巡回护士应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况；并尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况；并尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况；并尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况；并做好术中低体温、压疮的预防。做好术中低体温、压疮的预防。做好术中低体温、压疮的预防。做好术中低体温、压疮的预防。特殊环节配合：特殊环节配合：特殊环节配合：特殊环节配合：由于腹腔吻合器及切割闭合器较昂贵，由于腹腔吻合器及切割闭合器较昂贵，由于腹腔吻合器及切割闭合器较昂贵，由于腹腔吻合器及切割闭合器较昂贵，且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装。拆除前一定且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装。拆除前一定且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装。拆除前一定且为一次性耗材，故不宜过早拆除包装。拆除前一定要请主刀医生再次确定。要请主刀医生再次确定。要请主刀医生再次确定。要请主刀医生再次确定。术中配合术中配合术中护理术中护理 手术时由于患者采用头低脚高位，易使膈肌上台，气手术时由于患者采用头低脚高位，易使膈肌上台，气手术时由于患者采用头低脚高位，易使膈肌上台，气手术时由于患者采用头低脚高位，易使膈肌上台，气道压力增加，巡回护士应及时与麻醉医生一起观察病道压力增加，巡回护士应及时与麻醉医生一起观察病道压力增加，巡回护士应及时与麻醉医生一起观察病道压力增加，巡回护士应及时与麻醉医生一起观察病人的生命体征，并适时调整二氧化碳流量，避免压力人的生命体征，并适时调整二氧化碳流量，避免压力人的生命体征，并适时调整二氧化碳流量，避免压力人的生命体征，并适时调整二氧化碳流量，避免压力过高引起皮下气肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。过高引起皮下气肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。过高引起皮下气肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。过高引起皮下气肿、高碳酸血症及低氧血症的出现。在医生做腹部小切口时，可提醒医生是否可以将手上在医生做腹部小切口时，可提醒医生是否可以将手上在医生做腹部小切口时，可提醒医生是否可以将手上在医生做腹部小切口时，可提醒医生是否可以将手上床调至水平位，同时关闭进气开关，迅速放尽腹腔内床调至水平位，同时关闭进气开关，迅速放尽腹腔内床调至水平位，同时关闭进气开关，迅速放尽腹腔内床调至水平位，同时关闭进气开关，迅速放尽腹腔内余气，以减少气腹对病人心肺的影响。余气，以减少气腹对病人心肺的影响。余气，以减少气腹对病人心肺的影响。余气，以减少气腹对病人心肺的影响。术中配合术中配合术中护理术中护理供给供给38-4238-42灭菌注射用水冲洗腹腔。灭菌注射用水冲洗腹腔。整理手术物品及仪器设备。整理手术物品及仪器设备。协助麻醉师拔出病人气管导管，并将病协助麻醉师拔出病人气管导管，并将病人安全送出手术室。人安全送出手术室。术中配合术中配合术后护理术后护理腹腔镜下直肠癌根治术难度大，而且常联合多脏器切腹腔镜下直肠癌根治术难度大，而且常联合多脏器切腹腔镜下直肠癌根治术难度大，而且常联合多脏器切腹腔镜下直肠癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。默契，技术操作必须熟练。默契，技术操作必须熟练。默契，技术操作必须熟练。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护术中严格无菌和无瘤技术，术毕及时清洗器械和保护器械。器械。器械。器械。小结小结